2016.12修订成人——压疮防治监控记录表1.表2.表3.doc

邻水县人民医院患者压疮危险因素评估表一（成人）一、一般资料：科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 入院/转入日期 2、 Braden压疮评估量表： 项目评分评估日期时间感知 分值分数1分数2分数3分数4分数5分数6完全受限1大部分受限2轻度受限3没有改变4潮湿持久潮湿1经常潮湿2偶尔潮湿3很少潮湿4活动能力卧床不起1局限于轮椅活动2可偶尔步行3经常步行4移动能力完全受限1严重受限2轻度受限3不受限4营养 重度营养摄入不足1营养摄入不足2营养摄入适当3营养摄入良好4摩擦和剪切力有此问题1有潜在问题2无明显问题3合计得分（623分）责任护士签名护士长或质控人员会诊签名 第 页 2016年12月修订 护理部邻水县人民医院压疮防治监控记录表二（压疮危险患者跟踪记录）科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 入院日期/转入日期 压疮评估风险告知：是(有发生压疮的危险；告知预防注意事项） 否(原因： )患者/家属意见：告知属实 不属实患者/家属签名或手印： 与患者关系： 日期： 年 月 日 时 分告知护士签名： 日期： 年 月 日 时 分 压疮告知：已发生或新发生压疮用红笔在图形上用圈标明部位，注明院内、院外及时间；同时注明范围及程度1 枕部 2 耳部 3 肩胛部 4 棘突 5 肩峰 6 手肘7 髂嵴8 骶尾部9坐骨结节10 髋部11 膝部12 踝部13 脚后跟14 足趾15 其他 压疮情况告知：是(告知内容：已发生压疮且有加重和新发压疮的可能；告知压疮防治注意事项） 否 (原因： )患者/家属意见：告知属实 不属实患者/家属签名或手印： 与患者关系： 日期： 年 月 日 时 分告知护士签名： 日期： 年 月 日 时 分 压 疮 预 防预防措施日期时间/评估分数分数：分数：分数：分数：分数：分数： 1.床头挂警示牌，教育告知 2.保持舒适体位，指导/协助患者正确翻身， 避免局部持续受压 3.保持皮肤清洁干爽，保持被单、衣裤清洁 舒适、平整、干燥、无渣屑 4.护理操作时动作轻柔，避免推、拖、拉、拽患者55. 正确使用预防压疮的护理用具:A.软枕 B.气垫床C.翻身垫D.减压贴E.其它：66.加强营养 7.严格执行交接班，病情变化时及时评估78.护士长指导压疮危险因素评估和皮肤护理 9.疑难压疮请伤口/造口/失禁护理管理小组 会诊，给予现场指导 10.其它： 11.预防效果 A.未发生压疮 B.发生压疮 A.出院 B.转科 C.死亡责任护士签名护士长或质控人员会诊签名 第 页 2016年12月修订 护理部邻水县人民医院压疮防治监控记录表三（压疮治疗护理转归记录）一、一般资料：科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 入院/转入日期 二、压疮愈合评估表（PUSH）长宽00210.3220.30.6230.71241.12252.132得分63.14274.18288.1122912.124210242渗出物量0无1少量2中量3大量得分组织类型0创面完全愈合1创面已有再生上皮形成2创面干燥，有新生肉芽组织3组织破损有渗出物4坏死组织得分注意：1. 用厘米尺测量创面的长与宽，二者相乘就得到它的表面积（平方厘米）。“长”是指创面从上到下最大直径， 而“宽”则是指创面从左到右最宽的距离。 2. 渗出物量：移去敷料后即刻评估渗出量。24小时渗出量5ml为少量，5-10ml为中量，10ml为大量。 （一块2026cm无菌网眼纱布的饱和吸收量大约15ml）。 3. 组织类型：根据伤口组织生长类型分类。三、压疮治疗措施（根据病人的情况选择或补充）：A.床头挂警示牌，教育告知 B.