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Barretts食管,By:EdgarJaramillo,MD,PhDandPedroLarrea,MD（秋翻译）,Barretts食管的定义Barretts食管是一种癌前化生改变，为食管下段正常磷状上皮被更利于抵抗酸及胆汁的柱状上皮所替代。内镜下，为柱状上皮段向食管近端延伸而取代了磷状柱状上皮连接处。,正常磷状柱状上皮连接处,被黑线标记的食管与胃之间的正常磷状柱状上皮连接处,磷状上皮,柱状上皮,Barretts食管的定义Barretts食管是一种癌前化生改变，为食管下段正常磷状上皮被更利于抵抗酸及胆汁的柱状上皮所替代。内镜下，为柱状上皮段向食管近端延伸而取代了磷状柱状上皮连接处。,Barretts食管,被黑线标记的食管与胃之间的正常磷状柱状上皮连接处,Barretts食管的定义Barretts食管是一种癌前化生改变，为食管下段正常磷状上皮被更利于抵抗酸及胆汁的柱状上皮所替代。内镜下，为柱状上皮段向食管近端延伸而取代了磷状柱状上皮连接处。,磷状上皮,柱状上皮,被黑线标记的食管与胃之间的正常磷状柱状上皮连接处,被黑线标记的Barretts食管.,Barretts食管的定义Barretts食管是一种癌前化生改变，为食管下段正常磷状上皮被更利于抵抗酸及胆汁的柱状上皮所替代。内镜下，为柱状上皮段向食管近端延伸而取代了磷状柱状上皮连接处。,磷状上皮,柱状上皮,杯状细胞,诊断Barretts食管必须内镜活检组织病理可见特殊的肠上皮化生(SIM).SIM显微镜下可见特征性杯状细胞.,肠上皮化生,ImagecourtesyofDrJohanLindholm.KliniskPatologi-Cytologi,KarolinskaUniversitetssjukhuset,Sthlm,Sweden,Barretts食管的肠上皮化生倾向于发展为不典型增生及腺癌.肠上皮化生-不典型增生-腺癌的发生顺序是逐步发展的过程，在几年或十余年期间仅在少数Barretts食管中发生.,Barretts食管伴腺癌（箭头所指）,幸运的是，Barretts食管在内镜下能够较轻易的发现，给我们巨大的机会去预防癌肿的发生.,点击图像运行视频(NB!Toviewvideo,slideshowmodeandonlineconnectionisrequired),Barretts食管的病理生理学Barretts食管的上皮层似乎是为了适应长时间暴露在过度的胃酸及胆汁反流.而这可引起慢性的食管炎.在其愈合期间，发生鳞状上皮被柱状上皮替代的化生过程化生的确切机制以及其为什么仅发生在某些个体的原因尚不清楚.,反流性食管炎C级.,短段Barretts食管.,个体发展为Barretts食管的风险在有胃食管反流症状病史的患者中Barretts食管约占5%-13%，在行上消化内镜检查的患者中约占1%或更少.Barretts食管在白种男性或有西班牙背景的人种更为常见.而在黑种人或亚洲人较为少见.Barretts食管常见于中老年患者，在儿童中少见，罕见于5岁以下者.吸烟者Barretts食管发生率大于非吸烟者.肥胖与食管腺癌有关，似乎是Barretts食管的危险因素之一，腹部肥胖增加腹部压力，可增加心绞痛的发作频率与次数.,Barretts食管的临床症状Barretts食管无特异性临床症状.Barretts食管常常有长期胃食管反流疾病(GERD)的病史，夜间反流症状程度较重，甚至GERD相关并发症亦较为常见.大约25%的Barretts食管患者无反流症状，可能与对酸的敏感性下降有关.,Barretts食管的诊断Barretts食管是一个组织学诊断.Barretts食管的诊断须通过内镜与活检组织学标本来完成.显微镜检查组织学标本是诊断与监测癌前病变所必须的.,点击图像运行视频(NB!Toviewvideo,slideshowmodeandonlineconnectionisrequired),“长段”Barretts食管是指柱状上皮向食管下段延伸达3cm或3cm以上；当延伸小于3cm为“短段”Barretts食管.