休克的临床诊治ppt课件

休克的临床诊治,急诊医学科,1,休克是什么？,是晕过去吗？,2,是血压下降？,3,病例一,病史：王某某，女，32岁，常规体检中测血压低于正常门诊就诊，无头昏、乏力、心悸、胸闷等不适，大小便正常。入院检查：BP80/50mmHg，P76次/分，R14次/分，SPO2100%。呼吸正常，双肺呼吸音清，心率76次/分，律齐，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。,4,病例二,病史：某男，55岁，车祸致左大腿撕裂伤、腹痛急诊入院。既往有高血压病史，平素血压控制在160/90mmHg。入院检查：患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压100/85mmHg，心率120次/分。B超示脾破裂，腹腔积血约600ml。,5,上述病例中患者发生休克了吗？,血压低休克？血压正常没有休克？,6,一、休克的识别,（一）、休克的概念休克是指在各种强烈致病因素作用下，引起有效循环血量急剧减少，导致机体组织血流灌注不足为特征的循环衰竭状态。危及生命的血流分布异常，导致不能提供和/或利用足够的氧，从而造成组织缺氧(2007年)。循环休克定义为伴有细胞氧利用不充分的危及生命的急性循环衰竭，休克时存在氧代谢障碍，血乳酸增高（2014年）。,7,休克的分型休克有4种类型，其中3种是低流量状态：低血容量性休克、心源性休克、梗阻性休克；一种是高动力循环状态（分布性休克）。休克常常是以上几种类型休克合并存在。,8,一、休克的识别,（二）、拟诊休克的临床表现1、血压：成人：SBP90mmHg或平均动脉压（MAP）65mmHg，或较基础血压下降40mmHg儿童：SBP正常标准80+（2x年龄）mmHg尽管休克时常合并低血压，但推荐不要将低血压作为诊断休克的标准,9,一、休克的识别,（二）、拟诊休克的临床表现2、生命体征体位性改变：病情允许站立35分钟测立位心率、血压结果：血压10-20mmHg,心率15次/分，提示血管内存在容量缺失。原发性体位性低血压患者在直立时血压迅速下降，而心率无改变,10,一、休克的识别,（二）、拟诊休克的临床表现3、其他提示休克的重要征象心动过速交感神经兴奋：精神紧张或烦躁、焦虑、大汗、过度通气外周循环低灌注：肢端湿冷（网状青斑），外周脉搏搏动未扪及或细弱，尿量少精神状态改变：MAP50ml/h，平卧位时颈静脉充盈良好，或双上肢在右心房水平时表浅静脉充盈良好，说明血容量补足休克指数（心率/收缩压）：血容量正常时约为0.5，不足时数值变大,23,二、休克的紧急处理,（三）、血管活性药物应用指征积极充分的液体复苏PAWPI5-18mmHgMAP7.2时可不必补碱纠正,26,三、休克的监测,（一）、一般监测精神状态：脑组织血流灌注和全身循环状况的反映。皮肤温度、色泽：体表灌注情况的标志。血压：十分重要，但并不是反映休克程度最敏感的指标。若SBP30ml/h。,27,三、休克的监测,（二）、特殊监测有创动脉血压中心静脉压（CVP）肺毛细血管楔压（PCWP）心排出量（CO）和心脏指数（CI）动脉血气分析动脉血乳酸盐测定DIC的检测及胃肠粘膜内pH值监测,28,四、休克的原因,（二）、病因分析思路1、有创伤病史者：依次思考有明显的出血和穿透性损伤？有胸部创伤？有腹部创伤？有减速伤？有骨盆和大腿损伤？有明显的脊髓损伤证据？患者是疾病发作才导致创伤？,29,四、休克的原因,（二）、病因分析思路2、无创伤病史者：依次思考出血性休克？低血容量性休克（非出血因素）？有证据提示患者是过敏性休克？心源性休克？有心包疾病的证据？