肺癌诊疗规范.doc

非小细胞肺癌（NSCLC）病史（包括体力状态和体重下降体格检查（包括锁上LN情况）实验室检查（包传染病三项，生化常规，肺肿瘤相关抗原：NSECEACyf211CA12-5HCG）胸正侧位片心电图腹部B超胸部和上腹部CT，包括肾上腺)脑MRI痰细胞学纤维支气管镜肺功能戒烟IA期，周围型b T1ab, N0, CT纵隔淋巴结阴性（小于cm）I期，周围型T2a, N0, 中央型b1ab2a，和II期，1ab2ab，N1 ; 2b，N0； IIB期c, T3, N0,纵隔CT淋巴结阴性（小于cm）IIB期c, T3, N0, IIIA期，T3-4, N1 CT或支气管镜证实IIIA期c, T13，N2分离的肺结节或/和胸膜结节（IIB，IIIA，IV期）IIIB期c，T4，N01（可能可切除）IIIB期c，T13，N3，纵隔CT淋巴结阳性（cm）或可触及锁骨上淋巴结IIIB期c，T4，CT显示N23IV期M1a（胸腔或心包积液）IV期，M1b，单发转移，原发灶可切除IV期，M1b，播散性转移隐性肺癌TX，N0，M0第二原发性肺癌见治疗前评估（NSCL-2）见治疗前评估（NSCL-2）见治疗前评估（NSCL-4）见治疗前评估（NSCL-6）见治疗前评估（NSCL-6）见治疗前评估（NSCL-9）见治疗前评估（NSCL-10）见治疗前评估（NSCL-10）见治疗前评估（NSCL-11）见治疗前评估（NSCL-11）见治疗前评估（NSCL-15）见治疗前评估（NSCL-15）诊断临床分期a 见病理评估原则（NSCL-A）b根据胸部CT判断，周围型：在肺外半侧；中央型：在肺内半侧c IIB和III期的肺癌患者，通常考虑一种以上的治疗方式（手术，化疗，放疗），多学科评估。NSCL-1初始评估治疗前评估临床评估d PET扫描阳性者仍需要组织学或其它影像学诊断证据证实。如PET扫描纵隔淋巴结阳性，淋巴结转移需病理肺功能检查（如尚未检查）纵隔镜（2B类） EBUS （如合适）支纤镜（推荐术中）PET扫描dI期（周围型T1ab，N0）见初始治疗和辅助治疗（NSCL-3）可切除临床不可切除纵隔淋巴结阴性放疗或局限切除见IIIA期（NSCL-7）或IIIB期（NSCL-9）可切除临床不可切除肺功能检查（如尚未检查）纵隔镜（2B类） EBUS （如合适）支纤镜（推荐术中）PET扫描d 脑MRI（仅II期）IB期（周围型T2a，N0）I期（中央型T1abT2a，N0）II期（T1ab2ab，N1；T2b，N0）IIB期（T3，N0）纵隔淋巴结阳性见NSCLBNSCL-2辅助治疗临床评估术中发现观察手术切除（推荐）或化放疗（2B类）j放疗i（2B类）观察高危者化疗（2B类）j手术切除+化疗j或化放疗i,j,k +化疗j化疗（1类）j化疗（1类）j或化放疗i,j,k （2B类）+化疗j手术切除+化疗j或化放疗i,j,k +化疗j化疗（1类）j放疗化放疗i,j,k +化疗j切缘阴性（R0）f切缘阳性（R1，R2）f切缘阴性（R0）f切缘阳性（R1，R2）f切缘阴性（R0）f切缘阳性（R1，R2）f纵隔淋巴结清扫IA 期T1 ，N 0IB 期T2a，N0；IIA 期T2b，N0IIA T1ab2a，N1；IIB 期T3，N0，T2b，N1IIIA 期T13 ，N2手术探查e及切除和纵隔淋巴结取样或切取无不良因素g有不良因素g切缘阴性（R0）f切缘阳性(R1,R2)fe 见手术切除原则（NSCL-B）。f R0=无肿瘤残留，R1=镜下肿瘤残留，R2=肉眼肿瘤残留。g不良因素：纵隔淋巴结清扫不充分，包膜外侵犯，多个肺门淋巴结阳性，肿瘤近切缘。h 高危患者：低分化癌，侵犯血管，楔形切除术，肿瘤靠近切缘。