传染病学：疟疾.ppt

疟疾malaria-盛京医院感染科,疟疾是由雌性按蚊叮咬传播疟原虫引起的寄生虫病。,间日疟和卵形疟隔日发作，常有复发三日疟每三日发作一次恶性疟发热不规则，常无复发，严重者可导致脑型疟疾,概述,疟原虫入血肝细胞内寄生繁殖红细胞内繁殖红细胞成批破裂周期性寒战、高热、大汗后缓解。,病原学,疟原虫间日疟原虫（可复发）卵形疟原虫（可复发）三日疟原虫恶性疟原虫（临床表现重）,生活史,两阶段无性生殖（人体内）有性生殖（蚊体内）两宿主中间宿主（人）终宿主（蚊）,肝细胞内的发育,迟发型：间日疟、卵形疟,红细胞内的无性繁殖期,蚊体内的有性繁殖期,疟原虫的生活史应明确以下几点:当疟原虫在人体肝细胞和红细胞内增殖时,临床上无明显表现迟发型子孢子在肝细胞内的发育是间日疟、卵形疟复发的根源间日疟、卵形疟有复发，恶性疟和三日疟无复发红细胞破坏,大量裂殖子、疟色素及代谢产物释放入血,引起疟疾发作周期性发作:一部分裂殖子再侵入红细胞内增殖后再释放入血裂殖子经3-6代增殖后发育成雌雄配子体时,具有传染性人为中间宿主,蚊为终宿主.肝细胞内期：复发、潜伏期有关.RBC内期：周期性发作有关.,流行病学,传染源疟疾患者和带疟原虫者（血液含成熟配子体）传播途径主要途径蚊虫叮咬皮肤输血、母婴传播传播媒介按蚊,流行病学,平原地区中华按蚊，我国最重要的传播媒介山区微小按蚊丘陵地区嗜人按蚊海南山林地区大劣按蚊其他多斑按蚊、巴拉巴按蚊、嵌斑按蚊,流行病学,人群易感性普遍易感感染后获得一定程度免疫力，但不持久各型疟疾间无交叉免疫性反复多次感染，再感染同种疟原虫时症状较轻,流行病学,流行特征-种类间日疟恶性疟三日疟卵形疟-地区性热带和亚热带温带-季节性热带地区全年均发病其他地区以夏秋季较多-全球致死性寄生虫病中居第一位,发病机制,疟原虫在肝细胞和红细胞内发育阶段一般无症状典型症状成批红细胞破裂（裂殖子、细胞因子及代谢产物入血）间歇性发作裂殖子侵入新的红细胞。带疟原虫者经反复发作或重复感染后可获得一定的免疫力，此时虽有小量疟原虫增殖，可无疟疾发作的临床症状,发病机制,疟原虫的种类及数量决定症状的严重程度恶性疟-任何年龄RBC（20%RBC,106/mm3）间日疟-年幼RBC（25000/mm3）卵形疟-年幼RBC（25000/mm3）三日疟-衰老RBC（10000/mm3）,发病机制,疟原虫在宿主体内长期存在，在自然界持续传播原因-繁殖周期中产生大量的子代RBC内裂殖体8-32个裂殖子子孢子囊含数千个子孢子-抗原多样性,半免疫状态，带虫免疫,疟原虫感染虽不能激发机体产生足够的细胞免疫，却能够使在不断发生的再感染中，出现严重疟疾的危险性减小，而且可逐渐积累一定的免疫力，使感染后疟原虫的数量被抑制在临床发作水平以下，对此种不完全的免疫状态，称为半免疫状态，也称带虫免疫。机制：未激发机体足够的细胞免疫有效的体液免疫可以明显减少原虫血症，而彻底清除疟原虫感染主要依靠细胞免疫,病理解剖,感染RBC增大及粘附微血管堵塞脑组织水肿，充血（脑型疟疾）肾损害肺水肿单核-巨噬细胞系统有明显疟色素沉着细胞因子的作用TNF-、-IFN-微血管病变、细胞破坏后释放的代谢产物、细胞因子有重要病理意义,临床表现,潜伏期：间日疟、卵形疟13-15d三日疟24-30d恶性疟7-12d,典型疟疾,突发寒战高热寒战持续20min-1h，伴体温迅速上升高热持续2h-6h，体温可达40C伴头痛、周身酸痛，乏力，神志清楚大汗后体温骤降，自觉症状缓解，乏力，30min-1h间歇期早期不规则，多次发作后逐渐规则间日疟、卵形疟48h三日疟72h恶性疟无规律，36-48h贫血和脾大,恶性疟疾,脑型疟疾恶性疟严重的临床类型，偶见于间日疟临床表现发热，剧烈头痛，意识障碍病因：受染红细胞堵塞脑微血管低血糖进食不足且高热时消耗较多热量，疟原虫消耗，奎宁刺激胰岛素分泌细胞因子,恶性疟疾,溶血尿毒综合征（黑尿热）-原因大量红细胞在血管内溶解破坏疟原虫及其释放毒素造成的直接微血管病变抗疟药物，如奎宁、伯氨喹可诱发.