有感染的证据？梗阻性休克？其他原因导致的休克（神经源性？内分泌性？）,30,五、各类休克救治,（一）、过敏性休克立即停用或清除引起过敏反应的物质抗过敏治疗，首选肾上腺素，使用阻滞剂的患者可能对肾上腺素不起反应，胰高血糖素可能有用或使用大剂量肾上腺素抗组胺药（H1受体阻滞剂）很重要，应给予苯海拉明糖皮质激素主要是降低迟发相或双相反应的发生率与严重性，在4-6h内其最大效应可能显示不出来。,31,二.发生时间,50%5分钟内80%90%30分钟内10%20%迟发反应用药过程中发生停药后发生,32,在上述过程中，呼吸道受累是大多数患者死亡的主要原因，心血管受累是死亡的第二常见原因。,33,四.治疗原则,1.在病情不稳定时，不宜转科，强调及时抢救。2.对心跳骤停者必须坚持抢救。3.服用-受体阻滞剂者对肾上腺素无效。4.过敏反应具有双期反应，在早期过敏反应消散后48h内症状可能再次出现，应予警惕。,34,必须明确一线和二线治疗措施。一线治疗措施：吸氧、肾上腺素、快速输液。二线治疗措施：糖皮质激素、抗组胺药,35,使用肾上腺素，必须明确“二种心率三种途径”,36,快速输液在过敏反应发生时，由于血管通透性增高，血管内容量在10min内可丢失50%，因此在5min内应快速输入N.S510ml/kg糖皮质激素甲强龙125mg或氟美松10mg抗组胺药苯海拉明2550mg3min内静脉滴注,37,五、各类休克救治,（二）、心源性休克处理上要以血容量、泵功能和心率三个方面洞察问题的本质，有针对性的处理迅速开展特殊治疗，如心梗的溶栓治疗、PTCA治疗、主动脉球囊反搏、外科手术等所有患者如有条件均需入CCU治疗,38,五、各类休克救治,（三）、创伤性休克创伤性休克是失血性休克与疼痛两者共同存在而相互作用的临床过程，其具备两个基本条件：失血或失液造成低血容量；疼痛因素临床上创伤性休克较失血性休克病情重，救治困难大，理论上允许出现失血性休克却不允许因合并疼痛因素而加重成为创伤性休克抢救的时效性：“白金十分钟”与“黄金1小时”正确足量的止痛可以避免伤情加重对失血量的估计要充分，液体复苏很重要,39,五、各类休克救治,（四）、脓毒性休克“脓毒症3.0”定义：宿主对感染的反应失控导致危及生命的器官功能衰竭。脓毒性休克：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。,40,41,推荐对于基础器官功能障碍状态未知的患者，基线SOFA评分设定为0，将感染后SOFA评分快速增加2作为脓毒症器官功能障碍的临床判断标准,42,qSOFA由意识状态改变、收缩压100mmHg和呼吸频率22次/min构成，认为神志改变就代表着Glasgow评分15qSOFA对于住院病死率的预测效度优于SOFA和SIRS，因而可作为非ICU患者的非常便捷的床旁脓毒症筛查工具qSOFA阳性将有助于促进临床医生提高对脓毒症的警惕性有助于快速利用医疗资源，从而降低潜在的病死率,43,五、各类休克救治要点,（四）、脓毒性休克脓毒症以及脓毒性休克是医疗急症，我们推荐治疗以及复苏应该立即尽早开始（BPS）对脓毒症诱导的低灌注，在开始的3h内，给与至少30ml/Kg的晶体液在完成初始液体复苏后，需要反复进行评估血流动力学状态指导进一步的液体使用（BPS）,44,五、各类休克救治,（四）、脓毒性休克对于脓毒性休克需要血管活性药物的患者，我们推荐初始目标平均动脉压为65mmHg（强推荐，中等证据质量）对于乳酸水平升高，提示组织低灌注的患者，我们建议进行乳酸指导性复苏，并将乳酸恢复正常水平（弱推荐，低证据质量）,45,五、各类休克救治,（四）、脓毒性休克对于怀疑脓毒症或者脓毒性休克的患者，我们推荐合理地，常规在使用抗生素之前，进行微生物培养（包括血培养，BPS）对于留置有超过48h的静脉导管的可疑脓毒症患者，如果感染部位不明确，或者怀疑有导管感染，那么至少一组血需要从导管里面抽（同时抽外周血）。