冠心病的社区防治.ppt

,冠心病的社区防治,北京安贞医院史冬梅,冠心病的预防,心血管疾病死亡位居首位,全球1700万人/年死于动脉粥样硬化性疾病，占死亡总数的1/3，排名第一位，80分布在低中等收入国家我国每年死于心血管病的人数达250万，每年新发心肌梗死50万人，现患心肌梗死200万人北京地区男性急性冠心病事件发病率平均每年上升2.3%,冠心病的危险因素,可纠正的血脂异常高血压糖尿病肥胖吸烟饮食因素缺乏运动,不可纠正的年龄性别早发冠心病家族史基因,WoodD,etal.Atherosclerosis.2019;140:199-270.,重视冠心病高危人群,对以下个体进行积极的有针对性的教育和指导年龄男性55岁，女性65岁性别男性危险女性，女性绝经后危险增加早发冠心病家族史已患高血压、动脉粥样硬化疾病、糖尿病吸烟TC5.72mmol/L或220mg/dL，LDL-C3.64mmol/L或140mg/dL，HDL-C1.0mmol/L或40mg/dL超重(BMI24Kg/m2)，肥胖(BMI28Kg/m2)，腹型肥胖(男性腰围85cm，女性80cm)体力活动每天少于30分钟，每周少于3-5天,冠心病的检出与诊断,冠状动脉性心脏病,定义：由于冠状循环改变引起冠状动脉血流和心肌需求之间不平衡而致的心肌损害,冠状动脉及冠脉供血,病因,冠状动脉粥样硬化性心脏病:占90左右非冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉栓塞夹层动脉瘤冠状动脉炎先天性冠状动脉畸形代谢性疾病梅毒性主动脉炎累及冠状动脉开口,冠状动脉粥样硬化性心脏病,定义指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或堵塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病分型心绞痛心肌梗死无症状性心肌缺血缺血性心肌病猝死,冠状动脉粥样硬化的进展过程,泡沫细胞,脂纹,轻度病变,动脉瘤,纤维斑块,复合病变/破裂,AdaptedfromPepineCJ.AmJCardiol.2019;82(suppl104).,从十岁起,从三十岁起,从四十岁起,内皮功能损伤,心绞痛的临床表现,心绞痛定义,心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠心病的最常见表现通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化,有关病史采集,既往病史是否确诊CAD、心绞痛、OMI，有无介入、搭桥史,相关危险因素吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、脑血管病家族史早发、多发冠心病家族史,胸痛特点,详细了解胸痛特征部位胸骨后或左前胸，放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂，还可以发生在胸部以外性质紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷，一般不会是针刺样疼痛持续时间阵发性，持续数分钟，一般不超过10分钟诱发因素及缓解方式发作与劳力或情绪变化有关，休息即可缓解，舌下含服硝酸甘油可迅速缓解症状,胸痛的临床分类（ACC/AHA慢性稳定性心绞痛治疗指南）,典型心绞痛（明确的）性质和持续时间典型的胸骨后不适劳力或情绪激动可以诱发休息或含硝酸甘油后可以缓解不典型胸痛（可疑的）具备上述特征中的两项非心脏性胸痛仅具备上述特征中的一项或没有,JAmCollCardiol.1983;1:574,Letter,加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级(CCSC),级一般日常活动不引起心绞痛，例如行走和上楼,但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作级日常活动稍受限，快步行走、上楼、饭后行走、风中行走、情绪激动可引起心绞痛发作级日常活动明显受限，平地一般速度步行100m200m或登一层楼梯时可引起心绞痛发作级轻微活动可引起心绞痛发作，休息时无发作,体格检查,缓解期常无明显异常心绞痛发作时有心率增快、血压升高、出汗偶闻双肺底啰音,胸痛的鉴别诊断,非冠心病的心脏性疾病冠状动脉痉挛、X综合征主动脉夹层、主动脉瓣狭窄心包炎、心肌病快速心律失常,胸痛的鉴别诊断,非心脏性疾病反流性食道炎、胆石症、胆囊炎、溃疡病肋骨炎、肋软骨炎、颈胸椎病带状疱疹肺栓塞、肺炎、气胸、胸膜炎过度换气、焦虑症、抑郁症重度贫血（Hb70gL）、低氧血症,冠心病的辅助检查,基本实验室检查,了解冠心病危险因素：空腹血糖、血脂(TC、HDLC、LDLC、TG)了解有无贫血：血红蛋白胸痛较严重患者，需查血肌钙蛋白(cTnT或cTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CKMB),心电图,胸痛患者均应行心电图检查初始评价平时心电图正常不能除外冠心病心绞痛，稳定期冠心病50%以上ECG正常胸痛发作时心