老年心理健康调查问卷[已审核好的].doc

老年心理健康调查问卷尊敬的前辈：您好！为调查老年人心理健康状况并寻求符合我国国情的有效对策，西安建筑科技大学管理学院老年工程专业开展此项研究。您对每个问题的真实想法对于研究非常重要，我们盼望得到您的帮助。谢谢您！基本情况1、您的性别： A男 B女 2、您的年龄：A41-50岁 B51-60岁 C61-70岁 D71-80岁 E80岁以上3、婚姻状况：A未婚 B已婚 C离婚 D分居 E丧偶4、文化程度：A小学及以下 初中 高中/职高/中专 大专/大学本科及以上5、您退休前从事的时间最长的职业（单选）： A 公务员 B管理干部 C职员 D私营企业主 E专业人员：（教师，医生，研究人员，工程师、法官等） F个体工商户 G商业服务业员工H产业工人 I农业劳动者 J城乡无业、失业者 K军人L做家务M其他 6、该职业是:A脑力劳动者 B体力劳动者7、您目前是：A居家养老 B社区养老（社区提供养老服务） C老年公寓 D敬老院居住方式8、居住形式：A与配偶子女合住 B仅与配偶合住 C仅与子女合住 D独居 E其他 9、如果您与子女同住，请选择同住的原因（可多选）（与第10题，只选做一道）：A 家庭经济紧张 B需要子女照顾 C照顾子女或其家人 D精神慰藉 E其他原因 10、如果您与子女分开居住：原因（可多选）（与第9题，只选做一道）：A不愿给子女添麻烦 B避免一起生活发生矛盾 C与子女关系不好 D子女愿意独立生活 E子女在外地、国外求学或工作 F自己喜欢自在 I其他原因 11、您心里最喜欢哪种居住方式：A独居或与配偶同住 B独居或仅与配偶同住，子女最好在附近居住C与子女配偶一起居住 D与子女一起居住 E敬老院、老年公寓、福利院 F独居或仅与配偶同住，子女在不在附近居住无所谓 I其他 12、与子女是否同城居住 A是 B否13、子女大概平均多长时间探望您一次：A每天 B一周 C半个月 D一个月 E三个月 F半年G一年F一年以上14、您对未来的主要担忧是（可多选）：A没什么担忧 B经济压力（包括医药费、生活费的压力）C生活无人照料 D和子女的关系 E孤独寂寞 F其他 15、您是否有爱好并经常进行一些运动：A经常B偶尔C不经常D从来没有心理健康状况题号题目非常不符合不符合一般符合非常符合1我常感到情绪沮丧，郁闷2我感到早晨的心情最不好3我常要哭或想哭4我感到无辜的疲劳5我感到坐立不安6我常感觉心跳加快7我常容易发怒8我常为一些事情担忧9我常感觉孤独、寂寞10我常夜间睡不好11我有良好的个性、人格12我对许多事情都能泰然处之13我感到生活很充实14当我遇到苦难时，总有朋友可以帮助我15我的情绪一般不会受到外界的干扰16我是一个快乐的人17我能与别人保持亲密的关系18我是一个有责任心的人题号题目非常不符合不符合一般符合非常符合19我有幸福感且对生活现状满意20我感觉生活充实，觉得生活充满了乐趣21我能很好的和周围的生活状况、周围的人相融合22我有无所不谈的知心朋友23生活中我有广泛的兴趣爱好24我的身体状况、智力情况和情绪很和谐25您感觉自己处境安全，从来没有担心自己生活在危险中26我平常饮食有规律且膳食合理，睡眠质量高27我感觉自己老了，但仍有现实价值28我能切实有效的面对问题和解决问题而不逃避29我常为他人做一些力所能及的事30我常帮助那些不幸的人31我和家人发生争执，很快就不在意了32我有时会发脾气，但平静下来会很后悔33生活中，我从不把烦心的事