,46,五、各类休克救治,（四）、脓毒性休克如果感染源怀疑不是导管的而是其他部位的，那么抽血至少一组是外周血。以下提供三种可供选择的方案：a.所有的血标本都从静脉穿刺处抽取；b.从每一处不同的静脉管路抽血（而不是同一静脉管路的多腔导管抽取）；c.同一静脉管路的多腔导管抽取。,47,五、各类休克救治,（四）、脓毒性休克抗生素治疗方面在识别脓毒症或者脓毒性休克后1h内尽快启动静脉抗生素使用（强推荐，中等证据质量）对于表现为脓毒症或者脓毒性休克的患者，我们推荐经验性使用一种或者几种广谱抗生素进行治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病毒，强推荐，中等证据质量）。通常情况下使用广谱碳青霉烯（美罗培南、泰能、多利培南）或青霉素/-内酰胺酶抑制剂的联合药物（哌拉西林他唑巴坦或替卡西林/克拉维酸）。,48,五、各类休克救治,（四）、脓毒性休克抗生素治疗方面我们推荐一旦可以确认微生物，同时药敏结果已经明确，和/或充分的临床症状体征改善，需要将经验性抗生素治疗转化为窄谱，针对性用药（BPS）。对于严重的炎症状态，但是无感染源，我们不推荐持续系统性使用抗生素进行预防感染（例如严重胰腺炎，烧伤，BPS）。我们推荐，在脓毒症或者脓毒性休克患者中，抗生素的使用剂量应该基于目前公认的药效学/药代动力学原则以及每种药物的特性进行最优化（BPS）。,49,五、各类休克救治,（四）、脓毒性休克抗生素治疗方面如果对于脓毒性休克，初始启动了联合治疗，在之后的几天，如果临床症状好转/感染缓解，我们建议进行降阶梯，停止使用联合治疗。这一条适合于目标（培养阳性的感染）以及经验性（培养阴性的感染）联合治疗（BPS）使用长时程治疗是合理的：临床改善缓慢，感染源难以控制，金黄色葡萄球菌相关菌血症，一些真菌以及病毒感染，或者免疫缺陷，包括中性粒细胞减少症,50,五、各类休克救治,（四）、脓毒性休克抗生素治疗方面我们建议对于以下情况，使用短时程治疗是合理的：有效感染源控制后，快速临床缓解的腹腔或者尿路感染相关脓毒症以及解剖上非复杂性肾盂肾炎（弱推荐，低证据质量）。对于脓毒症以及脓毒性休克患者，我们建议每日评估降阶梯使用抗生素治疗（BPS）。,51,五、各类休克救治,（四）、脓毒性休克抗生素治疗方面我们建议测量PCT的水平，可以用于缩短脓毒症患者使用抗生素的疗程（弱推荐，低证据质量）。对于初始怀疑脓毒症，但是之后感染证据不足的患者，我们建议PCT的水平可以用于支持暂停经验性抗生素的使用（弱推荐，低证据质量）。,52,五、各类休克救治,（四）、脓毒性休克脓毒性休克最常见的病原体是G-菌，G+菌，及混合感染。在一部分患者还需要考虑侵袭性念珠菌及其他少见病原体的可能性。一些特殊的情况可使患者罹患不典型或耐药病原体的感染。比如，中性粒细胞减少的患者感染的危险较高，包括耐药的G-杆菌及假丝酵母菌属。医院获得性感染的患者易于发生MRSA和耐万古肠球菌感染而导致脓毒症。,53,五、各类休克救治,（四）、脓毒性休克感染源的控制对于脓毒症或者脓毒性休克的患者我们推荐尽早明确或者排除需要紧急感染源控制的解剖学诊断。同时任何感染源控制的干预措施，需要与药物以及其他逻辑措施一起尽早实施（BPS).