呼吸力学监测在重症监护中的应用.ppt

呼吸动力学监测在重症监护中的应用,广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所陈荣昌,呼吸力学监测的重要性,1疾病严重程度的评价2病变的定位3病理生理学机制的探讨4判断治疗后的反应5临床监测：ICU和麻醉（指导呼吸机应用）6.新的通气模式的研发,机械通气中呼吸力学监测的基本参数,基本参数：压力、流量、容量、肌电活动等计算指标：顺应性、阻力、做功、中枢驱动、中枢通气耦联等机械通气：模式和参数的选择、人机同步、呼吸努力评估等,内容提要,基本参数测定方法回顾机械通气中的呼吸力学监测呼吸动力学指导机械通气策略和新的通气模式的研究,呼吸肌功能测定方法回顾,最大吸气压,呼气压。膈肌收缩功能跨膈压附加吸气阻力(跨膈压,膈肌耐受时间)运动膈肌功能膈肌肌电图(EMG)频谱分析膈神经电刺激法胸锁乳突肌,肋间肌功能测定。,避免主观努力，更加适用于机械通气或麻醉的病人，更加客观准确,膈神经刺激法：非用力依赖的测定,临床上最客观准确的，可行的膈肌功能评价方法,电刺激膈神经,磁波刺激膈神经,10,2,4,-20,0,20,pga,pes,pdi,Pressure,Time,11,磁波刺激膈神经诱发的跨膈压监控肌松剂的作用和恢复,膈肌力量的无创测定,传统的检测：食道、胃囊管（昏迷和无法配合的病人放置有困难）无创测定：膈神经刺激诱发的口腔/气道压肌音图（方便临床应用）,跨膈压胃内压食道压食道压变化口腔压的变化（气道阻断状态）,13,WatsonACetal,CritCareMed2001;29:13251331,磁波刺激膈神经诱发气道内压与跨膈压的关系,R=0.93,R=0.78,磁波刺激诱发气道内压,磁波刺激诱发的跨膈压,膈神经刺激诱发气道/口腔压测定,简单易用，无需病人的努力总体来说，有一定的相关性，但存在个体间的变异在ICU平卧病人中的影响因素有待进一步探讨,呼吸中枢调节和呼吸动力学在呼吸过程中的地位,常规肺功能,呼吸调节,呼吸动力学,评价呼吸中枢驱动的方法,间接指标：通气量和呼吸方式压力和流量指标：气道闭合压平均吸气流速,高层面的指标膈肌肌电图神经放电（人体内无法实现）,18,食道电极记录膈肌肌电技术的进步,Luoetal,Eur.Respir.J.1999,13:385-390.Luoetal,Thorax;1999;54:765-770.Luoetal,AmJRespirCritCareMed1999.160;1629-1634,EMGdi,多导食道电极示意图,内容提要,基本参数测定方法回顾机械通气中的呼吸力学监测呼吸动力学指导机械通气策略和新的通气模式的研究,机械通气过程中的呼吸力学监测,通气参数：潮气量、流量、流量容积曲线等气道压：峰压、吸气末压力、呼气末压平均气道内压气道阻力压力容积曲线和顺应性肺动态过渡充气和内源性PEEP(PEEPi)病人的呼吸努力和呼吸做功与肌肉功能储备中枢驱动和中枢通气耦联,呼吸流量容积曲线（Flow-VolumeCurve）,流量容积曲线的监测,了解肺功能的情况判断肺功能损害的性质判断呼气流量受限判断治疗的效果,25,呼气相气道内负压技术判断呼气流量受限,气道压力监测（曲线、峰压、平台压),完全肌肉松弛：经呼吸系统压力容量控制模式：反映气道阻力和呼吸系统顺应性，与气压伤相关受影响因素：通气模式，参数调节、人机同步、自主呼吸努力等,峰压,平台压,时间,气道压,容量控制通气,时间,时间,流量,气道压力,气道压力监测,压力容积曲线的监测,完全镇静状态下：反映顺应性曲线的形状：反映/指导参数设定患者吸气努力、不同的通气模式对P-V曲线有显著的影响,内源性呼气末正压(PEEPi),呼气末呼吸系统压力与设定的PEEP的差值肺动态过渡充气（DHI)的表现多种因素影响PEEPi：呼气时间常数、呼气时间、潮气量、PEEP等,31,PEEPi的测定方法,呼气末气道阻断法：气流中断5秒以上食道囊管法测定Campbell图,PEEPi,stat的检测,箭头所示为气道开始阻断，阻断时间维持5s以上，Paw显示一压力平台，该平台压即PEEPi,stat,面积ABCDFA代表PTP-PEEPi；面积FDEF代表PTP-VT；面积ABFA代表PTPtrig。,PEEPi,dyn、Ti-lag、PTP计算方法,WPEEPi,网格长方形面积,35,机械通气中病人吸气努力的评估,36,病人呼吸努力评估的方法,临床观察呼吸机气道压力等参数胸膜腔（食道）压力变化和呼吸做功呼吸肌肉的肌电活动,气道压力-容量曲线,FBY033,JohnJ.Marini,R.MichaelRodriguez,andVirnitaLambAmRevRespirDis1986:134:902-909,呼吸努力变化时气道压力的变化,食道压评估吸气努力,呼吸运动方程与无创吸气努力监测,Pao(t)+Pmus=PE+ErsV(t)+RrsV(t),Ers：弹性（顺应性的倒数）Rrs：阻力Pao：气道开口压Pmus:吸气肌肉产生的压力PE：呼气末压力V：容积V：流量,充分麻醉镇静(肌松)时:Pmus=0完全自主呼吸时:Pao=0,PSV水平分别为5和20cmH2O时的气道压力（Paw）、流量(flow)、容积(volume)、食道压力(Peso)和Pmuse波形,中枢通气耦联的评价,实现单位通气量所相应的中枢驱动通常用：VE/RMS(EMGdi),44,RMS/RMSmax与Vt、VE、P0.1及Vt/Ti的回归直线,COPD的中枢驱动异常增加,VE/RMS,注：*与基础比较，P0.05；#与吸入安慰剂比较，P0.05；与吸入单一支气管舒张剂比较，P0.05,（三）自动化的动力学检测,实现生理学检测指导临床工作的工具呼吸机配备的检测和专用的呼吸监护系统（Bicore,Ventrack等）方便临床使用，但在修正肺容量变化、流量偏移、病人自主努力影响等存在缺陷,内容提要,基本参数测定方法回顾机械通气中的呼吸力学监测呼吸动力学指导机械通气策略和新的通气模式的研究,48,呼吸力学指导机械通气,1基础疾病的生理学异常和严重程度监测2通气的策略(选择控制通气vs辅助通气等)3指导通气模式选择和参数的设定4.指导撤机5探索新的通气模式,COPD辅助机械通气时PEEP水平对呼气末肺容量的影响,秦朝辉陈荣昌钟南山广州呼研所,COPD机械通气时PEEP水平对呼吸动力学参数的影响,呼吸力学导向的新的通气模式,1比例辅助通气（PAV）2.呼吸中枢驱动匹配的同步通气和闭环通气,54,一种新型人机同步模式膈肌肌电图？,体表压,控制中枢驱动水平的闭环压力支持通气,SpahijaJ,etal,AmJRespirCritCareMedVol171.pp10091014,2005,56,呼吸肌电图（呼吸中枢驱动）监测