电图有ST-T动态改变提示心肌缺血，约50%冠心病患者胸痛发作时出现ST-T改变胸痛时心电图出现心律失常（房早、室早、房颤、传导阻滞、室速等），提示有冠心病的可能心电图ST-T改变要注意鉴别诊断静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验,胸部X线,在稳定性心绞痛的患者中通常是正常的可发现其他相关的证据心脏扩大肺淤血主动脉钙化、冠状动脉钙化,超声心电图,常规超声心电图对帮助确诊冠心病作用不大，但能提供某些鉴别诊断信息（瓣膜病变、心肌病变）严重心肌缺血时超声心动图可表现为：局限性室壁运动减弱、消失、矛盾运动、室壁瘤,负荷试验活动平板运动试验,心电图运动试验适应证：有心绞痛症状怀疑冠心病，静息心电图无明显异常，为诊断目的确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层，预测预后药物治疗或血管重建术后评价治疗效果,负荷试验活动平板运动试验,心电图运动试验禁忌证：急性心肌梗死、急性冠状动脉综合征、左主干狭窄严重心律失常、高度房室传导阻滞、心衰心电图ST段压低1mm主动脉夹层、主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎,负荷试验活动平板运动试验,试验方案：Bruce方案试验的阳性诊断标准：运动中出现典型心绞痛运动中或运动后ST段水平或下斜型下降1mm（J点后6080ms）ST段在原有压低基础上再下降1mm（J点后6080ms）运动中收缩压持续降低10mmHg无Q波导联上ST段抬高1mm,负荷超声心动图、负荷核素心肌显像,不能运动的患者可行药物负荷试验下列情况会影响运动后心电图的评估，可考虑负荷超声或核素负荷试验：静息心电图ST段下降lmmCLBBB预激综合征起搏心律服用地高辛,负荷试验负荷超声心动图,通过运动或药物（潘生丁、多巴酚丁胺）增加心肌耗氧量，诱发心肌缺血提示心肌缺血的负荷超声心动图表现负荷时1个左心室节段的室壁运动减低负荷时1个左心室节段室壁增厚率下降其他无心肌缺血室壁节段代偿性运动增强,运动中出现灌注缺损而静息时无缺损提示心肌缺血运动中出现灌注缺损而静息时仍然缺损提示先前有心肌梗死,负荷试验负荷核素心肌显像,核素心肌显像（SPECT）,负荷试验的比较,汇粹分析44篇文章（发表于1990-2019之间）SensitivitySpecificity运动心电图52%71%负荷超声心动图85%77%负荷心肌显像87%64%,JAMA2019;280:913-20,冠脉CT检查,电子束CT平扫可检出冠脉钙化并进行积分，钙化与冠脉病变高危人群相关，但钙化程度与冠脉狭窄程度不相关多层螺旋CT冠脉造影可显示冠脉病变及形态，有较高阴性预测价值，但对狭窄病变的部位及程度的判断准确性约70%80%可发现狭窄之外的其它病变,如冠脉肌桥、冠脉解剖异常等,核磁冠脉成像（MRCA）,可判断冠脉近、中段的中-重度狭窄和阻塞，难以显示远段分支和侧支是检查冠脉先天畸形的方法之一,正常右冠状动脉MR,冠状动脉造影,目的明确冠脉病变的部位和狭窄程度，是诊断冠心病的不可替代的金标准评价不同治疗方法（PCI，CABG）的可行性与适应症，决定治疗策略，判断预后评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展,冠状动脉造影适应症,适应症：严重稳定性心绞痛（CCS3级以上），特别是药物治疗不能控制症状者急性心肌梗死急诊或择期血管重建术(PCI，CABG)前不稳定性心绞痛可疑心绞痛，无创检查不能确诊者血管重建术(PCI，CABG)前方案制定和术后复查血管重建术(PCI，CABG)后患者心绞痛复发评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展,稳定性心绞痛的危险分层,临床评估典型心绞痛对负荷试验的反应运动早期ST段压低lmm心室功能LVEF0.1mv,平板运动试验运动6分30秒后,出现阵发性室性心动过速,辅助检查,cTnI0.1ug/mlCK-MB1U/LCK36U/L超声心动图：未见明显异常,问题,诊断劳力型心绞痛不稳定性心绞痛急性心肌梗死危险度分层低危中危高危,冠脉造影,左前降支中段狭窄95%,于左前降支中段植入Mustang3.0*23mm支架1只，扩张后左前降支狭窄消失，TIMI血流3级,介入治疗后,冠心病的转诊,达到下列转诊条件者应及时转到上级医院专科治疗,首次发生心绞痛无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态改变首次发现的陈旧性心肌梗死可疑心肌梗死不稳定心绞痛新近发生的心力衰竭正在恶化的慢性心力衰竭,需要调整治疗方案者心律失常治疗药物的调整经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限需要药物治疗的危险因素控制不理想需要介入治疗或外科搭桥手术治疗抗凝药物调整需要做进一步检查者：做运动试验、核素成像、超声心动图、多排螺旋CT或冠脉造影病情稳定的患者，定期到专科医院随访病人要求转诊,达到下列转诊条件者应及时转到上级医院专科治疗,冠心病患者的随访管理,慢性