麻醉概论医学PPT课件.ppt

麻醉概论与全身麻醉,.,麻醉概述,一麻醉的基本概念1.“日常之醉”-生活小常识：久坐腿发麻、醉酒等。2.字义之讲：“麻醉”是指人们感觉或意识发生变化的一种状态。3.麻醉的定义-是应用药物或其他方法使人体整体或部分暂时性失去疼痛的感觉，同时伴有或不伴有意识或运动功能障碍的处理措施。4.现代麻醉学的定义-是一门研究临床麻醉、急救复苏、危重症医学及疼痛诊疗的综合性学科。,麻醉概述,二麻醉学发展史1.古代麻醉发展史石器时代针刺镇痛；春秋战国时期内经中已有针刺治疗头痛的记载，代表人物：扁鹊，华佗（麻沸散）；唐朝和宋朝-使用洋金花、草乌散做麻药；明朝和清朝继承前人经验，使用草乌和莨菪（可提炼乌头碱和莨菪碱）做麻药；在复苏急救方面，公元前4-5世纪，就有扁鹊用切脉以诊断人之生死，用针、砭石和草药进行急救复苏的记载；广惠普救方也载有吹气人工呼吸的方法。,麻醉概述,2.近现代麻醉学的发展史1846年10月16日，美国牙医Dr.WilliamT.Morton在麻省医院给病人成功施行乙醚吸入麻醉，是现代麻醉学的开端。,麻醉概述,1853年英国产科医生Dr.JamesY.Simpson开始应用氯仿麻醉，为维多利亚女皇助产（可能是目前所说的无疼分娩）生下王子。,麻醉概述,氧化亚氮（笑气）在1772年已制成，1799年有人描述了其麻醉性能，真正运用是1844年。20世纪30年代以前，吸入麻醉发展缓慢，至1972年安氟醚的问世，掀开了吸入麻醉新的一页。,麻醉概述,1884年Koller用Cocaine用作局麻，1885年开始硬脊膜外麻醉。1920年开始运用气管内插管技术-是现代麻醉标志性技术。1942年箭毒作为肌松药物用于临床麻醉，解决了肌肉松弛问题。1943年合成了利多卡因，这是继1905年普鲁卡因后的又一发展。,麻醉概述,上一世纪五十年代，心内直视手术开始起步与发展。上一世纪八九十年代，麻醉学有突飞猛进的发展，麻醉药物、麻醉技术、麻醉设备与监测手段更具现代化。目前，麻醉工作者已由本科、硕士生、博士生担任。二级以上医院已有独立完整的麻醉科。,麻醉概述,三现代麻醉学的基本任务1.临床麻醉是现代麻醉的基本任务之一，保证手术患者围术期生命安全，提供无痛肌松的手术条件，尽可能减少对病人机体的损害，维持和调控病人生理机能平稳。2.疼痛诊治是现代麻醉学的重要组成部分，麻醉医师能熟练掌握神经和神经丛阻滞、椎管内阻滞或注射药物等技能，熟悉各类非麻醉性和麻醉性镇痛药的药理临床应用。在术后镇痛、顽固性恶痛和癌痛治疗方面具有独到之处。,麻醉概述,3.重症监护治疗麻醉医师对循环、呼吸监测与管理技术运用自如，在ICU当中发挥重要的作用。4.急救复苏麻醉医生有熟练的气管插管和人工循环技术，可迅速采用“开通气道、胸外按压、药物治疗”等一系列措施进行心肺复苏。,麻醉概述,四麻醉学科在临床医学中的重要作用麻醉学科是医学二级学科和医院一级临床学科，是一门基础医学与临床医学密切结合的学科，也是临床医学中的重要组成部分，与许多科室有着业务往来，对外科技术的发展起决定作用。（卫生部于1989年5月3日下发文件【卫医字（89）第12号】）,麻醉概述,五麻醉分类根据麻醉作用部位、范围及所用药物、给药途径和方法的不同，临床将麻醉方法分为以下几类：1.全身麻醉根据给药途径可分为：吸入全身麻醉、全凭静脉麻醉和静吸复合麻醉。,麻醉概述,2.