神经外科重症病人护理ppt课件

神经外科食道气道瘘病人的护理,1,基本情况,姓名:李光业性别：男年龄：64岁文化程度：初中诊断：左基底节区出血破入脑室.高血压、痛风住院号：00484010,2,病史资料,患者突发意识不清6小时于9-21入院。CT示：左基底节区出血破入脑室。急诊做好术前准备送手术室。在全麻下行开颅血肿清除术。9-22术后瞳孔不等，送手术室手术（四次）。9-23气管切开，气切口局部少许渗血，9-27气切口渗血较多，予局部缝合止血治疗，9-30气切口渗血无。9-2724小时尿量3320-5120ml之间，甘露醇应用后2-3小时每小时尿量300-450ml10-21出现腹胀伴呕吐，胃部可抽出1300ml气体遵医嘱予胃肠减压。10-22患者腹胀无，予停胃肠减压，鼻饲百普力。14:30患者腹胀，仍予禁食，胃部抽出1000ml气体，予胃肠减压。10-23更换气管套管，继续予胃肠减压。10-24患者无明显腹胀，停胃肠减压。鼻饲百普力前胃部抽出气体150ml。现患者无明显胃部胀气情况.,3,目前病情,11-17患者GCS评分8分，双瞳0.25cm，对光反应灵敏。气管切开，接面罩给氧4L/min，呼吸平稳，气囊压力26cmH2O，气道内痰液色白略粘稠，量少，予吸痰Prn，呼吸道通畅。腹软，四肢活动不明显，予良肢位摆放。受压部位皮肤完整。跌倒评分8分，压疮评分11分。,4,目前主要治疗,级护理，鼻饲流质百普力500ml重力滴注管bid滴注，心电监护，吲哒帕安1#qd口服，络活喜1#Qd口服。护胃护脑补液治疗，NS100ml+多索0.2g静滴BID应用等。,5,辅助检查,9-21：尿常规定量尿比重1.02310-22：1、左侧基底节区脑出血破入脑室系统术后（对照前片2015-10-14左侧血肿有减小）2、两侧额部硬膜下积液。3、右侧基底节区多发腔梗。4、两侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎症。5两肺多发感染性病变。凝血功能：D二聚体测定纤维蛋白原(Fib)5.265g/L；D-二聚体13490ug/L；凝血酶原百分活动度(PT%)95.4。10-22生化：丙氨酸氨基转移酶(ALT)53U/L；-谷氨酰基转移酶(GGT)106U/L；全程C反应蛋白(CRP)43.80mg/L。10-21痰培养(住院)鲍曼不动杆菌菌量：2+。10-13脑脊液检查、氯、葡萄糖测定潘氏试验阳性；糖定量1.78mmol/L；氯化物109.4mmol/L；颜色黄色；有核细胞计数9*106/L。近期的检验结果？,6,护理问题1：气切口渗血,7,气管切开的定义,气管切开术是一种抢救危重病人的急救手术。系将颈部气管前壁切开，通过切口将适当大小的套管插入气管，病人可以直接经套管插入气管，病人可以直接经套管呼吸。,8,颈部解剖,颈段气管位于颈部正中，上接环状软骨，下至胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌的内侧缘在颈中线衔接，形成白色筋膜线，延此线向深部分离，较易暴露气管。颈段气管仅有7-8个气管环，气管切口直在峡部下缘处进行，避免损伤甲状腺引起出血。无名动脉，静脉位于7-8气管环前壁，故切口亦不宜太低。气管后壁无软骨，与气管前壁相接，切开气管时，不可切入过深，以免损伤食管壁。,9,10,原因分析,气切手术过程中损伤无名小动脉。患者剧烈咳嗽后小静脉扩张破裂。气切术中止血不彻底，甲状腺峡部血运非常丰富，气管切开如峡部过宽切断未妥善处置。气切后气囊压力不够。呼吸机使用过程中更换体位管道拉扯。凝血功能异常，患者本身基础疾病。,11,应对措施,微创气管切开呼吸机管道妥善固定，翻身拍背时避免拉扯。注意观察气道出血情况，如果气切口出血，及时报告医生，出血部位予以缝合及时压迫止血，必要时止血药物应用。定时测量气囊压力，及时更换气切口敷料，防止气切口感染。吸痰动作轻柔，时间不超过15秒，尽量避免损伤气道粘膜。