外科肿瘤教学多媒体ppt课件

肿瘤,1,主要内容分类病因（1）外界因素（2）内在因素病理临床表现（1）局部表现（2）全身症状诊断（1）病史（2）体格检查（3）实验室检查（4）影像学检查（5）内镜检查（6）病理形态学检查肿瘤分期预防治疗（1）手术治疗（2）化学疗法（3）放射疗法（4）生物治疗（5）中医中药治疗,2,肿瘤的慨念肿瘤是机体中正常细胞，在不同始动与促进因素长期作用下所产生的增生与异常分化所形成的新生物。肿瘤的特点新生物一旦形成，不因病因消除而停止增生。它不受机体生理调节，而是破坏正常组织与器官。,3,肿瘤是目前死亡常见原因之一。恶性肿瘤是男性第二位死因，女性第三位主要死因。我国最常见恶性肿瘤：城市：肺癌、胃癌、肝癌、肠癌和乳癌农村：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌,4,分类,根据肿瘤的生物学行为主要分为：良性：称为“瘤”恶性：来源于上皮组织称为“癌”来源于间叶组织称为“肉瘤”胚胎性肿瘤称为“母细胞瘤”某些恶性肿瘤沿用传统名称：恶性淋巴瘤，精原细胞瘤，白血病，霍奇金氏病,5,1.各种肿瘤根据其组织及器官来源而冠以不同名称。2.相同组织器官可发生不同细胞形态肿瘤。3.同一细胞类型，由于细胞分化程度不同，又分为高分化、中分化、低（未）分化。,6,少数肿瘤形态上属于良性，但常浸润性生长，切除后易复发，多次复发有的出现转移，生物行为上显示良性与恶性之间的类型，故称交界性或临界性肿瘤。,7,病因,（一）外界因素：化学因素:(1)烷化剂：如有机农药、硫芥等(2)多环芳香烃化合物：3，4-苯并芘(3)氨基偶氮类：染料类(4)亚硝胺类(5)真菌毒素和植物毒素：黄曲霉菌、苏铁素等(6)其他：重金属,8,2.物理因素(1)电离辐射:X线(2)紫外线：(3)其他：慢性病变，石棉纤维，滑石粉3.生物因素主要是病毒感染：如EB病毒，单纯疱疹病毒,9,（二）内在因素遗传因素：遗传易感性内分泌因素：雌激素免疫因素,10,病理,恶性肿瘤的发生发展过程一般致癌因素作用3040年，经10年左右的癌前阶段恶变为原位癌。原位癌历时35年，在促癌因素作用下发展成浸润癌。浸润癌的病程一般1年左右。,11,2.肿瘤细胞的分化分为高分化、中分化、低（未）分化。组织化学的变化：(1)核酸增多(2)酶的改变(3)糖原减少,12,3.生长方式：4.生长速度：良性肿瘤：外生性生长良性肿瘤生长慢恶性肿瘤：浸润性生长恶性肿瘤生长快,13,5.转移直接蔓延：胰头癌侵及胆总管等淋巴道转移：多数情况为区域淋巴结转移种植性转移：最多见的为胃癌种植到盆腔血道转移：如肝、肺、骨转移,14,转移机制：CD44，整合素：改变细胞粘附性降解酶：形成瘤移动通道运动因子IGF-I，II：使肿瘤移动VEGF：促进转移灶形成,15,临床表现,(一)局部表现肿块疼痛溃疡出血梗阻转移症状,16,（二）全身症状（1）多无明显全身症状，或仅有非特异性全身症状：贫血，低热，消瘦，乏力。（2）恶病质常是恶性肿瘤晚期全身衰竭表现。（3）某些部位的肿瘤可引起相应的功能亢进或低下，继发全身改变：如嗜铬细胞瘤，甲状旁腺瘤。,17,诊断,目的：确定有无肿瘤，明确其性质，了解其范围和程度，以便拟订治疗方案及预后估计。目前仍缺乏理想的特异性强的早期诊断方法。,18,（一）病史年龄：儿童肿瘤多为胚胎性肿瘤或白血病；青少年肿瘤多为肉瘤；癌多发于中年以上。病程：良性者病程较长，恶性者较短。过去史：（1）有无家族史或遗传史（2）有无癌前病变或相关疾病病史（3）注意个人史中，行为与环境相关情况,19,（二）体格检查全身体检：注意浅表淋巴结是否肿大；是否有肿块。局部检查：1.肿块的部位：有助于分析肿块组织来源与性质2.肿瘤的性状：大小、外形、硬度、温度、活动度，有助于分析诊断。3.区域淋巴结或转移灶的检查,20,（三）实验室检查常规化验：并非特异性检查，但可提供诊断线索。血清学检查：特异性较差，但可用作辅助诊断。酶学检查：碱性磷酸酶：肝癌，骨肉瘤时酸性磷酸酶：前列腺癌乳酸脱氢酶：肝癌及恶性淋巴瘤糖蛋白：消化系统肿瘤激素类：绒毛膜上皮癌绒毛膜促性腺激素垂体肿瘤抗利尿激素胰岛细胞瘤胰岛素,21,3.免疫学检查：常用放射免疫测定法。