局部麻醉依据需要使患者机体的某一部分获得麻醉效能，此种麻醉由于具有较灵活的选择性，对机体整体状态干扰小，安全管理较为方便，临床应用较为广泛。临床依据给药方法和途径分为以下几种：表面麻醉，局部浸润麻醉，区域阻滞麻醉，神经丛阻滞麻醉，椎管内阻滞麻醉（腰麻和硬麻）。3.针刺麻醉4.基础麻醉5.联合麻醉,麻醉概述,六麻醉实施应遵循的原则1.安全-是首要问题，不能因“治病”而“丢命”。“安全”依赖于最基本的两条：,麻醉概述,第一是“物”因素-具备循环呼吸骤停抢救的基本设备和物品，包括氧气、麻醉机、气管插管用具、吸引器、心电监护仪、除颤仪、常用急救药品等。第二是“人”因素-麻醉者应熟练掌握麻醉的基本理论，基础知识和操作技能；有基本的心肺脑复苏概念及操作技能；对患者术前基本情况能做出客观评价。,浪漫刺激与风险无奈同在,牢记,只有小手术！没有小麻醉！,麻醉概述,2.有效-是临床麻醉最基本的要求，也是必须达到的标准，是否有效主要看患者的反应，局麻时患者应无痛；全麻时患者应意识消失、无痛、肌松、遗忘、应激反应轻。,麻醉概述,“有效”依赖于麻醉者的综合素质和业务水平：第一，本专业的理论水平和操作技术水平；第二，对病人疾病的认识及整体评估；第三，对手术操作的过程及对机体影响的认识和了解。以上三方面综合能力与麻醉质量密切相关。,麻醉概述,3.损伤轻-具体操作应做到“稳、准、轻、快、巧”，避免副损伤。4.满足手术者及患者的要求-如做到低温麻醉、控制性降压、术野静止；如患者要求“术中我要睡觉”等。,麻醉概述,5.合理用药-在保证麻醉质量的前提下，选用合适的麻醉方法和使用恰当的药物，尽量减少医疗费用，这也是麻醉中应遵循的原则之一。6.控制内环境稳定-包括术中生命体征的监测，补充血容量，纠正贫血，充分供氧，避免二氧化碳蓄积，纠正水、电解质、酸碱平衡失调等等。,麻醉概述,七如何实施现代麻醉？,首先应当建立麻醉的内在质量标准，包括操作规程和评价细则。,麻醉概述,其次把握理想麻醉状态要素目前五要素：镇静、镇痛、肌松、遗忘、适度控制应激.最早是三要素：即“镇静、镇痛、肌松”，目前临床上已开始关注“遗忘、适度控制应激”这两个重要生理反应。,麻醉概述,举例一：浅镇静大肌松的病例；举例二：深镇静浅镇痛的病例。,麻醉概述,八判定理想麻醉的临床标准,麻醉概述,病人必须满意：首先应全程（包括术后恢复期）无痛；其次应主观感受舒适（无疲劳、酸痛、恶心、呕吐、便秘、尿潴留、瘙痒），苏醒期无躁动.手术医生必须满意：手术区安静松弛，围术期生命体征平稳，失血补充及时，能根据手术进程及时调整麻醉深度.,麻醉概述,麻醉者本人必须感到满意：态度是否和蔼？流程是否正确？穿刺是否均一次成功？诱导剂量是否估计正确？强刺激时血流动力是否稳定？麻醉中是否全程达到“理想麻醉状态”？苏醒是否平稳？病人醒后有无躁动？是否诉痛？是否感到舒适？有无并发症，等等,麻醉概述,是否以最小的代价，达到满意的麻醉效果！,全身麻醉,目前最常用的麻醉方法之一三甲医院要求达70%以上,全身麻醉的概念及麻醉特点,1.概念：麻醉药物经呼吸道或静脉、肌内注射进入人体内，抑制中枢神经系统，达到“全身痛觉丧失、神志消失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛”目的的综合处理措施。,全身麻醉的概念及麻醉特点,现代麻醉学认为“全身麻醉”可理解为“平衡麻醉”美国麻醉医师协会提出，国内专家于布为等认为应是“理想麻醉状态”。,“理想麻醉状态”（平衡麻醉）-是麻醉后建立的一种新的稳态，与清醒状态有本质的不同。