抗凝治疗与出血风险.ppt

抗凝治疗与出血风险,哈尔滨医科大学附属四院李学奇,ACS抗凝治疗30年变化：死亡下降，出血增加,16-20%,12-15%,8-12%,6-10%,4-8%,Death/MI,1988ASA,1992ASA+Heparin,2019ASA+Heparin+Anti-GPIIB/IIIA,2019ASA+LMWH+Clopidogrel+Intervention,WithpermissionfromChristopherCannon,1988,出血,ESC指南中出血分级标准,TIMI出血分级标准,GUSTO出血分级标准,ESCGuidelinesfortheMangementofNSTE-ACS,ACS人群中出血与死亡率的关系,ACS患者大出血与院内死亡率增加相关,Moscuccietal.EurHeartJ2019;24:1815-23,24,045ACS患者参加GRACE注册研究,*Afteradjustmentforcomorbidities,clinicalpresentation,andhospitaltherapies*p0.001fordifferencesinunadjusteddeathrates,OR(95%CI)1.64(1.18to2.28)*,0,所有ACS,UA,NSTEMI,STEMI,10,20,30,40,*,*,*,*,5.1,18.6,3.0,16.1,5.3,15.3,7.0,22.8,院内死亡率(%),院内大出血,Yes,No,ACS患者出血与30天的存活率下降相关,Raoetal.AmJCardiol2019;96:1200-1206,N=26,452ACS患者来自GUSTOIIb,PURSUIT和PARAGONA114:774-782;publishedonlineAugust142019,风险5倍,0,2,4,6,8,10,12,14,0,5,10,15,20,25,30,出血,未出血,累计事件发生率(%),OASIS、OASIS-2及CURE注册研究(n=34146),UA/NSTEMI患者输血与30天死亡率相关,Raoetal.JAMA2019;292:1555-62,N=24,112ACS患者来自GUSTOIIb,PURSUIT和PARAGON研究,*Adjustedforbaselinecharacteristics,bleedingandtransfusionpropensityandnadirhematocrit,ACS介入治疗患者出血与30天死亡率相关,Raoetal.AmJCardiol2019;96:1200-1206,N=26,452ACS患者来自GUSTOIIb,PURSUIT和PARAGONA96:1200-1206,N=26,452ACS患者来自GUSTOIIb,PURSUIT和PARAGONA155(2):369-74,增加住院天数,增加医疗花费,院内死亡率增加30天内死亡率增加6个月内死亡率增加住院时间与费用增加,ACS患者出血与死亡率增加显著相关,院内死亡率(%),Aspirin*,THN*(噻吩并吡啶类药物),LMWH,UFH*,GPIIb/IIIa,停止抗凝治疗可导致死亡率明显增加,FrederickA.Spencer,etal.Circulation2019;116:2793-2801,*p0.001,*p8g/L的患者输血（I-C）,ACS治疗指南对出血风险的评估,Jean-PierreBassand,etal.EurHeartJ(2019)28,15981660,出血风险增加的相关因素（I-B）大剂量或过量的抗栓治疗抗栓治疗疗程过长多个抗栓药物联用切换不同的抗栓药物高龄，肾功能减退，低体重，女性低基线血红蛋白介入性治疗对高出血风险的患者，采用已知的可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法（如介入治疗）（I-B）,Jean-PierreBassand,etal.EurHeartJ(2019)28,15981660,ACS治疗指南对出血风险的评估,止血药物分类,促进凝血活性的止血药维生素K、醋酸去氨加压素、巴曲酶（立止血）、硫酸鱼精蛋白抗纤溶药氨基已酸、氨甲苯酸、止血芳酸、氨甲环酸、抑肽酶血管止血药酚磺乙胺、止血敏、安洛血（卡络柳钠）、芦丁局部止血药凝血酶、氧化纤维素、吸收性明胶海绵,用于止血的血液制品,全血与新鲜冷冻血浆凝血酶原复合物凝血因子血小板浓缩液,出血的预防,ACS患者出血风险相关危险因素,STEVENV.MANOUKIAN,etal.Clin.Cardiol.30(Suppl.)2019:-24-34,减少出血的策略,确定每一个体的出血风险(年龄、性别、体重、肌酐清除率、出血史）使用更安全的抗血栓（抗凝、抗血小板）药物使用最低有效剂量（根据年龄、肾功能）除非有确凿的适应证，否则避免联用抗血栓药物介入治疗优先采用桡骨血管通路，其次为股骨血管通路，或使用闭合装置发生出血后，使用确实能减少出血的药物,住院期间大出血比例(%),p=0.0006,LMWH,GRACE：LMWH患者出血发生率显著低于UFH,单用药物,Jean-PhilippeCollet,etal.EHJ2019;26:2285-2293,P=0.0420,UFH,联合Gpb/a抑制剂,住院期间大出血比例(%),LMWH,UFH,0.01,0.10,1.00,10.00,100.00,1,1,2,4,那屈肝素,瑞威肝素,依诺肝素,达肝素,LisaR.Dolovich,etal.ArchInternMed.2000;160:181-188,低分子肝素更好,普通肝素更好,低分子肝素和普通肝素比较导致大出血的比较,研究数量,相对风险,新型抗凝药物,2019ESCNSTE-ACS指南中，引入了两种新型抗凝药物（增加安全性？）磺达肝癸钠比伐卢定：直接凝血酶抑制剂,比伐卢定：直接凝血酶抑制剂,纤维蛋白,纤维蛋白结合位置,纤维蛋白,凝血酶,凝血酶,凝血酶,催化点,基底识别点,ATIII/肝素,Rihal,Flather,Hirsh,Yusuf,2019,Acuity研究设计：随机分组,中到高度风险的不稳定心绞痛患者或NSTEMI患者给予介入治疗（N=13,800）,中到高度ACS风险,UFH或依诺肝素GPIIb/IIa,比伐卢定GPIIb/IIa,比伐卢定,72小时内冠脉造影,PCI,保守治疗,CABG,R*,依照临床常规的剂量和次数服用阿司匹林和氯吡格雷,*依照血管造影分层,StoneGWetalNEJM2019;355:2203,随机后的日期,累积事件发生率,0,5,10,15,20,25,30,35,StoneGWetalNEJM2019;355:2203,Acuity研究-复合终点的净临床转归收益,首要终点净临床转归收益缺血复合指数大出血,比伐卢定10.1%7.8%3.0%,UFH/Enox+IIb/IIIa11.7%7.3%5.7%,RR(95%CI)0.86(0.77-0.97)1.08(0.93-1.24)0.53(0.43-0.65),Pvalue(非劣性)(优良性)0.0010.0150.020.320.0010.001,RiskRatio95%CI,0,1,2,UFH/依诺肝素+GPIvs.比伐卢定,比伐卢定有效,UFH/Enox+IIb/IIIa有效,上界非劣性分析,StoneGWetalNEJM2019;355:2203,Acuity研究首要终点结果,非双盲试验非