ACS患者PCI围手术他汀强化对心肌的保护.ppt

ACS患者PCI围手术他汀强化对心肌的保护韩国研究深圳市人民医院董少红,ACS患者的病理生理特点：不稳定易损斑块，伴随活跃的炎症反应,RUSSELLROSS.TheNewEnglandJournalofMedicine.1999;340;115,内皮受损炎症反应氧化应激易损斑块,PCI改变了冠脉血管壁状态,ACS,acutecoronarysyndrome(withorwithoutST-segmentelevation).RioufolG,etal.Circulation2002;106:804-808.,除罪犯斑块外的易损斑块破裂数量(IVUS),患者(%),79%的患者有2个破损斑块,N=24,0,5,10,15,20,25,30,0,1,2,3,4,5,ACS患者除罪犯斑块外，常同时有多个易损斑块，随时会发生破裂,PCI无法改变潜伏的易损斑块,残余风险,PCI围术期仍然存在心脏不良事件风险,两种支架的PCI术后30天均存在不同程度的MACE风险,KazumikiNomoto,etal.CircJ2008;72:10541058,裸金属支架,药物涂层支架,9.1%,3.9%,MACE发生率%,MACE定义为心源性死亡、再发心梗、靶血管血运重建,PCI手术：几多欢喜,PCI手术是治疗冠脉急性闭塞和减少再狭窄的有效方法近期效果明显，安全性高，创伤性小、恢复快、住院时间短极大的改善了严重心血管病患者的生活质量和存活率,PCI治疗：虎口脱险，仍被狼追？,PCI对基础病变并不起作用，治疗后患者的心血管风险仍较高PCI治疗后4年内，30的患者将会发生严重心血管事件PCI治疗后5年随访中无心脏事件生存率仅为50%有PCI治疗史的患者发生心血管事件的风险是没有明确动脉硬化性疾病的普通人群的57倍,PTCA术后：心血管事件危险性仍很高,术后年数,RuygrokPNetal.JAmCollCardiol.1996;27:1669-1677.,MACE,主要不良心血管事件,围PCI术：他汀降脂治疗最具益处,他汀类,稳定动脉粥样斑块,抵抗炎性因子,改善内皮功能,抑制血栓形成,PCI围术期管理：不断探索的历程,他汀使用时机与剂量？,术前尽早强化他汀治疗可显著降低PCI术后近期和远期的主要心脏事件风险,心梗择期行PCI术,6-12小时,30天,长期,NAPLESII,ARMYDA-ACS,ARMYDA-RECAPTURE,PROVEIT-PCI,术前1天,随访时间,44%p=0.014,心梗,MACE1,MACE2,MACE3,88%p=0.004,83%p=0.039,22%p=0.002,1.MACE(主要不良心脏事件)定义为死亡、心梗、靶血管血运重建2.MACE定义为心源性死亡、心梗、靶血管血运重建3.MACE定义为全因死亡、MI、需再入院的UA、血运重建、卒中,主要终点(围手术期心梗)术后6和12小时，CK-MB3ULN术后6和12小时，肌钙蛋白I3ULN次要终点住院期间死亡、心梗或再次血运重建,术前24小时80mg未用过他丁人群N=338,阿托伐他汀术前12小时80mg/d术前2小时40mg/d(n=96),主要终点：30天内发生主要心脏不良事件（死亡、心肌梗死或血运重建）,非ST段抬高的ACS患者给予早期介入治疗（30天)他汀治疗的择期PCI的稳定型心绞痛或NSTE-ACS患者,造影前12小时阿托伐他汀80mg造影前2小时阿托伐他汀40mg（177例）,主要终点:30天心脏死亡,MI,TVR（靶血管重建）发生率,韩国研究设计,YunKH,etal.IntJCardiol2009;137:246-51;IntJCardiol2010.04.052,30天研究的主要终点：30天内出现的围手术期心梗12个月研究的主要终点：在12个月期间出现的MACEs(心源性死亡、非致死性心梗、非致死性卒中和任何缺血导致的血管重建),注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,CV-1107-CR-0160,韩国研究30天研究结果：瑞舒伐他汀显著减少心肌受损,YunKH,etal.IntJCardiol2009;137:246-51.,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,CV-1107-CR-0160,韩国研究30天研究结果：瑞舒伐他汀对LDL-C和hs-CRP的影响,YunKH,etal.IntJCardiol2009;137:246-51.,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,CV-1107-CR-0160,韩国研究30天研究结