保持舒适体位，指导/协助患者正确翻身，避免局部持续受压 C.严格执行交接班，每日评估 D.护理操作时动作轻柔，避免推、拖、拉、拽患者 E.加强营养 F.保持皮肤清洁干爽，保持被单、衣裤清洁舒适、平整、干燥、无渣屑 G.创面处理 H.护士长指导压疮危险因素评估和皮肤护理 I.疑难压疮请伤口/造口/失禁护理管理小组会诊，给予现场指导 J.正确使用预防压疮的护理用具:1.软枕 2.气垫床 3.翻身垫 4.减压贴 5.其它： K.其它： 评估日期时间部位长宽渗出液量组织类型PUSH分干预措施护士签名随访签名 第 页 2016年12月修订 护理部表三续 评估日期时间部位长宽渗出液量组织类型PUSH分干预措施护士签名随访签名三、患者动态 日期时间患者动态护士签名 出院 死亡 说明：1.本表一、表二、表三表单适用于14岁患者在院期间使用。2.Braden评分总分623分。评分1518分提示轻度危险；评分1314分提示中度危险；评分1012分提示高 度危险；评分9分及以下提示极度危险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分18分应采取预防压 疮的措施并填写表二；发生院内压疮填写表三（不再填写表二）；院外带入压疮填写表一、表二、表三，填写表 二时不需填写压疮预防栏。3.首次评估：建立表一，所有住院患者入院（转入）时当班2小时内完成评估并记录。4.动态评估：评分在1518分每2周全面评估1次（周四）；评分在1314分每周全面评估1次（周四）；评分 在1012分每周全面评估2次（周一、周四）；评分在9分及以下每天全面评估一次。 手术后、分娩后当班评估。 病情变化、发生压疮时及时评估。 发生压疮每天评估。5.表一评估分值在对应日期栏填写具体数值，累计总分即可。6.患者转科，表一、表二、表三可连续使用。7.评分18分提示有压疮发生的危险，应告知患者/家属并签名或按手印，多次评估有风险者，告知只需签署第一 次；评分12分提示高度危险，须向护理部上报难免压疮报告表；若发生压疮填写压疮报告表。8. 护士长或质控人员签名要求：评分14分的压疮风险患者，每次评估后12小时内，护士长或质控人员均应审核 指导并签名（表一、表二）；表三随访签名：首次发现压疮护士长或质控人员应于12小时内审核指导并签名。9. 会诊签名要求：会诊是指医院伤口/造口/失禁护理管理小组或片区伤口/造口/失禁护理小组会诊。Braden评分 9分的压疮风险患者或除期、期以外的压疮患者，医院伤口/造口/失禁护理管理小组应于24小时内会诊指导 并签名；Braden评分1012分的压疮风险患者或期、期的压疮患者，片区伤口/造口/失禁护理小组24小时 之内会诊指导并签名；若有争议、疑难及特殊病例，片区会诊后可根据需要确定是否请医院伤口/造口/失禁护理 管理小组会诊。PUSH使用说明：压疮愈合评估表用于压疮的观察和测量，分别观察和测量压疮的创面、渗出和伤口床组织类型等，并进行评分。3个项目相加所得到的总分用于评估患者压疮愈合过程中是否好转或恶化。该评分最高分为17分。PUSH评分用于II期及以上压疮，不同部位由于压疮性质不同，应该分开评估记录，对于可疑深部组织压疮在伤口没有清创前暂不评，变为开放性伤口时进行评估。 压疮面积（长宽）：以患者身体的头至脚为纵轴，与纵轴垂直为横轴，以纵轴最长值表示伤口的长度，横轴最长值表示宽度，计算长宽以估计伤口的面积（单位cm2），不要猜测，一定要在使用厘米尺和同一种方法实际测量。 渗液量：揭开敷料，并在清洗或擦拭之前评估渗液量，分为无渗液、少量渗液、中量渗液和大量渗液。渗液量可参照：干涸：内层敷料无浸渍；湿润：内层敷料可轻微浸渍；潮湿：内层敷料浸湿明显；饱和：内层敷料潮湿并已渗透；渗漏：敷料饱和，渗出液溢出内层和外层敷料。大量渗液建议为饱和及渗漏状态。创面组织类型：4分-坏死组织：黑色、棕色、棕黑色组织牢固附着在伤口床或伤口边缘