大于4厘米，脏层胸膜侵犯；Nx i见放射治疗原则（NSCL-C）j见NSCLC全身治疗原则（NSCL-D，3-1）j辅助化疗推荐采用第三代化疗药物联合顺铂方案，对于顺铂不能耐受的病人可以选用含卡铂方案。其他铂类（如草酸铂、奈达铂、洛铂等）的方案仅限于临床研究。k 切缘阴性的病人，大多数NCCN机构给予续贯的化放疗；切缘阳性的病人，大多数NCCN机构给予同时化放疗化疗。NSCL-3临床评价治疗前评估临床评估见治疗（NSCL-5）见治疗（NSCL-5）见治疗（NSCL-5）见转移的治疗（NSCL-5）肺上沟瘤胸壁接近气管或纵隔肿瘤转移肺功能检查（如尚未检查）支纤镜纵隔镜脊柱+胸廓入口MRI（邻近脊柱或锁骨下血管的肺上沟瘤）脑MRIPET扫描dIIB期（T3，N0）IIIA期（T3-4，N1）d PET扫描阳性者仍需要组织学或其它影像学诊断证据证实。如PET扫描纵隔淋巴结阳性，淋巴结转移需病理证实。NSCL-4临床表现辅助治疗初始治疗可切除接近切除不可切除化疗j同期化放疗i根治性同期化放疗i手术治疗e（首选）或同期化放疗或化疗i手术治疗放化疗手术治疗化疗j根治性放疗i+化疗j化疗（如化疗不是初始治疗）j手术切除+化疗j或放疗i+化疗j（如化疗不是初始治疗）可切除不可切除切缘阴性（R0）f切缘阳性（R1，R2）f肺上沟瘤k(T34, N01)手术治疗再评估m胸壁，接近气管或纵隔T34，N01手术治疗ee 见手术切除原则（NSCL-B）。f R0=无肿瘤残留，R1=镜下肿瘤残留，R2=肉眼肿瘤残留。i 见放射治疗原则（NSCL-C）j 新辅助和辅助化疗推荐采用第三代化疗药物联合顺铂方案，对于顺铂不能耐受的病人可以选用含卡铂方案。其他铂类（如草酸铂、奈达铂、洛铂等）的方案仅限于临床研究。k 很难区分T3和T4期肺上沟瘤。l RushVW,Girous,Kraut MJ,et alm 如患者无手术指征，放射治疗应持续至足量。NSCL-5纵隔活检结果和可切除性治疗前评估临床评估见治疗（NSCL-7）见治疗（NSCL-7）见IIIB期（NSCL-9）见转移治疗（NSCL-11）见治疗（NSCL-8）见治疗（NSCL-8）见治疗（NSCL-8）见治疗（NSCL-10）见转移治疗（NSCL-11）N2，N3阴性N2阳性N3阳性肿瘤转移可切除：卫星病灶可切除：非卫星病灶不可切除（无积液）不可切除（有胸腔积液）肿瘤转移肺功能检查（如尚未检查）纵隔病理检查支纤镜脑MRIPET扫描d（可选）肺功能检查（如尚未检查）纵隔镜支纤镜脑MRI脊柱MRI，如有临床指征PET扫描d（可选）IIIA期（T13, N2）分离的肺结节和胸膜播散(IIB ，IIIA，IV期）NSCL-6d PET扫描阳性者仍需要组织学或其它影像学诊断证据证实。如PET扫描纵隔淋巴结阳性，淋巴结转移需病理证实。手术切除e+纵隔淋巴结清扫术或采样据病理学分期行相应治疗（NSCL-1）诱导化疗j见M1的初始治疗（NSCL-11）根治性同期化放疗i见M1的初始治疗（NSCL-11）N 01N 2无进展局部进展无 法根治全身进展按M1见NSCL3或NSCL4化疗j放疗或化放疗i+化疗j（2B类）同期化放疗化疗j手术治疗化疗j(2B类) 放疗（如尚未进行）放疗j（如尚未进行）化疗j初始治疗纵隔活检结果辅助治疗可切除不可切除M 1 阴性M 1阳性M 1 阴性M 1 阳性T13，N01；T13，N2（单区域转移k）T13，N2（双区域转移k）T13，N2（三区域转移k）切缘阴性（R0）f切缘阳性（R1，R2）f开胸手术脑MRIPET扫描d（如尚未检查）脑MRIPET扫描d（如尚未检查）d PET扫描阳性者仍需要组织学或其它影像学诊断证据证实。如PET扫描纵隔淋巴结阳性，淋巴结转移需病理证实e见手术切除原则（NSCL-B）。