我们推荐，当血管内植入设备是可能的感染源时，在建立其他血管通路的前提下，尽早迅速拔除可疑感染源（BPS）,54,五、各类休克救治,（四）、脓毒性休克液体治疗在血流动力学指标持续在改善的前提下，当持续进行液体输注时，我们推荐使用补液试验（BPS）。对于脓毒症以及脓毒性休克患者，在早期液体复苏以及随后的容量置换中，我们推荐首选晶体液（强推荐，中等证据质量）。,55,五、各类休克救治,（四）、脓毒性休克液体治疗对于脓毒症或者脓毒性休克患者，建议可以使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏（弱推荐，低证据质量）在早期复苏阶段以及随后的容量置换阶段，当需要大量的晶体液时，额外使用白蛋白（弱推荐，低证据质量）对于脓毒症或者脓毒性休克患者，不建议使用羟乙基淀粉进行血容量的扩充（强推荐，高证据质量）,56,五、各类休克救治,（四）、脓毒性休克血管活性药物的使用我们推荐去甲肾上腺素作为首先的血管活性药物（强推荐，中等证据质量）我们建议可以加用血管加压素（最大剂量0.03U/min弱推荐，中等证据质量）或者肾上腺素（弱推荐，低证据质量）以达到目标MAP，或者加用血管加压素（最大剂量0.03U/min，弱推荐，中等证据质量）以降低去甲肾上腺素的剂量,57,五、各类休克救治,（四）、脓毒性休克血管活性药物的使用我们不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护（强推荐，高证据质量）在经过充分的液体负荷以及使用血管活性药物之后，仍然存在持续的低灌注，我们建议使用多巴酚丁胺（弱推荐，低证据质量）,58,五、各类休克救治,（四）、脓毒性休克糖皮质激素如果充分的液体复苏以及血管活性药物治疗后，患者能够恢复血流动力学稳定，我们不建议使用静脉氢化可的松。如果无法达到血流动力学稳定，我们建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天200mg（弱推荐，低证据质量）,59,五、各类休克救治,（四）、脓毒性休克血制品我们推荐当血色素降至7g/dl时，进行RBC的输注。但要排除以下可以稀释低血色素的原因，例如心肌缺血，严重低氧血症，或者急性出血（强推荐，高证据质量）对于脓毒症相关的贫血，我们不推荐使用促红细胞生成素（强推荐，中等证据质量）对于没有出血或者侵入性操作时，我们不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能（弱推荐，极低证据质量）,60,五、各类休克救治,（四）、脓毒性休克血制品对于血小板计数10，000/mm3(10109/L)同时无明显出血征象，或者20，000/mm3(20109/L)同时患者存在出血高风险，我们建议预防性进行血小板输注。对于活动性出血，外科手术，或者侵入性操作，血小板计数需要达到50，000/mm350109/L（弱推荐，极低证据质量）。,61,五、各类休克救治,（四）、脓毒性休克机械通气而在成人脓毒症诱导的ARDS患者中，使用体重预测的潮气量6ml/Kg，而非12ml/Kg的潮气量（强推荐，高证据质量）在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者中，我们推按平台压的上限为30cmH2O（强推荐，中等证据质量）在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者中，我们建议高PEEP（弱推荐，中等证据质量）,62,五、各类休克救治,（四）、脓毒性休克机械通气在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者中，我们建议使用肺复张手法（弱推荐，中等证据质量）在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者，同时PaO2/FiO2180mg/dL时，启用胰岛素治疗。