休克的新概念.ppt

休克的新概念,湖南省中医研究院附属医院急诊科周兵,新概念,根据低灌注、氧代谢不根据血压血压下降-休克中、晚期儿童-晚期,主要内容,1.基本概念2.分类3.病理生理4.诊断5.基本处理6.各类休克诊断与处理,第一基本概念,休克定义,休克是组织氧供/需失衡的循环功能障碍；休克是全身组织低灌注的结果；同时伴有静脉氧含量下降和代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）。,静脉氧含量下降,100%,25%,毛细血管,75%,心,关键诊断概念,休克可发生在血压正常病人，而低血压不一定是休克。碱基缺失1.5,休克指数,尿量,能准确反应内脏灌注初期因代偿性重吸收增加，尿量不少；连续观察有肯定意义正常1.0ml/kg/hr减少0.5-1.0明显减少0.5需要时间,体位性低血压,病情允许站立3分钟测立位心率、血压结果：血压15mmHg,心率15次/分,酸血症,乳酸4mmol/L碱缺乏100次/分3.呼吸22次/分或PaCO24mmol/L5.尿量20分钟。不管何种病因符合4项,1.有诱发休克的病因2.意识异常3.脉搏细速，超过100次/分或不能触及。4.湿冷，胸骨部位皮肤指压痕阳性（指压后再充盈时间2秒钟），皮肤花纹、黏膜苍白或发绀，尿量30ml/小时或无尿,休克诊断标准（82年）,5.收缩压小于80mmHg6.脉压差小于20mmHg7.原有高血压者收缩压较基础下降30%以上凡符合以上1项，以及2、3、4项中两项；或5、6、7项中一项，可诊断休克。,休克病因诊断常见四种,过敏性哮鸣音、喉头水肿、服药虫咬史低容量腹痛、腹胀、晕厥脓毒症发热、低体温心源性胸痛、气憋、心电图异常,休克病因诊断少见四种,呼困、颈V怒张、心音遥远心包填塞呼困、晕厥、胸痛、低氧肺栓塞右心衰、心电图异常肺栓塞、右心梗死毛发脱落、阴腋毛缺失内分泌四肢瘫痪神经性,第五休克的基本治疗液体复苏升压药的使用,液体复苏,晶体液还是胶体液,正常：胶渗压潴留血管水分晶体液漏到血管外。病理：血管通透性增大，胶体液亦漏到血管外,晶体液与胶体液,两种液体均能复苏：重要的不是液体种类，而是数量两种液体的优缺点，长期争论。,尽管争论不休，两种液体均能成功复苏。欧洲胶体液，北美晶体液。两液同充盈压，同灌注程度，同结果。两液漏出性质不同，达同程度，晶为胶3倍，时间较长,白蛋白推荐意见,未有进一步研究结果以前，明确低白蛋白血症者可使用白蛋白。,5%葡萄糖液,无扩容作用,1000ml液体扩容程度,种类细胞内（ml)细胞间质（ml)血管内（ml)D5W66025585NSRL-1008752255%AlB0500500全血001000,上表说明,1葡萄糖溶液无扩容作用2.晶体液血管内外分布量：1:3,升压药,现状三大误区,血压0高浓度小壶20mg1mg血压下降不扩容即多巴胺低血压MAP20右室压力和心率，不能大于此剂量,去甲肾上腺素,强受体激动剂弱受体作用马鞍形用停用经过许多脓毒性休克病人研究检验,对去甲肾上腺素误区,正常肾脏血流，低容量休克不用脓毒肾血流提高尿量,特别注意,多巴胺、多巴酚丁胺g/kg/min副肾、正肾g/min,使用升压药注意事项,适量开始，逐渐减量单独通道去甲肾上腺素，不能漏出如有漏出，NS10-15ml+酚托拉明5-10mg,局部封闭，防止坏死,注意事项,1.小剂量开始，逐步减量，avoidabruptwithdrawal2.单独通道3.nervebegivenasbolusdose,2019年AHACPR指南,1mg去甲=2mg酒石酸应加入5%GS或5%GNS不宜加入生理盐水,去甲肾上腺素多巴酚丁胺,合理配互国外较多国内有报告不证明有优点,血压,低容,低氧,低pH,病因,第六各类休克诊断与治疗,低容量性休克,发病过程,容量丢失1.