-临床表现寒战、腰痛、酱油色尿等急性血管内溶血症状，严重者出现中度以上贫血、黄疸，甚至发生急性肾功衰竭.,恶性疟疾,肾功衰竭微血管阻塞，溶血肺水肿阻塞微血管腹痛肠道微血管阻塞贫血大量红细胞被破坏,输血后疟疾,潜伏期7-10天主要为间日疟临床表现与蚊传疟疾相同无肝内繁殖阶段，不产生迟发型裂殖体无复发,临床表现,再燃血液中残存疟原虫引起四种均可能多见于病后1-4周可多次出现复发寄生于肝脏内迟发型子孢子引起见于间日疟、卵圆疟多见于病愈后3-6月输血后及母婴传播不会复发原因：无肝内繁殖阶段,实验室检查,血常规贫血，WBC正常或减少，大单核细胞可增高血涂片吉姆萨染色厚血涂片检出率高，但不能区分疟原虫种类薄血涂片能区分疟原虫种类骨髓涂片阳性率高于外周血涂片其他吖啶橙荧光染色PCR检测特异性DNA免疫学方法检测特异性抗原、抗体,诊断,流行病学资料到过疟疾流行区，是否被蚊虫叮咬近期有无输血史临床表现：间歇性寒战、高热、大量出汗贫血、脾大脑型疟在疟疾发作数日后出现神志改变溶血性尿毒综合征实验室检查,鉴别诊断,与发热疾病鉴别病原学的确定伤寒败血症钩端螺旋体胆系感染尿路感染脑型疟疾与神经系统疾病鉴别中毒性菌痢流行性乙型脑炎,预后,病死率与感染疟原虫种类有关间日疟、三日疟、卵圆疟病死率低恶性疟病死率高其他影响病死率因素婴幼儿感染、延误诊治、耐药虫株感染脑型疟疾病死率高，病后可出现多种后遗症,治疗,抗疟原虫治疗选药原则药物分类根据药物成分分类根据药物作用环节分类特殊情况的抗疟治疗对症及支持治疗,治疗,脑水肿脱水低血糖监测血糖、及时纠正改善微血管堵塞低分子右旋糖酐黑尿热停伯氨喹或奎宁，控制溶血，碳酸氢钠，少尿或无尿按急性肾衰处理。慎用肾上腺皮质激素,预防,控制传染源报卡，根治现症病人和带疟原虫者切断传播途径灭蚊保护易感人群疫苗接种与药物预防联合-目前无确切有效疫苗-药物预防氯喹甲氟喹、乙胺嘧啶、多西环素,治疗,选择药物原则选药依据根据是否为恶性疟疾、疟原虫密度大小、病情轻重、是否来自耐药流行区、局部地区耐药类型、当地可选择药物恶性疟疾应联合治疗,治疗,抗疟药物种类-喹啉衍生物机制多针对红细胞内期，可控制症状氯喹目前非耐药疟疾的首选药物伯氨喹可杀灭肝细胞内期及配子体，是目前唯一可预防复发和传播的药物其他氨酚喹啉、甲氟喹、奎宁、卤泛群,治疗,抗疟药物种类青蒿素及其衍生物机制作用于原虫膜系结构，损害核膜、线粒体外膜特点吸收快，起效快适用于凶险疟疾的抢救青蒿琥酯起效快、不良反应轻、耐药率低适用于孕妇及脑型疟疾患者,治疗,抗疟药物种类抗叶酸类药物机制抑制疟原虫DNA合成中的叶酸合成酶类种类磺胺多辛、乙胺嘧啶多联合治疗抗疟药物种类核蛋白合成抑制药物机制抑制疟原虫核蛋白合成种类四环素、多西环素、克林霉素多联合治疗或预防用药,治疗,杀灭红细胞内疟原虫药物-青蒿素及其衍生物青蒿素双氢青蒿素蒿甲醚青蒿琥酯-氯喹用于对氯喹敏感的疟原虫感染治疗-盐酸甲氟喹-磷酸咯萘啶-哌喹-盐酸氨酚喹啉-其他奎宁、卤泛群等,治疗,杀灭红细胞内疟原虫配子体、迟发型子孢子-磷酸伯氨喹防止复发及传播使用前常规进行G-6PD活性检测-他非诺喹（特芬喹）,治疗,耐氯喹患者治疗-普通型