果：瑞舒伐他汀显著降低围手术期心梗和MACEs风险,不良心脏事件(MACEs)：死亡,Q波心梗,目标血管重建,缺血性卒中,YunKH,etal.IntJCardiol2009;137:246-51.,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,CV-1107-CR-0160,韩国研究30天研究结果：瑞舒伐他汀对各个不良心脏事件的影响,YunKH,etal.IntJCardiol2009;137:246-51.,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,CV-1107-CR-0160,韩国研究12个月研究结果：瑞舒伐他汀显著降低12个月的MACEs风险,不良心脏事件(MACEs)：心源性死亡、非致死性心梗、非致死性卒中和任何的血管重建,YunKH,etal.IntJCardiol2010.04.052,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,CV-1107-CR-0160,韩国研究12个月研究结果：瑞舒伐他汀显著降低术后12个月的MCAEs风险,死亡、非致死性心梗、卒中、血管重建,死亡、非致死性心梗,YunKH,etal.IntJCardiol2010.04.052,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,小结,1.研究证实，PCI前使用他汀，能使患者获益2.ARMYDA-ACS与韩国研究证实，ACS患者PCI前使用大剂量强化他汀能使患者获益,围术期他汀早期/快速获益机制假设：多效性？,RayKKetal.JAmCollCardiol.2005;46:1425-1433.,降脂以外作用机制(早期/快速作用),血脂相关(较慢/长期作用),内皮功能不全/激活,抑制,高凝/血小板激活,抑制,抑制,抑制,抑制,炎症/免疫激活,他汀,肝脏,胆固醇合成,斑块破裂/血栓栓塞,富含脂质的斑块,血栓,脂核,他汀,围术期他汀早期/快速获益机制假设：多效性？,促进内皮祖细胞（EPCs）分化，增加循环EPCs，修复受损内皮，改善内皮功能降低血管炎症反应:局部内皮整体血管床改善冠脉微循环抗血小板聚集、抗凝血,他汀在PCI围手术期获益的机制之二,降低血管炎症反应局部内皮整体血管床改善冠脉微循环,他汀多效性,抗炎,抗凝,扩张冠脉微血管,改善内皮功能,1JAmCollCardiol2006;48:15606;2PosterinESC2009P31753AmJCardiol2009;104:1618-1623;4AmJCardiol20055MolCellBiochem2003;246:45-50；6LabInvest2000;80:1095-1100；7CircRes.2003;93:e98103;8Circulation1998;97:1129-1135;2.,（24小时以内）5,6,（3小时以内）8,（3-24小时）3,（24小时以内）7,他汀在PCI围术期的获益机制：迅速出现的多效性,2011欧洲血脂管理指南,在ACS和PCI患者中降脂药物的推荐,伴有急性冠脉综合征（ACS）的患者推荐在ACS住院的头1-4天期间开始高剂量他汀治疗，使LDL-C达1.8mmol/l对于使用高剂量他汀存在不良反应风险增加的患者(如老年人、肝损伤、肾损伤或与合用药物具有潜在药物相互作用)，应考虑应用较低剂量的强效他汀在ACS后4-6周重新评估血脂，以确定血脂是否达标和相关的安全性问题，而他汀的剂量也相应地进行调整接受经皮冠脉介入（PCI）的患者在即将PCI前应考虑使用高剂量他汀强化治疗作为常规治疗，即使患者之前已接受了长期的他汀治疗(推荐等级IIbB),EuropeanHeartJournal2011;32:17691818,总结,PCI操作加重炎症和内皮损伤、近期MACE发生率高他汀多效性起效迅速，减少围手术期MI和MACE：减轻炎症反应改善内皮功能改善冠状动脉微循环抗栓、抗血小板作用对所有PCI患者术前:上游负荷他汀治疗术后1-2个月:下游强化他汀治疗术后至少两年:延续强化他汀治疗,NAPLESII：PCI术前负荷量阿托伐他汀对围术期心肌梗死的影响,前瞻性、随机、双盲、临床自发性研究,冠状动脉内新病灶，择期PCI，未服用他汀心肌坏死标记物阴性（包括SAP和UAP）,术前24h阿托伐他汀80mg（338名）,术前24小时不服用阿托伐他汀（330名）,阿司匹林氯吡格雷(术前300mg负荷量),择期PCI,主要终点(围手术期心梗)术后6和12小时，CK-MB3ULN术后6和12小时，肌钙蛋白I3ULN次要终点住院期间死亡、心梗或再次血运重建,JAmCollCardiol2009;54:215763,NAPLESII：PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗发生,JAmCollCardiol2009;54:215763,ARMYDA-ACS：之前未服用他汀者，PCI术前负荷量阿托伐他汀对30天预后的影响,入选患者(n=191),非ST段抬高的ACS患者给予早期介入治疗（30天)他汀治疗的择期PCI的稳定型心绞痛或NSTE-ACS患者,阿托伐他汀40mg/d,JAmCollCardiol2009;54:55865,30天时主要联合终点显著降低,ARMYDA-RECAPTURE长期他汀治疗的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后,P=0.037,%,JAmCollCardiol2009;54:55865,ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示：术前大剂量阿托伐他汀使ACS患者术后30天主要心脏事件降低83%,PCI术前他汀治疗显著减少不良心脏事件,MegaS,etal.CritPathwCardiol.2010;9(1):19-22.,他汀组对照组,CV-1107-CR-0160,PCI术后他汀治疗可显著降低死亡风险,T.Kasaietal.InternationalJournalofCardiology.2007;114:210217.,CV-1107-CR-0160,PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:12728.,ARMYDA-ACS研究设计,随机分组,阿托伐他汀术前12h80mg/d术前2h40mg/d(n=96),安慰剂术前12h术前2h(n=95),冠脉造影,主要终点：30天内出现MACEs,第1次血液样本(PCI前),PCI阿托伐他汀(n=86),PCI安慰剂(n=85),30天,开放,阿托伐他汀40mg/d,第2和3次血液样本(PCI后8和24小时),20例患者因适应症被剔除,CK-MB、肌酐蛋白1、肌红蛋白、CRP,研究纳入了191例患者：非ST段抬高的ACS患者之前未接受过他汀治疗,MACEs：死亡,心梗,或计划外的血管重建,意大利：3家中心进行,CV-1107-CR-0160,阿托伐他汀降低主要心脏不良事件,PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:12728.,CV-1107-CR-0160,韩国研究设计,YunKH,etal.IntJCardiol2009;137:246-51;IntJCardiol2010.04.052,30天研究的主要终点：30天内出现的围手术期心梗12个月研究的主要终点：在12个月期间出现的MACEs(心源性死亡、非致死性心梗、非致死性卒中和任何缺血导致的血管重建),注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,CV-1107-CR-0160,ARMYDA-ACS,血液采集时间是，PCI前的8/24小时和PCI后的8/24小时，检测CK-MB和TNT，CRP正常的CK-MB定义是：4ng/ml正常的TNT定义是：0.08ng/mlMI的定义是：CK-MB正常上限的2倍（ESC或ACC）不稳定心绞痛病人占：52%，NSTMI病人占34%入组时间：2005.3-2006.12结果：1.两组没有死亡2.CK-MB，TnT，crp有统计学意义肌红蛋白是没有统计学意义的,韩国研究,入组时间：2005.3-2007.12.血液采集时间是PCI前20+-4小时和第二天早上。HS-CRP，心梗的定义：CK-MB大于正常上限的2倍不稳定心绞痛病人：71%，NATEMI29%讨论部分：他汀在心血管事件的获益可以解析为降脂作用和非降脂作用，内皮功能，抗炎，斑块稳定，血栓形成,ARMYDA-ASIA,随机，开放的研究PCI前，后都看学脂，生物标志物，crp基线LDL-C80mg/dl结果：检测PCI后，8小时，24小时的心肌标志物和CRP,研究目的：针对亚洲人群，对于PCI围手术期的非ST段抬高的ACS患者，评估给予阿托伐他汀是否能减少心血管事件。,ARMYDA-Asia研究,CV-1107-CR-0160,Visit:012345PCI:-72hr-12hr-2hr+8hr+24hr+3d,ARMYDA-Asia研究,27个中心（韩国15个，中国12个）、随机、开放平行研究2008.11.13-2010.4.26,疗效评定,1、主要终点：术后30天内MACE发生率（死亡/心