心率心肌收缩2.外周血管收缩低灌注酸血症3.血压下降,产科失血性休克的认识,仍为目前主要死亡原因之一凶险性、迅速性、时限性（1-2h死）可治性,失误的典型病例,母亲接生60DIC、MOF19分死前置胎盘84直线私人接生3.5h逸搏心率宫外孕78猝死产后出血142猝死*,低灌注严重炎症反应,30岁，2胎，母亲接生，大出血，1h来被浸血500ml，面色晦暗，四肢厥冷。血糖23.3mmol/L,化验检查,PT120PTT180TT150FIB10克（30%），不输血Hb7.5-10万PT、PTT1.13；血浆12-15ml/kg;不能纠正冷沉淀（、vwF、纤原）,不良反应,2周红细胞无变形性(堵塞毛缺血/MOF)；血钾高钾低钾(多）死亡三角：低温；凝血（钙）；酸中毒急性肺损伤,正性肌力药严重或持续低血压；补足血容量；给多巴胺或多巴酚丁胺不宜用去甲肾上腺素，除非特殊情况，随后扩容。,Septicshock,感染性休克败血症休克脓毒症休克脓毒性休克,基本概念,菌血症(bacteriemia)细菌存在于血液中，血培养阳性证实败血症(septicemia)血液中有微生物或其毒素,全身性炎症反应综合症,1.发热（口表体温38）或低体温（36；2.呼吸急促（24次/分）3.心动过速（心率90次/分）4.白细胞增高（12.0109/L）,或白细胞（4.0109/L），干状10%；符合2条称SIRS,有感染与非感染病因脓毒症(sepsis)：怀疑或证实微生物病因的SIRS,严重脓毒症,1个或以上器官功能障碍的脓毒症例如1.心血管：动脉血压90mmHg或MAP70mmHg,经输液可恢复正常2.肾脏：尿量0.5ml/kg/h，持续1小时，液体足够,3.呼吸：PaO2/FiO2250或如只是肺是惟一功能障碍器官，则此值应2004.血液：血小板数70mmHgHct30%SaO270%,要点,补液CVP8-12;MAP70；Hct30%;SatO70%镇静剂、呼吸机,低灌注确定休克,男43吃麻辣烫，腹泻昏迷，多种酶明显升高血压正常，BE-8输液5000mlCVP6再输5000ml病情好转,体会,1.CVP重要性2.液体补足才能用升压药3.无尿应导尿4.CVP指导用升压药时机,糖皮质激素（2019指南）,1.指征：氢化考的松只给血压对输液与升压药反应很差的成人脓毒症休克病人（2C级）。2.不用ATCH激发试验去选择需要使用氢化考的松的成人病人（2B级），,3.有氢化考的松，则不选用地塞米松。4.停用升压药，同时停用氢化考的松5.剂量不大于300mg,6.无休克的脓毒症不给予糖皮质激素。7.对有内分泌病史或有服用糖皮质激素病史者，应给予皮质激素维持治疗或使用应激剂量的皮质激素。8.使用抗生素前给糖皮质激素可降低细菌性神经系统后遗症，特别是肺炎、脑膜炎。,重组人活化蛋白C,降低死亡率，改善器官功能障碍、减少炎症生物标记物，改善凝血机制。用法：24g/kg/h，共96小时。指征：APACHE25分，或有2个或以上器官功能不全。,本品可使严重出血增加2倍，约0.5%病人有颅内出血。本品不宜用于只有单器官功能不全严重脓毒症的外科病人。,脓毒症治疗的争论,血管加压素高血糖治疗肾透析其他治疗,血管加压素,小剂量血管加压素（0.03-0.04U/min）可升高血压、增加尿量及肌酐清除率，同时可明显减少去甲肾上腺素的维持剂量。（指南：两组等效）,本药的合并征有胃肠道缺血、心排血量减少、皮肤或肢端坏死、甚至心脏骤停（特别是剂量0.04U/min）。,高血糖治疗,外科监护病人把血糖纠正到正常有好处内科病人无效，150mg/dL以下,肾透析,连续肾代替治疗比间断血液透析对血流动力学不稳定性的影响较轻，碳酸氢钠不改善血流动力学结