目标是血糖上限180mg/dL，而不是110mg/dL（强推荐，高证据质量）我们推荐应该1-2h对血糖进行监测，直到血糖水平以及胰岛素剂量已经稳定，然后改为每4h对血糖进行监测（BPS）,66,五、各类休克救治,（四）、脓毒性休克血糖管理我们推荐对于床旁获得的毛细血液血糖解释需要谨慎，因为这种测量方法可能无法准确地估计动脉血或者血浆血糖水平（BPS）如果患者有动脉置管，我们建议使用血糖仪采集动脉血，而不是毛细血管血（弱推荐，低证据质量）,67,五、各类休克救治,（四）、脓毒性休克碳酸氢钠的使用对于低灌注诱导的乳酸酸中毒，PH7.15，我们不建议使用碳酸氢钠用于改善血流动力学或者减少血管活性药物的剂量（弱推荐，中等证据质量）,68,五、各类休克救治,（四）、脓毒性休克静脉血栓预防对于没有禁忌症的患者，我们推荐使用肝素或者低分子肝素进行静脉血栓预防（强推荐，中等证据质量）如果没有低分子肝素的禁忌症，我们推荐低分子肝素而不是普通肝素用于VTE的预防（强推荐，中等证据质量）,69,五、各类休克救治,（四）、脓毒性休克静脉血栓预防无论什么时候，我们建议联合使用药物以及机械预防VTE（弱推荐，低证据质量）当药物预防存在禁忌症时，我们建议使用机械性VTE预防（弱推荐，低证据质量）,70,五、各类休克救治,（四）、脓毒性休克应激性溃疡的预防对于脓毒症或者脓毒性休克的患者，如果存在消化道出血的危险因素，我们推荐进行应激性溃疡的预防（强推荐，低证据质量）当存在应激性溃疡预防指证时，我们建议可以使用PPI，或者H2RA（弱推荐，低证据质量）对于无消化道出血危险因素的患者，我们不推荐预防性进行应激性溃疡预防（BPS）,71,五、各类休克救治,（四）、脓毒性休克营养对于耐受肠内营养的患者，我们不推荐早期使用肠外营养或者联合使用肠内肠外营养，而是早期启动肠内营养（强推荐，中等证据质量）对于脓毒症或者脓毒性休克的危重症患者，如果早期肠内营养不可行，在前7天我们推荐使用静脉葡萄糖结合可耐受的肠内营养，而不是早期使用肠外营养或者联合使用肠内肠外营养（强推荐，中等证据质量）,72,五、各类休克救治,（四）、脓毒性休克营养对于脓毒症或者脓毒性休克，可以耐受肠内营养的患者，我们建议早期启动肠内营养，而不是单独的、快速的静脉补充葡萄糖（弱推荐，低证据质量）对于脓毒症或者脓毒性休克的危重症患者，我们建议或者早期启动滋养/低热量肠内营养，或者早期足量肠内营养；如果早期启动滋养/低热量肠内营养，则随后需要根据患者的耐受性，增加肠内营养的量（弱推荐，中等证据质量）,73,五、各类休克救治,（四）、脓毒性休克营养对于脓毒症或者脓毒性休克的危重症患者，我们不建议常规检测胃残余量。但是对于喂养不耐受或者存在反流误吸高风险，我们建议监测胃残余量（弱推荐，极低证据质量）对于脓毒症或者脓毒性休克的危重症患者，如果喂养不耐受，我们建议使用促进胃肠动力药物（弱推荐，低证据质量）,74,五、各类休克救治,（四）、脓毒性休克营养对于脓毒症或者脓毒性休克患者，我们不推荐使用静脉补硒（强推荐，中等证据质量）对于脓毒症或者脓毒性休克患者，我们不建议使用精氨酸（弱推荐，低证据质量）对于脓毒症或者脓毒性休克患者，我们不推荐使用谷氨酰胺（强推荐，中等证据质量）,75,六、诊治体会,在抢救过程中，不能求“一好”（血压好），应求“六好”（血压、心率、呼吸、四肢、血气、尿量）无尿病人应插导尿管观察尿量，因为前列腺肥大可导致假性无尿有呕吐、腹泻病史者，失液量和低血压不相称者，经抢救1小时后如症状改善不明显，应考虑感染性休克或其他原因休克心源性休克患者，即使得到最好的治疗预后仍很差即使没有明显的皮肤表现或变态反应原接触史，休克也可能出现，因此当患者表现为休克而又无其他明显病因时，应考虑到过敏性休克的可能对无意识的创伤患者行某些有创操作时（如穿刺、切开、缝合等），一定要给予麻醉剂处理,76,分享病例,患者金某某，女，80岁，2016-05-0220:20入抢救室。