常用的有：癌胚抗原（CEA），结肠癌、胃癌、肺癌、乳癌-胚胎抗原（AFP），肝癌、恶性畸胎瘤肿瘤相关抗原：抗EB病毒抗原的IgA抗体（VCA-IgA）鼻咽癌时间分辨荧光分析技术（TRF）以稀土离子极其螯合物进行标记。灵敏度高，特异性强，无污染。,22,4.流式细胞分析术：用以判断肿瘤恶性程度及推测其预后。5.基因诊断：肿瘤的发生是由于细胞中基因改变积累的结果，包括（1）癌基因的激活、过度表达。（2）抑癌基因的突变、丢失。（3）微卫星不稳定，出现核苷酸异常的串联重复分布于基因组（4）错配修复基因突变，导致细胞遗传不稳定或致肿瘤易感性。,23,（四）影像学检查X线检查（1）透视与平片,24,（2）造影钡餐，钡灌肠,25,器官造影IVP口服胆囊造影逆行肾盂造影胆道与胰管逆行造影,26,血管造影,27,（3）特殊X线显影术干板摄影钼靶X线球管摄影主要用于软组织和乳腺组织,28,2.电子计算机断扫描（CT）,29,螺旋CT与三维成像,30,3.超声显像：对判断囊性与实质性肿块很有价值,31,4.放射性核素成像,32,5.MRI,33,（五）内镜检查,34,（六）病理形态学检查1.临床细胞学检查自然脱落细胞粘膜细胞细针穿刺涂片,35,2.病理组织学检查对色素性结节或痣，应完整切除检查,36,肿瘤分期,I期：T1N0M0II期：T0-1N1M0III期：T1-2N2M0或T3N0-2M0IV期：T1-3N0-2M1或T0N0-2M1,37,预防,一级预防：消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生。二级预防：早期发现，及时治疗。对高危区及高危人群定期检查，从中发现癌前期病变及时治疗。三级预防：改善生存质量，对症治疗。（,38,癌症三级止痛阶梯治疗方案,（1）最初用非吗啡类药（2）小剂量开始（3）口服为主（4）定期给药。,39,治疗,良性肿瘤或临界性肿瘤以手术切除为主。恶性肿瘤I期：手术治疗为主II期：切除或放疗原发肿瘤，辅以有效的全身化疗III期：手术前、后及术中放疗或化疗。IV期：全身治疗为主，辅以局部对症治疗,40,（一）手术治疗根治手术：包括原发癌所在器官的部分或全部，连同周围正常组织和区域淋巴结整块切除。扩大根治术：在原根治范围基础上适当切除附近器官及区域淋巴结。对症手术或姑息手术：以手术解除或减轻症状，延长生命，争取综合治疗机会，改进生存质量。激光手术或冷冻手术,41,（二）化学治疗药物分类（1）细胞毒素类药物：烷化剂，作用于DNA和RNA、酶、蛋白质导致细胞死亡。如环磷酰胺、氮芥。（2）抗代谢类：对核酸代谢物与酶结合反应有相互竞争作用，影响与阻断了核酸的合成。如5-FU，甲氨蝶呤。（3）抗生素类：如放线菌素D，丝裂霉素。（4）生物碱类：干扰细胞内纺锤体的形成，使细胞停留在有丝分裂中期。如长春新碱，羟基喜树碱。,42,（5）激素类：能改变内环境进而影响肿瘤生长。如乙烯雌酚黄体酮等。（6）其他：如顺铂，卡铂等根据药物对细胞周期作用分类：细胞周期非特异性药物细胞周期特异性药物细胞周期时相特异药物,43,2.给药方式：静脉点滴或注射，口服，肌肉注射。静脉给药：大剂量冲击治疗中剂量间断治疗小剂量维持治疗,44,3.化疗副作用白细胞血小板减少消化道反应毛发脱落血尿免疫功能降低，易并发感染,45,(三）放射治疗器械：光子类：深度X线、射线，各种同位素粒子类：粒子加速器，感应加速器，中子加速器方法外照射，内照射副作用骨髓抑制，皮肤粘膜改变，胃肠反应,46,（四）生物治疗免疫治疗（1）生物反应调节因子（BRM）BRM是一些在自然和特异性免疫的效应阶段起调节作用的激素蛋白质。（2）过继性免疫治疗2.基因治疗,47,对肿瘤患者应定期随诊。常用3年，5年，10年生存率表示治疗效果生存者的百分率包括带瘤生存者；无瘤生存的百分率是治愈率。影响转归和预后的主要因素是肿瘤的性质和治疗的彻底性。肿瘤的治疗以综合治疗为主。,48,常见体表肿瘤,49,概述,体表肿瘤是指来源于皮肤、皮肤附件、皮下组织等浅表软组织的肿瘤,50,一、皮肤乳头状瘤,因表皮乳头结构组织增生所致，而且向表皮下乳头状伸延，易恶变为皮肤癌乳头状疣老年性色素疣,51,乳头状疣,大多数由病毒所致，多发性，有时可自行脱落。