f R0=无肿瘤残留，R1=镜下肿瘤残留，R2=肉眼肿瘤残留i 见放射治疗原则（NSCL-C）j新辅助和辅助化疗推荐采用第三代化疗药物联合顺铂方案，对于顺铂不能耐受的病人可以选用含卡铂方案。其他铂类（如草酸铂、奈达铂、洛铂等）的方案仅限于临床研究。K 纵隔淋巴结分上中下三区域 上：2，3，4组；中：5，6组；下：7，8，9组NSCL-7手术治疗手术治疗或诱导化疗j或诱导化放疗i同期化放疗i（1类）初始治疗临床表现辅助治疗化疗(j切缘阴性)同期化放疗(j切缘阳性)化疗j放疗i化疗j放疗i同期化放疗i,j 化疗(可耐受) 放疗；观察j放疗 化疗j巩固化疗（2B类）j同叶或同侧肺结节对侧肺结节IIIB期（T4，N01）不可切除（无积液）切缘阴性（R0）g切缘阳性（R1，R2）g手术治疗R 1R 2切缘阴性（R0）g切缘阳性（R1，R2）g f R0=无肿瘤残留，R1=镜下肿瘤残留，R2=肉眼肿瘤残留。i 见放射治疗原则（NSCL-C）j新辅助和辅助化疗推荐采用第三代化疗药物联合顺铂方案，对于顺铂不能耐受的病人可以选用含卡铂方案。其他铂类（如草酸铂、奈达铂、洛铂等）的方案仅限于临床研究。同侧肺结节和对侧肺结节都能治愈按双原发癌NSCL-8初始治疗治疗前评估临床评估阴性 见IIIIA期初始治疗（NSCL1）阳性 同期化放疗i(1类) 巩固化疗（2B类）肿瘤转移 见转移的治疗（NSCL11）肺功能检查（如尚未检查）脑MRIPET扫描d）通过以下途径从病理学证实N3纵隔镜锁骨上淋巴结活检胸腔镜细针穿刺活检纵隔手术检查IIIB期（T13， N3）d PET扫描阳性者仍需要组织学或其它影像学诊断证据证实。如PET扫描纵隔淋巴结阳性，淋巴结转移需病理证实i 见放射治疗原则（NSCL-C）NSCL-9初始治疗治疗前评估临床评估PET扫描d脑MRI通过以下途径从病理学证实T4,N23:纵隔镜锁骨上淋巴结活检胸腔镜细针穿刺活检纵隔手术检查对侧纵隔淋巴 同侧纵隔淋巴结 见IIIB期T4，N01的治结阴性 阴性 疗（NSCL6） 同侧纵隔淋巴结 阳性 同期化放疗i（1类）对侧纵隔淋巴结阳性 同期化放疗i（1类） 肿瘤转移 见转移的治疗（NSCL11）IIIB期（T4 N23）阴性n 根据T和N分期治疗，见T4，N01（NSCL8）和T4，N23（见上） 如有需要可行局部治疗（如胸膜固定术、细管引流、心包开窗）阳性n IV期治疗（NSCL11）IV期M1a（胸膜心包积液）如有指征，行胸腔穿刺或心包穿刺 胸腔镜，如行胸腔穿刺未确定积液性质d PET扫描阳性者仍需要组织学或其它影像学诊断证据证实。如PET扫描纵隔淋巴结阳性，淋巴结转移需病理证实i 见放射治疗原则（NSCL-C）n肺癌伴有胸腔积液大多是肿瘤引起的。只有极少数患者的胸腔液细胞病理检查呈阴性。积液为非血性液，亦非渗出液。综合考虑这些因素并结合临床确定积液与肿瘤无关时，积液将不作为分期依据。心包积液参照同样的标准进行分类。 NSCL-10脑转移瘤切除全脑放疗或立体定向放射治疗全脑放疗肾上腺转移瘤局部治疗,包括手术，立体定向，射频等（如基于T和N分期，肺原发瘤可治愈）（3类）或见全身治疗（NSCL13） 手术切T12， 除肺部 化疗（2B类）N01； 病灶或T3，N0 SRS）或 化疗 手术切除肺部病 （2B类） 灶（2B类）T12，N2；T3，N12；任何T， 见全身治疗（NSCL13）N3 ；T4 ，任何N初始治疗临床评估治疗前评估脑0肾上腺PET扫描脑MRI纵隔镜支纤镜IV期M1：单发转移经细针穿刺活检或切除获得病理学诊断根据临床指征 进行相应 见全身治疗（NSCL13）检查IV期M1：播散性转移d PET扫描阳性者仍需要组织学或其它影像学诊断证据证实。