麻醉医生的任务就是尽可能快而平稳地将病人从清醒状态转到麻醉状态，苏醒期则相反。,全身麻醉特点,2.特点：（1）对患者系统功能影响较大，依赖复杂的麻醉设备、麻醉医生的熟练技术和临床经验。（2）中枢受抑制的程度与血药浓度相关，麻醉过程可逆，麻醉深度可调控。,目前全身麻醉常用药物,吸入麻醉药静脉麻醉药肌肉松弛药麻醉辅助用药,氧化亚氮（笑气）：麻醉性能较弱，常与其他全麻药复合用于麻醉维持。吸入浓度为50%-70%。大于50%才有一定的镇痛作用。吸入时必须复合使用氧气-麻醉医生的失误-忘开氧气的悲剧。,1.吸入麻醉药,1.吸入麻醉药,安氟醚：麻醉性能较强，常用于麻醉诱导和维持，麻醉维持期的吸入浓度常为0.5%-2.0%。颅内压高者、癫痫患者、恶性高热患者禁用,1.吸入麻醉药,异氟醚：麻醉性能较安氟醚强，常用于静脉麻醉诱导后的麻醉维持，麻醉维持期的吸入浓度常为0.5%-2.0%。循环比较稳定，苏醒快。休克患者慎用；可用于颅内压高者、癫痫患者、恶性高热患者,1.吸入麻醉药,七氟醚：麻醉性能较强，常用于麻醉诱导和维持，麻醉维持期的吸入浓度常为1.5%-2.5%。苏醒快，过程平稳，恶心呕吐发生率低。单独应用镇痛不足,1.吸入麻醉药,地氟醚：麻醉性能较弱，常用于麻醉诱导和维持，麻醉维持期的吸入浓度常为8%-12%。起效和苏醒均迅速，恶心呕吐发生率明显低于其他吸入麻醉药。价格昂贵；单独应用镇痛不足,2.静脉麻醉药,(1)氯胺酮：(分离麻醉）为苯环已哌啶的衍生物，易溶于水，镇痛作用显著。静脉注射后30-60秒患者意识消失，作用时间约15-20分钟。肌内注射后约3-5分钟起效，15分钟作用最强。可用于全麻诱导，剂量为1-2mg/kg静注。可维持麻醉30分钟。单独应用副作用较多。,氯胺酮,目前唯一具有镇痛作用的静脉麻醉药.主要副作用有：可引起一过性呼吸暂停，幻觉、噩梦及精神症状，使眼压和颅内压升高。,2.静脉麻醉药,（2）依托咪脂：为短效催眠药，无镇痛作用，作用方式与巴比妥近似。起效快，静脉注射后约30秒患者意识即可消失，1分钟时脑内浓度达峰值。主要用于全麻诱导，适用与年老体弱和危重患者的麻醉，一般剂量为0.15-0.3mg/kg。,依托咪脂,目前唯一一种对循环影响最小的静脉麻醉药。主要副作用有：肌痉挛，对静脉有刺激性，易发生恶心、呕吐、反复用药或持续静滴后可能抑制肾上腺皮质功能。糖尿病患者慎用。,2.静脉麻醉药,（3）普鲁泊福（异丙酚，丙泊酚）：具有镇静、催眠作用，有轻微镇痛作用。起效快，静脉注射后30-40秒患者即可入睡，维持时间仅3-10分钟，停药后苏醒快而安全。用于全麻静脉诱导，剂量为1.5-2.5mg/kg,反射的抑制较强，气管内插管的反应较轻。,丙泊酚,目前最常用的麻醉药物之一，休克患者、心功能不良患者禁用。主要副作用：对静脉有刺激；呼吸抑制明显，必要时应行人工辅助呼吸，恶心、呕吐的发生率约为2%-5%；,3肌肉松弛药,（1）琥珀胆碱：（司可林）起效快，肌松完全且短暂。目前已不常用，可引起血清钾升高，眼压、颅内压升高；术后肌痛。目前临床较少应用。,3肌肉松弛药,（2）维库溴胺（万可罗宁）：肌松作用强，为泮库溴胺的1-1.5倍，但作用时间短。起效时间为2-3分钟，临床作用时间为25-30分钟。临床可用于全麻气管内插管和术中维持肌肉松弛。严重肝、肾不良者慎用。,3肌肉松弛药,（3）阿曲库铵（卡肌宁）：肌松作用为维库溴胺的1/5-1/4，作用时间较短。