稳定性心绞痛患者的随访,慢性稳定性心绞痛患者的随访,心肌梗死患者出院后随访,PCI术后患者的随访,冠脉搭桥术后患者的管理和随访,冠心病的治疗,北京安贞医院,冠心病治疗的主要目的,防心肌梗死和猝死，改善生存减轻症状和缺血发作，改善生活质量治疗性生活方式改变药物治疗血运重建,药物治疗,改善预后抗血小板药物阿司匹林氯吡格雷-阻滞剂他汀类ACEI合并疾病治疗,缓解症状硝酸酯类-阻滞剂钙拮抗剂代谢类药物,阿司匹林,大量循证医学证据表明，小剂量阿司匹林可降低MI、脑卒中和心血管性死亡的危险，无禁忌证的患者均应服用抑制环氧化酶和血栓烷（TXA）的合成达到抗血小板聚集的作用最佳剂量：75150mg/d主要不良反应：阿司匹林过敏、胃肠道出血（制酸药和质子泵抑制剂预防）,氯吡格雷,主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体，有效减少ADP介导的血小板激活和聚集起效快，顿服300mg后2小时即能达到有效血药浓度常用维持剂量为75mg/d,受体阻滞剂,受体阻滞剂是改善心肌缺血的最主要的药物，对MI后患者可降低病死率受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐步增加到最大耐受剂量，心率不低于50次min为宜禁忌症：严重心动过缓和高度房室传导阻滞、支气管哮喘、外周血管疾病、严重抑郁、变异性心绞痛不能耐受受体阻滞剂或疗效不满意时可换用钙阻滞剂或长效硝酸酯药物,硝酸酯类,为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，改善心绞痛症状硝酸甘油舌下含服或喷雾仅作为临时缓解症状用药，长效硝酸酯制剂适宜慢性长期治疗联合受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，抗心绞痛作用更佳注意偏心性给药，每天有无药间期，以减少耐药性不良反应：头痛、面色潮红、心率加快、低血压由严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜用硝酸酯制剂,常用硝酸酯类药物剂量,ACEI,合并糖尿病、心力衰竭、左心室功能不全、高血压、心肌梗死的高危患者均应该使用ACEI降压作用与非降压作用所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，低危患者获益可能较小,临床常用的ACEI剂量,*可信限未报告95%CI,14%-41%.95%CI,16%-37%.95%CI,12%-31%.,HebertPRetal.JAMA.2019;278:313-321.,16项试验，29000名患者，随访3.3年的结果,降低LDL-C对冠心病事件和总死亡率的影响,他汀类药物,从TC4.68mmol/L（180mg/dl）开始，TC水平与发生冠心病事件呈连续的分级关系，最重要的危险因素是LDLC多个随机双盲临床试验表明，他汀类药物能有效降低TC和LDLC，并因此降低心血管事件他汀类药物治疗还有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等有益作用冠心病患者都应服用他汀类药物,他汀类药物,LDLC目标值：冠心病患者2.60mmol/L（100mg/dl）极高危患者2.07mmol/L（80mg/dl）为达到更好的降脂效果，可加用胆固醇吸收抑制剂依扎麦布（ezetimibe）10mg/d高TG或低HDL-C的高危患者可联合服用他汀类和贝特类药物（非诺贝特）或烟酸高危或中度高危者接受他汀类药物治疗的强度应足以使LDLC水平至少降低3040,他汀类药物,应用他汀类药物时，须严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病采用强化降脂治疗时，更应注意监测药物的安全性,临床常用他汀类药物,钙拮抗剂,通过改善冠脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用短效CCB没有益处，必须应用长效钙拮抗剂对变异性心绞痛是一线药物受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效地尔硫卓或维拉帕米可作为对受体阻滞剂有禁忌的患者的替代治疗,临床常用钙拮抗剂剂量,曲美他嗪,通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，增加葡萄糖代谢，优化心肌能量代谢，改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛可与其他抗心肌缺血药物联用，也可作为其他药物不能耐受时的替代治疗常用剂量为20mgtid,血管重建治疗CABG,近40年来，CABG逐渐成为治疗冠心病的最普通手术CABG对低危患者（年死亡率1%）并不比药物治疗有更多预后获益，对中、高危患者可改善预后CABG对以下的冠脉病变的预后优于药物治疗：左主干明显狭窄3支主要冠脉近段明显狭窄2支主要冠脉明显狭窄，其中包括LAD近段CABG总的手术死亡率14，静脉桥10年通畅率为5060,血管重建治疗PC