如PET扫描纵隔淋巴结阳性，淋巴结转移需病理证实0见NCCN CNS 指南NSCL-11复发和转移的治疗观察或全身化疗（2B类）见全身化疗和最佳支持治疗（NSCL13）见全身化疗和最佳支持治疗（NSCL13）无肿瘤播散证据有肿瘤播散证据激光/支架/其它手术治疗方法近距离放疗外照射放疗光动力学治疗再次手术切除外照射放疗同期化放疗（如未曾放疗）外照射放疗支架外照射放疗近距离放疗激光光动力学治疗栓塞手术治疗姑息性外照射放疗姑息性外照射放疗姑息性外照射放疗整形外科固定（如有骨折危险）考虑双膦酸盐治疗见IV期M1、单发转移的治疗（NSCL11）见全身治疗（NSCL13）支气管内阻塞可切除的局部复发纵隔淋巴结复发上腔静脉阻塞严重咯血局部症状弥漫性脑转移有症状的骨转移单发转移播散性转移监 测局部复发远处转移病史和体格检查胸部X线,腹部B超，CEA,SCC等,每3月1次，持续2年；然后每6月1次，持续3年；随后每年1次术后46月行胸部螺旋CT，作为基线状况;然后1年时；此后每年1次建议戒烟NSCL-12 肿瘤进展 见肿瘤进展的治疗（NSCL14） 肿瘤2疗程 反应 评估s （3类） 肿瘤缓解 或稳定 肿瘤进展 见肿瘤进展的治疗（NSCL14） 肿瘤缓解或稳定 总疗程46 周期（首选） 或培美曲赛维持,（单抗类维持；多西他赛维持）或观察 见肿瘤进展 复发 的治疗 （NSCL14）一线治疗复发和转移的治疗体力状态评分01p体力状态评分2体力状态评分34 化疗贝伐单抗化疗q 培美曲赛顺铂 （非鳞癌）h西妥昔单抗长春瑞滨顺铂厄罗替尼或吉菲替尼（EGFR突变时）西妥昔单抗长春瑞滨顺铂化疗厄罗替尼或吉菲替尼（EGFR突变时）厄罗替尼（EGFR突变时）仅给予最佳支持治疗（见NCCN姑息治疗指南）全身治疗和最佳支持治疗j 一线化疗推荐采用含顺铂或卡铂联合第三代的化疗药物（紫杉类、长春瑞滨、吉西他滨），其他铂类（如草酸铂、奈达铂、洛铂等）的方案仅限于临床研究。P 体力状态评分（PS）2患者毒性反应更大且从治疗中获得的益处最小。q贝伐单抗化疗的治疗标准：非鳞状细胞NSCLC，无咯血史，贝伐单抗不应做单药给药。r 吉西他滨/卡铂或其它任何有着大于10的4度血小板减少风险的方案均不应与贝伐单抗联合应用s 有些机构建议第一个疗程后用影像学(CT )评估肿瘤反应。h培美曲赛仅限用于非鳞癌NSCL-13二线治疗肿瘤进展三线治疗 体力状态 最佳支持治疗评分02p （见NCCN姑息 治疗指南） 或 临床试验体力状态 仅给予最佳支持评分34 治疗（见NCCN 姑息治疗指南）多西他赛j或培美曲塞j或尼罗替尼或含铂双药方案（如一线用埃罗替尼）体力状态 评分02p 尼罗替尼 肿瘤进展体力状态 仅给予最佳支持治疗评分34 （见NCCN姑息治疗指南）体力状态评分02p肿瘤进展仅给予最佳支持治疗（见NCCN姑息治疗指南）体力状态评分34j 二线治疗原则上不推荐两药方案。P 体力状态评分（PS）2患者毒性反应更大且从治疗中获得的益处最小。NSCL-14治疗诊断评估监测结果 见NSCL1支气管内肿瘤消融术：激光手术切除近距离放疗光动力学治疗或再行纤维支气管镜检查，每3月1次再行纤维支气管镜检查，每3月1次T 13 Tis阴性痰细胞学检查阳性;胸部X线和CT阴性纤维支气管镜参考相应分期的评估 根据分期结果治疗（NSCL1）胸部X线或CT扫描显示第二原发性肺肿瘤NSCL-15说明：1、PET：1）建议手术者尽量都做，以避免不必要的开胸2）尤其对于局部晚期，需局部治疗者2、纵隔淋巴结分期：1）建议手术者尽量都做（CT(-)和PET(-)者根据国情可不做）2）尤其对于位于手术区域之外的大于0.6CM者尽量做3、骨扫描：伴有局部骨痛症状的病人以及晚于a期者应行骨扫描检查4、纵隔淋巴结建议全部采用系统清扫，