起效时间为3-5分钟，临床作用时间为15-35分钟。临床用于全麻气管内插管和术中维持肌肉松弛。具有霍夫曼效应，不依赖肝肾代谢，严重肝、肾不良者可用。有促组胺释放作用，过敏体质及哮喘患者忌用。,4麻醉辅助用药,（1）咪达唑仑（咪唑安定）：具有较强的镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、遗忘及降低肌张力作用。其顺行性遗忘与剂量有关，静注5mg以后的遗忘作用可达20-32分钟。其突出的顺行遗忘作用广泛被临床认可，目前被作为常规的全麻辅助用药。,4麻醉辅助用药,（2）芬太尼：对中枢神经系统的作用与其他阿片类药物相似，镇痛作用为吗啡的75-125倍，持续30分钟。可有效抑制疼痛引起的心血管不良反应，目前被作为常规全麻辅助用药。可引起呼吸抑制，应做好呼吸管理。,全身麻醉的实施,1.全身麻醉的诱导：由清醒状态到神志消失，完成气管内插管-诱导期。常用有吸入诱导法、静脉诱导法两种。静脉诱导迅速、患者舒适、无污染。不需要特殊设备。,注意事项：,诱导前必须备好麻醉机、插管器具、吸引器等；监测设备必须完善、连接良好；静脉通道畅通，必要时做有创动、静脉压监测；,全身麻醉的实施,2.全身麻醉的维持：目的：维持麻醉状态，达到“五要素”，保证患者麻醉手术期间循环、呼吸稳定。,常用维持方法,吸入麻醉药维持：单独应用效果不良，副作用较多。麻醉越深副作用越大；必须使用专用挥发器；麻醉深度不易控制。麻醉气体监测可使吸入麻醉深度容易控制。全凭静脉麻醉药维持：单一一种药物难以达到理想的麻醉状态。费用较高。,常用维持方法,复合全身麻醉维持：常以静脉麻醉药、麻醉性镇疼药、肌肉松弛剂、麻醉辅助用药复合使用。目前临床多采用全凭静脉麻醉、静吸复合麻醉两种。可取长补短，减少副作用。,静脉“靶控输注”使麻醉更平稳。,随着复合麻醉技术的广泛应用，出现：1.传统的麻醉深度分期方法已不适用。2.任何一种单一指标都不能作为判断标准。3.依赖麻醉医师丰富的临床实践经验。,全身麻醉深度的判断,4.循环稳定仍是判断麻醉深浅的“黄金”指标-心率、血压可一定程度反映麻醉深浅。,全身麻醉深度的判断,全身麻醉深度的判断,5.麻醉深度应根据复合应用的药物对意识、感觉、运动、神经反射、内环境稳定性的影响来综合判断。,麻醉过浅-“术中知晓”是全身麻醉较严重的不良反应；麻醉过深-术后苏醒延迟是麻醉过深的表现；,两极,全身麻醉深度的客观监测,麻醉深度监测仪的应用可一定程度避免麻醉过深或过浅。但麻醉医师的素质仍是第一要件。,当前常用方法,脑电双频指数（BIS)、麻醉深度指数（CSI）、心率变异系数及食管下段收缩性等。,双频指数,双频指数（bispectralindex)是通过多变量数字回归方程计算产生，是一个单一变化的概念函数，其范围由0到100.清醒状态下94%97%，随镇静深度加深，其数值逐渐降低，苏醒时升高。BIS是目前最能代表镇静深度的脑电图数量化参数。,心率变异性,心率变异性（HRV）是指逐次心跳间期之间的微小变异，是监测心脏自主神经张力的一种敏感的无创监测技术，反映心血管系统对机体内外环境干扰的反应性。许多因素影响自主神经系统而引起交感神经-迷走神经失衡，导致心率变异性变化。,全身麻醉的并发症及其处理,1.呼吸系统并发症任何一种呼吸系统并发症均可导致患者死亡，必须及时发现，及时处理。,1.呼吸系统并发症,（1）返流误吸预防处理要点：饱胃急诊手术，应在病人清醒状态下实施麻