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肝衰竭临床指南,肝衰竭的定义,肝衰竭(liverfailure或hepaticfailure)是由多种因素引起肝细胞严重损害，导致其合成、解毒和生物转化等功能发生严重障碍，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床综合征。,肝衰竭的病因,在我国，肝衰竭的主要原因是病毒性肝炎（以乙型肝炎为主），其次是药物及有毒物质（包括药物、酒精及化学品等）。在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的常见原因；酒精性肝损害是引起慢性肝衰竭的主要原因。在儿童患者，遗传代谢性肝损害是引起肝衰竭的主要病因。,（一）肝衰竭的常见病因,肝炎病毒：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型。药物：异烟肼、利福平等。有毒物质：酒精、四氯化碳等。细菌及寄生虫：严重细菌感染、血吸虫等。非肝炎病毒：巨细胞病毒、EB病毒、肠道病毒等。,（二）肝衰竭的少见病因,代谢异常：肝豆状核变性、糖代谢缺陷等。缺血缺氧：休克、充血性心力衰竭、心肌梗塞等。自身免疫性肝损害：肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤、先天性胆道闭锁等。其他：创伤、中暑、妊娠特发性脂肪肝等。,肝衰竭的分类,根据肝衰竭病理组织学的特征和病情发展的速度，可将肝衰竭分为：,急性和亚急性肝衰竭是由于肝脏功能急剧减退导致以明显黄疸、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的综合征。慢性肝衰竭是由于肝细胞损害慢性进行性加重所致以腹水或其他门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的肝功能失代偿状态。,急性肝衰竭：急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现。亚急性肝衰竭：起病较急，15日24周出现肝衰竭的临床表现。慢性肝衰竭：在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退。,肝衰竭的分期,根据患者临床表现的严重程度，可将肝衰竭分为早期、中期和晚期。,肝衰竭的早期,1极度乏力，并有明显厌食、频繁呕吐和顽固性腹胀等严重消化道症状；2黄疸进行性加深（血清总胆红171mol/L或每天上升17mol/L）；3有出血倾向，30凝血酶原活动度（PTA）40；4未出现肝性脑病及明显腹水。,肝衰竭的中期,在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：1出现级或以下肝性脑病，和（或）明显腹水；2出血倾向明显，且20PTA30。,肝衰竭的晚期,在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者：1有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的水电解质紊乱等；2出现级或以上肝性脑病；3有严重出血倾向，PTA171mol/L或每日上升17mol/L）；（3）出血倾向明显，PTA51.3mol/L,白蛋白1；（4）血清胆碱酯酶活力显著降低；（5）PTA50109/L者为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；2晚期肝病肝移植术前等待供体及肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。,适应症,1有严重活动性出血情况、出现弥漫性血管内凝血者；2对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高过敏者；3循环功能衰竭者；4心脑梗塞非稳定期者；5严重全身感染者；6妊娠晚期。,相对禁忌证,人工肝治疗的并发症有过敏反应、低血压、继发感染、出血、失衡综合征、溶血和空气栓塞等。随着人工肝技术的发展，并发症发生率越来越低，一旦出现可根据情况给予相应处理。,并发症的防治,肝脏移植,肝移植是目前治疗晚期肝衰竭最有效的治疗手段。（一）适应证（二）禁忌证（三）移植肝再感染肝炎病毒的预防和治疗。,1各种原因所致的中晚期肝衰竭；2各种类型的终末期肝硬化；3原发性肝脏恶性肿瘤（未发生肝外转移）；4难以切除的肝脏良性肿瘤；5常规方法难以治愈的先天性肝胆系疾病及代谢障碍疾病等。,适应证,1绝对禁忌证（1）难以控制的全身性感染；（2）肝外有难以根治的恶性肿瘤；（3）难以戒除的酗酒或吸毒；（4）合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变；（5）难以控制的精神疾病。2相对禁忌证（1）年龄大于65岁；（2）肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓；（3）合并糖尿病、心肌病等预后不佳的疾病；（4）胆道感染所致的败血症；（5）获得性人类免疫缺陷综合症病毒感染；（6）门静脉血栓形成等解剖学异常。,禁忌证,1乙型肝炎病毒再感染乙型肝炎病毒再感染的预防方案是：术前拉米夫定或阿德福韦等核苷类抗病毒药使用1个月以上，术中和术后高效价乙型肝炎免疫球蛋白与拉米夫定或阿德福韦等核苷类抗病毒药较长时间应用。2