主诉：咳嗽咳痰伴呼吸困难一周，意识障碍1小时既往史：脑梗死病史6年，长期卧床急诊查体：昏睡，双侧瞳孔等大等圆，2mm，对光反射迟钝。T35.8，血压66/35mmHg，心率115次/分，律齐，未及病理性杂音。口唇紫绀，呼吸35次/分，SPO275%(5L/min),双肺闻及痰鸣音。消瘦，四肢肌肉萎缩。,77,如何急救？,循环衰竭：建立外周静脉通道500ml0.9%NS静滴多巴胺10-15ug/kg.min呼吸衰竭：气管插管（黄脓痰）呼吸机辅助通气,心率97次/分血压70/24mmHg,呼吸30-35次/分SPO290%呼吸机条件SIMV(Vt)+PSVt400ml/kgF12次/分PEEP8cmH2OFiO2100%,2016-05-0221:10,78,初步诊断,急性呼吸衰竭：重症肺炎？急性心功能不全？肺栓塞？休克待查：感染性休克？心源性休克？梗阻性休克？,79,辅助检查,血常规：WBC21.7109/L中性比值92%RBC2.061012/LHb30g/lPOCT：PCT29.28ng/mlD-Dimer2072ng/mlc-TnI0.61ng/ml血气分析(20:56)：PH7.173PCO228.5mmHgPO260mmHgLac21mmol/l生化：ALT118u/lAST104u/l白蛋白23g/l肌酐198umol/l凝血功能正常,2016-05-0221:00,80,病例,辅助检查胸片：,81,初步诊断：,重症肺炎急性呼吸窘迫综合征ARDS感染性休克急性肾损伤AKI急性肝损伤心功能不全多器官功能障碍综合征重度贫血低蛋白血症脑梗死肺栓塞？,82,感染性休克,概念1991尽管充分液体复苏，脓毒症导致的低血压持续存在，伴随组织低灌注和器官功能障碍。2001急性循环衰竭状态，以不能用其他原因解释的持续低血压主要特征均没有提出明确的诊断标准,83,Sepsis-3宿主对感染的反应失调，产生危及生命的器官功能损害。诊断标准：SOFA2分（适用于ICU患者）qSOFA：呼吸频率22次/分，意识改变，收缩压100mmHg（适用于非ICU患者），其中符合两个标准即高度怀疑出现脓毒症Septicshock以循环、细胞和代谢功能障碍为基础的sepsis，病死率风险明显增高诊断标准：感染伴随复苏无效的低血压；血乳酸水平2mmol/L；需要在血管活性药物作用下，才能将MAP维持65mmHg（删除了SIRS内容）,84,初步处理后状态,循环衰竭：建立外周静脉通道500ml0.9%NS静滴多巴胺10-15ug/kg.min呼吸衰竭：气管插管（黄脓痰）呼吸机辅助通气,心率97次/分血压70/24mmHg,呼吸30-35次/分SPO290%呼吸机条件SIMV(Vt)+PSVt400ml/kgF12次/分PEEP8cmH2OFiO2100%,2016-05-0221:10,85,下一步怎么办？,液体复苏：放置右侧锁骨下静脉（21：40）CVP7.5cmH2O5.6mmHg晶体：0.9%NS500ml+250ml胶体：羟乙基淀粉500ml血管活性药物：去甲肾上腺素80ug/min抗感染：22:30留取了血培养0.9%NS+比阿培南0