“长段”Barretts食管与酸暴露持续时间有直接相关.“长段”Barretts食管似乎更倾向于发展为癌，但当前的指南对两者的处理意见是一样的.,长段Barretts食管，未见位于近端的磷状上皮与柱装上皮连接处.,短段Barretts食管,有两处呈舌状延伸至食管下段.,在短段Barretts食管，有相当数量的患者当活检为阴性时诊断是比较困难的.放大内镜与色素内镜有助于检查肠上皮化生的范围.,放大内镜显示Barretts食管的绒毛状改变.,Barretts食管与癌由于Barretts食管的缘故，在最近几年西方国家的食管腺癌发生率呈稳步上升.Barretts食管可以发展为轻度不典型增生，少部分发展为重度不典型增生，最终发展为症状明显的癌.不典型增生并不会一定发展成为癌，轻度不典型增生被认为是一种短暂性改变，仅仅少部分轻度不典型增生会进展为重度不典型增生及癌.Barretts食管中癌的进展发生较为缓慢，通常需数年或二十年发生.进展为癌的Barretts食管并不常见，每年少于1%.在老年患者Barretts食管常常死于其他原因。大约90%-95%的Barretts食管患者并不会发展为癌.,Barretts食管的筛选由于反流症状发生率高，在一般人群中去筛选Barretts食管并不经济可行。有报警症状（吞咽困难，出血，体重下降）及有慢性GERD的患者应该行内镜检查.有慢性反流症状的患者内镜检查更易发现存在Barretts食管.对于50岁以上GERD患者一次性内镜检查以排外Barretts食管就成本-效益比而言被部分专家推荐.目前通过筛选Barretts食管以减少食管腺癌的发生率的证据尚不充分.,Barretts食管的监测从癌前病变逐步进展为症状明显的癌是世界许多中心推荐规定时间实施内镜检查的原因.检测在可医治阶段的癌前病变或早期癌的目的是减少食管癌的死亡率.美国胃肠道学会的指南；Barretts食管应该每三年行内镜检查及组织学活检（假如无其他可能增加内镜相关风险的疾病）,Barretts食管并早期癌前病变（箭头所指）,文献没有足够的证据支持在Barretts食管中监测计划的益处，但是有资料显示通过监测被发现的食管腺癌较未进行监测计划被发现的食管腺癌有更好的预后.并不是所有的专家赞成在Barretts食管中行内镜监测，他们争论在于Barretts食管进展到癌并不常见，内镜本身亦有一定的风险而且也增加不必要的负担.甚至假如内镜发现癌，治疗方案的选择也意味着相关高风险.,假如发现不典型增生应该做些什么?,由于不典型增生程度的不同，Barretts食管患者的监测时间间隔亦可能不同.当显微镜下分析组织学标本，一个炎性背景（由于进行性的酸暴露）可能增加正确区分不典型增生改变的难度.假如发现炎性背景中的轻度不典型增生，推荐服用增量的质子泵抑制剂和在几个月后的重复内镜检查.轻度不典型增生被认为是一种短暂性改变，仅一小部分可能进展为重度不典型增生.假如重复内镜发现轻度不典型增生，推荐每年行内镜检查直至无不典型增生发现.,在重度不典型增生患者，推荐再次内镜并活检以确定癌和/或确认重度不典型增生，并由另一病理学专家再确认重度不典型增生的诊断.重度不典型增生是癌的风险是高的，甚至一些患者可能已经是癌.多点活检为重度不典型增生的患者，推荐外科手术切除食管.一些局部呈现重度不典型增生的患者（表现为一个结节）可实施内镜下黏膜切除术.相对于外科手术，光动力学治疗与氩离子凝固术在有些专门的中心亦是可供选择的，但仍应进行评估.,Barretts食管的治疗Barretts食管应该使用上述方法治疗，当患者有胃食管反流性疾病而无Barretts食管为了达到消除症状及治疗炎症黏膜亦应进行治疗.抗反流外科手术或大剂量的质子泵抑制剂均不能转复Barretts食管黏膜.抗反流外科手术或质子泵抑制剂减少Barretts食管发生腺癌的作用尚不清楚.