可用激光治疗或手术切除,52,老年性色素疣,头额部发际处最多见，注意恶变可能，可行手术切除治疗,53,二、皮肤癌,好发于头面部及下肢，以基底细胞癌与鳞状细胞癌为常见皮肤基底细胞癌（skinbasalcellcarcinoma）鳞状细胞癌（squamouscellcarcinoma）,54,皮肤基底细胞癌,来源于皮肤或附件基底细胞，好发于头面部发展缓慢，很少有血道或淋巴道转移。对放射线敏感，早期治疗也可手术切除,55,鳞状细胞癌,继发于慢性溃疡或窦道开口鳞状细胞癌的治疗以手术治疗为主对放疗亦敏感病灶在下肢者常伴骨髓炎或骨膜炎,56,三、黑痣与黑色素瘤,黑痣（pigmentnevus）黑色素瘤（melanoma）,57,黑痣,皮内痣：来源于神经外胚叶、位于真皮层交界痣：位于表皮和真皮交界处混合痣：皮内痣与交界痣同时存在,58,黑痣,有汗毛（称毛痣）者很少有恶变色素加深、变大或有瘙痒不适或疼痛时，可能为恶变应及时完整切除。不宜冷冻、电灼和激光治疗,59,黑色素瘤,制造黑色素的细胞组成，为高度恶性肿瘤好发于下肢、头颈部、上肢、眼、指甲下和阴唇处,60,黑色素瘤,发展迅速，早期即可由淋巴和血行转移预后极差，应争取早期诊断和进行广泛根治性切除，并辅助化疗和免疫治疗可向四周和深部浸润性生长,61,四、血管瘤,毛细血管瘤（hemangiomacapillanisum）海绵状血管瘤（hemangiomacavernosum）蔓状血管瘤（hemangiomaracemosum）,62,毛细血管瘤,多见于婴儿，大多数是女性瘤体境界清楚压之褪色，放手后恢复红色，大多数为错构瘤1年内可停止生长或消退,63,毛细血管瘤,如增大速度比婴儿发育更快，则为真性肿瘤可施行手术或液氮冷冻治疗，亦可用32磷敷贴、X线照射或激光治疗泼尼松口服，可能限制瘤体扩展,64,海绵状血管瘤,由小静脉和脂肪组织构成多数生长在皮下组织内可局部轻微隆起，但皮肤正常可见毛细血管扩张、呈青紫色,65,海绵状血管瘤,肿块质地软而境界不甚清楚按压肿瘤有压缩性治疗主要是手术切除血管瘤术中要注意控制出血和尽可能切除血管瘤组织可局部注射血管硬化剂辅助治疗,66,蔓状血管瘤,较粗的迂曲血管构成，大多数为静脉，也可有动脉或动静脉瘘常发生在皮下组织、肌肉或侵入骨组织，可超过一个肢体可见蜿蜒的血管，有明显的压缩性和膨胀性,67,蔓状血管瘤,病灶累及较多肌群时可影响运动能力累及青少年病人骨组织时，肢体可增长、增粗治疗措施主要是手术切除血管瘤,68,五、脂肪瘤,脂肪瘤（lipoma）好发于四肢、躯干，为正常脂肪样组织的瘤状物境界清楚，呈分叶状，质软可有假囊性感，无痛，生长缓慢无症状者可不作切除深部脂肪瘤可能恶变，应及时切除,69,六、纤维瘤及纤维瘤样的病变,纤维黄色瘤（fibroxanthoma）隆突性皮纤维肉瘤（dermatofibrosarcomaprotuberans）带状纤维瘤（desmoidfibromatosis）,70,纤维黄色瘤,位于真皮层及皮下，多见于躯干、上臂近端常由不明的外伤或瘙痒后小丘疹发展所致肿块质硬，边界不清易误为恶性1cm，如增大应疑有纤维肉瘤变,71,隆突性皮纤维肉瘤,大多好发于躯干，来源于皮肤真皮层表面皮肤光薄，似菲薄的瘢痕疙瘩样隆突于表面属低度恶性，且有假包膜切除后局部易复发，多次复发恶性度增高，还可发生血道转移,72,带状纤维瘤,为腹肌外伤或产后修复性纤维瘤常夹有增生的横纹肌纤维无明显包膜，故要求完整切除,73,七、神经纤维瘤,神经鞘瘤（schwannoma）神经纤维瘤（neurofibroma）,74,神经鞘瘤,可见于四肢神经干的分布部位中央型：源于神经干中央，其包膜即为神经纤维，应沿神经纵行方向切开包膜分离出肿瘤边缘型：源于神经边缘，神经索沿肿瘤侧面而行,75,神经纤维瘤,可夹杂有脂肪、毛细血管等常对称生长，沿神经干分布呈多发性，大小不一,76,神经纤维瘤,大多无症状，皮肤常呈咖啡样色素斑，肿块可如乳头状可伴有智力低下，或原因不明头痛、头晕，可有家族聚集倾向,77,八、囊性肿瘤及囊肿,皮样囊肿（dermoidcyst）皮脂囊肿（sebaceouscyst）表皮样囊肿（epidermoidcyst）腱鞘或滑液囊肿（synovialcyst）,78,皮样囊肿