病历编写ppt课件.ppt

病历编写格式：强调规范16开纸，不得用圆珠笔写，不得有黑疤和涂改，该提行就提行，该缩格就缩格，标点符号准确。内容：强调完整一般项目：13项病史部分体格检查实验室及器械检查病历小结治疗计划：入院诊断：（1）（1）（2）（2）/签全名。,1,.,病史部分通过问诊完成，其内容有主诉现病史（提纲）过去史（提纲）生活史（提纲）月经、婚姻、生育史家族史体格检查T37，P72次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，发育正常，营养良好，意识清楚，安静表情，自动体位，步入病房。,2,皮肤与粘膜：颜色红润；弹性良好；无皮疹；无脱屑；无皮下出血；未见蜘蛛痣与肝掌；无水肿未见皮下结节；无瘢痕。表浅淋巴结：耳前，耳后，乳突区，枕骨下区，颈后三角，锁骨上窝，腋窝，腹股沟未触及淋巴结肿大。头部头颅：无畸形，发黑无脱落。眼：眼睑无下垂，闭合良好；结膜无充血；巩膜无黄染；角膜无溃疡；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，调节与会聚反射存在，眼球运动自如，视力、视野、色觉正常。耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。,3,鼻：鼻前庭无分泌物，未见鼻翼扇动，鼻粘膜轻度充血，无鼻中隔歪曲，无鼻甲肥大，双上颔窦，筛窦、额窦无压痛。口：口唇稍干躁，牙齿无脱落，齿龈无肿胀，舌无歪斜，咽部轻度充血，咽后壁淋巴滤泡增生，双侧扁桃腺不肿大。颈部：颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张，颈动脉无搏动。胸部：胸廓两侧基本对称，无脊柱畸形，未见胸壁静脉曲张，无皮下气肿，胸骨无叩、压痛。肺和胸膜视诊：胸廓起伏两侧对称，腹式呼吸为主，呼吸频率18次/分，节律整齐。,4,触诊：胸廓扩张度双侧基本一致，语音震颤无异常。叩诊：双肺叩诊音为清音；肺尖清音带宽度为6cm；肺下界锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛下角线第10肋间。听诊：呼吸音正常，未闻及干、湿性罗音，无胸膜摸擦音。心脏视诊：无心前区饱满，心尖搏动位置左第五肋间锁骨中线内1cm处,直径范围约2.5cm，范围、强度、节律无异常变化。触诊：心尖搏动同视诊；无心前区颤。叩诊：见图表,5,(左锁骨中线距胸骨中线为810cm)听诊：心率75次/分,节律整齐，无异常心音,各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摸擦音。,右（cm）肋间左（cm）2323.535_8,6,腹部视诊：腹部外形平坦，腹式呼吸运动为主，无腹壁静脉曲张，腹壁皮肤无皮疹、无色素沉着、无腹纹和瘢痕。触诊：腹壁揉软，全腹无压痛和反跳痛，未触及包块，液波震颤（-），肝右肋下1cm、剑突下3cm、质软、无压痛、无血管搏动，脾未触及，胆囊触痛征、Murphy氏征（-）肾区无压痛，上、中输尿管无压痛。叩诊：腹部叩诊音为鼓音，肝上界在右锁骨中线为第5肋间，下界与肋弓相当，上下径9cm，叩痛不明显，腹部移动性浊音（-）。听诊：肠鸣音4次/分，振水音（-）未闻及血管杂音。,7,肛门、直肠、外生殖器未见异常。脊柱、四肢脊柱脊柱无畸形，棘突无叩击痛和压痛；四肢四肢无畸形，各关节活动不受限，各关节无肿胀，无匙状指，无杵状指（趾）。神经系统生理反射：浅反射角膜反射存在、腹壁反射存在。深反射肱二头肌反射存在、肱三头肌反射存在、膝反射存在、跟腱反射存在。病理反射霍夫曼征（-）；Babinski征（-）、Chad