仅仅食管切除术证实可完全治愈Barretts食管及防止癌，但这种方法仅用于重度不典型增生或癌的患者，食管切除术意味着相对高的并发症，因为在随访期间绝大多数Barretts食管并不发展为癌，故不推荐食管切除术.初步的结果显示光动力学治疗与氩离子凝固术有可能破坏Barretts食管黏膜上皮层并转复为正常的食管黏膜上皮层.,光动力学治疗结合光敏药物，内镜下使用激光有可能破坏Barretts食管组织.光动力学治疗的长期预后仍不清楚，尚需要专门的医学中心进行评估，其结果值得期待.光动力学治疗可导致食管狭窄，需重复内镜扩张治疗.对于体质差或有手术禁忌症的重度不典型增生患者可考虑使用光动力学治疗替代手术治疗.初步结果显示光动力学治疗有可能破坏Barretts食管黏膜层恢复正常的食管组织.,氩离子凝固术（APC）APC是一种非接触性电凝固技术，是利用高频电将氩气离子化.APC是一种安全有效的根除Barretts食管黏膜上皮与不典型增生的方法，但该方法仍然尚处于试验阶段.对于身体状况差不能忍受手术的重度不典型增生患者APC是一种可替代的方法.初步结果显示氩离子凝固术有可能破坏Barretts食管黏膜上皮层并转复为正常的食管黏膜上皮层,氩离子凝固术(APC),点击图像运行视频(NB!Toviewvideo,slideshowmodeandonlineconnectionisrequired),内镜下黏膜切除术(EMR)涉及内镜下黏膜切除术的消化道组织包括黏膜层甚至包括全部黏膜下层.使用内镜下黏膜切除术可内镜下切除重度不典型增生或早期癌.EMR越来越多的用于切除的重度不典型增生黏膜，例如Barretts食管小结节.对于无适合的外科手术适应症的不典型增生患者，EMR可作为一种替代方法.EMR可联合使用光动力学治疗或氩离子凝固术.EMR的优点是可提供组织标本用于病理学诊断.,内镜下黏膜切除术(EMR),点击图像运行视频(NB!Toviewvideo,slideshowmodeandonlineconnectionisrequired),总结Barretts食管是癌前化生改变，为食管下段正常鳞状上皮被更耐酸及胆汁的柱状上皮替代.诊断Barretts食管需内镜下活检组织病理发现特殊的肠上皮化生.抗反流外科手术或大剂量的质子泵抑制剂均不能转Barretts食管黏膜.初步结果显示光动力学治疗或氩离子凝固术有可能破坏Barretts食管黏膜上皮层并转复为正常的食管黏膜上皮层.Barretts食管有轻度的潜在发展为癌倾向，该危险并不是特别低.推荐在50岁以上的慢性GERD患者行Barretts食管筛选.Barretts食管患者推荐每三年内镜监测组织学标本,假如发现炎性背景中的轻度不典型增生，推荐服用增量的质子泵抑制剂和在几个月后的重复内镜检查.假如重复内镜发现轻度不典型增生，推荐每年行内镜检查直至无不典型增生发现.重度不典型增生应该复查内镜以确定是否有癌，并由另一位病理学家证实.多点活检为重度不典型增生的患者，推荐外科手术切除食管.一些局部呈现重度不典型增生的患者（表现为一个结节）可实施内镜下黏膜切除术.氩离子凝固术，光动力学治疗，内镜下黏膜切除术是有前途的内镜下治疗手段，在部分患者可替代手术治疗.,SUGGESTEDREADINGWesthoffB,BrotzeS,WestonA,McElhinneyC,CherianR,MayoMS,SmithHJ,SharmaP.ThefrequencyofBarrettsesophagusinhigh-riskpatientswithchronicGERD.GastrointestEndosc2005;61:226-31.BergmanJJ.GastroesophagealrefluxdiseaseandBarrettsesophagus.Endoscopy2005;37:8-18.ShalutaMD,SaadR.BarrettsEsophagus.AmFamPhysician2004;6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