脑外伤的观察与护理.ppt

脑外伤的观察与护理,.,2,.,定义,脑外伤是指外界暴力直接或者间接作用于头部造成的损伤,3,.,4,.,常见颅脑损伤类型,颅骨骨折,脑挫裂伤,5,.,6,.,7,.,颅骨骨折的典型临床表现？,（1）颅前窝骨折：熊猫眼、兔眼。可合并嗅神经或视神经损伤。,8,.,（2）颅中窝骨折：脑脊液耳鼻漏，搏动性突眼及颅内杂音；大血管的破裂，可发生致命性的鼻出血或耳出血。,9,.,（3）颅后窝骨折：乳突部皮下瘀血斑(Battle征)。,10,.,观察与护理,11,.,一.意识的观察,嗜睡意识模糊昏睡昏迷,轻度昏迷中度昏迷重度昏迷,12,.,1.嗜睡（somnolence）程度最轻的意识障碍，指病人处于持续睡眠状态，但可被唤醒，醒后能正确回答问题，答题有一定的逻辑性，但反应比正常人迟钝，停止刺激后很快病人又再次入睡。,13,.,2.意识模糊（confusion）意识障碍程度较嗜睡深，患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍，思维和语言不连贯。,14,.,3.昏睡(stupor)熟睡状态，不易唤醒，经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，但很快又入睡，醒后答话含糊或答非所问。,15,.,4.昏迷(coma)为最严重的意识障碍，按程度不同可分为三个阶段：,16,.,轻度昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对光、声刺激无反应，对疼痛刺激有躲避反应及痛苦表情，深浅反射均存在中度昏迷：对周围事物及外界刺激无反应，对剧烈刺激可出现防御反射，浅反射消失，深反射减退或者消失重度昏迷：全身肌肉呈松弛状态，对外界任何刺激全无反应，深、浅反射均消失。,17,.,GCS（格拉斯哥）昏迷评分法,18,.,意识障碍6h以上13-15分为轻度8-12分为中度3-7分为重度但均应结合临床表现及CT检查结果判断,19,.,二、瞳孔的观察,你会观察瞳孔吗？,20,.,21,.,瞳孔观察的内容,瞳孔的大小：直径2-5mm瞳孔的形状：规则的圆形瞳孔的对光反射：灵敏、迟钝、消失双侧瞳孔是否相等：等大等圆,22,.,23,.,动眼神经损伤：一侧瞳孔散大眼睑下垂眼睑闭合不全,24,.,三、生命体征的观察,25,.,一、高热的护理,26,.,药物降温一般通过服用各种退热药物来控制体温，常用药物有双氯芬酸钠、赖氨匹林、冬眠灵等。特点：使用方便。缺点：降温效果有限，常用其它低温技术的辅助降温措施。,27,.,物理降温可用冰水浸浴或冰屑、降温毯降温,也可用冰袋、冰帽置于头部和大血管浅在部位。优点：简单易行。缺点：时间长，不均匀、难控制，易反跳。,28,.,亚低温治疗仪,29,.,二、血压异常的护理,30,.,3.呼吸的观察,脑水肿或出血容易影响呼吸中枢,31,.,药物治疗,呼吸兴奋剂,32,.,平喘药,33,.,34,.,颅内高压三主征剧烈头疼喷射性呕吐视神经乳头水肿,35,.,四、颅内高压的护理,1.病人应该保持安静，绝对卧床休息，抬高床头1530度2.严密观察生命体征，神志，瞳孔改变，遵医嘱使用脱水药物3.搬运及翻身时，动作要轻柔，防止颈部过屈，过伸及受压.以免颅内压增高及脑疝形成4.需要限制液体摄入量，成人每日入水量一般在2000ML以内，静脉补液速度不宜过快，20-30滴/分。5.保持大便通畅，3天未排大便者，根据医嘱予轻泻剂，或低压灌肠，禁用高压及大量液体灌肠。,36,.,五、四肢活动情况,肌力0级完全瘫痪，测不到肌肉收缩1级仅测到肌肉收缩，但不产生动作2级床面水平移动，不能抬离3级可抬离，但不能抗阻力4级能抗阻力，但较正常差5级正常肌力,肌张力0级正常肌张力1级肌张力轻度增加屈伸时制动2级肌张力明显地增加易屈曲3级肌张力严重增加被动活动困难4级僵直不能活动,37,.,六、保持呼吸道通畅,38,.,防止舌根后坠,39,.,建立人工气道及时吸痰,40,.,建立人工气道的目的：解除气道梗阻保护气道有利于气道内吸引进行长时间的机械通气,41,.,气道湿化,42,.,七、应激性溃疡的护理,应激性溃疡(SU)的定义严重应激因素引起的消化道粘膜病变包括糜烂、溃疡、出血等,43,.,SU上消化道出血的发生率,基础疾病,胃十二指肠出血发生率(%),手术颅脑创伤大面积烧伤脑血管意外多脏器功能衰竭,3.210.910.473.618.937.014.755.643.585.0,44,.,45,.,如何观察？呕吐物、排泄物的颜色、性状、量如何护理？并采取以下措施：禁食，胃肠减压，冷盐水洗胃如何治疗？止血药、抑酸药,46,.,八、脑脊液耳鼻漏的护理,护理措施：“四禁”、“三不”、“二要”、“一抗”（1）四禁：禁止耳道填塞、禁止外耳道和鼻腔冲洗、禁止药液滴入、禁止腰穿（2）