,12,护理问题1气切口渗血,该患者是术后第二天气切口渗血，我们考虑是咳嗽引起是小静脉扩张破裂，翻身拍背时管道拉扯及本身凝血功能障碍引起的气切口渗血。我们的对策：1、请血液科会诊，全身应用止血药物。2、气切口出血部位予缝合局部压迫止血。3、定时测量气囊压力，及时更换气切口敷料，呼吸机管道妥善固定，避免拉扯等各项措施。目前患者气切口无渗血，气切口无感染，气道通畅。,13,增加气切口照片,14,护理问题2食道气道瘘,10-21腹胀伴呕吐，胃部抽出1300ml气体遵医嘱予胃肠减压。10-22患者腹胀无，予停胃肠减压，鼻饲百普力。14:30患者腹胀，仍予禁食。胃部抽出1000ml气体，予胃肠减压。10-23更换气管套管，继续予胃肠减压。10-24患者无明显腹胀，停胃肠减压。鼻饲百普力前胃部抽出气体150ml。11-17现患者无明显胃部胀气情况.,15,患者咳嗽后腹部胀气的原因,16,食道气道瘘诊断及检查,17,食道气道瘘的判断,18,支架植入全过程,恶性肿瘤,病因及发病机制,气管或食管手术,食管异物,腔内支架,气囊压迫,19,气囊压迫对气道的改变,气管后壁组织充血水肿,Titleinhere,气管腔内有纤维样渗出,4小时,24小时,95天,1个月以上,溃疡喉和气管狭窄,可能致气管食管瘘发生,20,影响因素,21,临床表现,2,5,机械通气中有效通气量不足，持续漏气,反复肺部感染或肺部感染加重,气道吸出胃内容物,机械通气中出现腹部胀气,吸痰管置入受阻,进食或饮水后出现呛咳,22,方法,植入气管、食管支架法,瘘口临时封闭法,治疗,外科手术法,其它方法,23,护理,密切观察病情变化,气囊的护理,避免气管机械内膜的损伤,调整气管套管型号及机械通气的模式,避免呼吸机依赖,早期肠内营养,肺部感染的预防及护理,24,1、病情观察,观察生命体征及血气分析观察腹部膨胀情况引流物性质、量、有无大量气体引出吸痰时观察气道有无胃内容物呼吸机运转情况及各项参数显示是否正常,内容,25,2、气囊的护理,你是这样做的吗？,气囊漏气或通气量不足时应：先彻底抽瘪气囊空气，调整好导管的位置再重新充气避免在原来的基础上反复增加充气量,造成气囊压力过高,26,3、避免气管机械内膜的损伤,选择好气管套管的型号检查寸带松紧度,避免过度牵拉气管套管维持湿化温度37,可有效防止气道温度过高引起气道黏膜损伤或因气道湿化不足引起细菌繁殖加重感染吸痰时注意无菌操作,负压1.010，尿渗透压可血浆渗透压可达290-600mOsm/L,35,尿崩的诊断标准,1)尿量410L/d2)SG:150mmol/L)5)血浆AVP下降6)禁水试验尿渗压、尿比重不能增加7)ADH(抗利尿激素)可明显改善症状,36,尿崩的治疗-一,护理要点,1、去氨加压素（右旋精氨酸加压素,DDAVP）作用强,是目前治疗尿崩症首选药物,多种剂型,每日两次用药弥凝,2、鞣酸加压素油剂（长效尿崩停）：0.1ml0.2ml/次，目前常用，谨防水中毒,3、加压素水剂（垂体后叶素）：5-10U/次，皮下注射，用于术后或试验用,37,尿崩的治疗-二,护理要点,1、双氢克脲噻：排钠近曲小管增加对钠的重吸收肾远曲小管原尿。每次25mg，一日2-3次低钾、高尿酸血症,2、卡马西平：刺激AVP分泌。每次0.2，每日2-3次对肾性尿崩症无效,3、氯磺丙脲：刺激AVP分泌，增强AVP对肾小管作用。每日剂量0.2，晨服低血糖,38,尿崩的治疗-三,护理要点,1、双氢克脲噻：排钠近曲小管增加对钠的重吸收肾远曲小管原尿。每次25mg，一日2-3次低钾、高尿酸血症,继发性尿崩症治疗其原发病,3、氯磺丙脲：刺激AVP分泌，增强AVP对肾小管作用。每日剂量0.2，晨服低血糖,39,护理问题3：尿崩,该患者甘露醇应用后2小时每小时300-450ml，超过每小时尿量250ml，但患者无明显脱水貌，尿比重正常，尿色黄，不考虑尿崩。考虑是甘露醇脱水作用引起的尿量增多。停用甘露醇后患者尿量正常。