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文档简介
1,1,高危胸痛患者的诊断与处理,2,要高度重视急性胸痛,急性胸痛是急诊内科最常见的病症,2,三级医院约2030,约占急诊内科病人520,3,要高度重视急性胸痛,急性胸痛有可能预示严重的不良预后;急性胸痛病因复杂、确诊难度大:漏诊可能致命。国外报道3在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件;急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。,3,4,如何避免漏诊,时刻保持对这些疾病的警惕性;掌握这些疾病主要的临床特征;鉴别这些疾病的合理流程;能够提供必要的检查手段;,4,5,急性胸痛的原因,5,急性胸痛的原因,6,胸痛的来源,胸廓或胸壁疾病:胸壁肌肉劳损,肋间神经痛,带状疱疹等;胸腔内脏器官的病变:急性冠状动脉综合征,心包炎,动脉夹层,胸膜炎,肺梗塞,气胸等;腹部病变:胆囊炎,胰腺炎等;,6,急性胸痛的原因,7,疼痛的部位并非疾病所在,有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传入神经支配,内脏的刺激在大脑皮质可产生相应体表的痛觉,7,各种病变和理化因素,如炎症、缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等,刺激了分布在该部位的感觉神经末梢,兴奋传导到大脑皮质,产生痛觉,急性胸痛的原因,8,急性胸痛的分类,8,心血管系统疾病:,急性胸痛的原因,9,肺脏疾病:,自发性气胸肺栓塞肺炎肺癌,9,急性胸痛的分类,急性胸痛的原因,10,急性胸痛的分类,胸膜疾病:,胸膜炎肋软骨炎胸壁神经病变,10,急性胸痛的原因,11,急性胸痛的分类,胸壁疾病:,肋软骨炎胸壁神经病变,11,急性胸痛的原因,12,急性胸痛的分类,消化系统疾病:,胃食管反流病溃疡食道肌肉痉挛,12,急性胸痛的原因,13,胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱和软骨,任何一成分扭伤和损失都会造成疼痛。,13,急性胸痛的分类,肌肉骨骼原因:,急性胸痛的原因,14,急性胸痛的分类,精神原因:,焦虑、抑郁、惊恐发作可引起胸痛。通常持续数分钟至数天,可为钝痛或尖锐痛,常伴有气短、不能深吸气。,14,急性胸痛的原因,15,诊断思维的程序,15,诊断思维的程序,16,胸痛询问的清单,疼痛的部位和放射;疼痛的性质;疼痛诱发的因素;疼痛的时限;疼痛缓解的因素;疼痛的伴随症状;,16,诊断思维的程序,17,发病年龄,青少年发病:多见于流行性胸痛、心肌炎;青壮年发病:多见于胸膜炎、肺炎、自发性气胸、心肌炎等;中老年发病:多见于冠心病、肺癌、主动脉夹层、胸膜间皮瘤等。,17,诊断思维的程序,18,心前区疼痛:多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤;胸骨后疼痛:多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵隔疾病等;,18,疼痛发生部位,诊断思维的程序,19,一侧胸痛:多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿;后背痛:见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎;放射痛:多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤。,19,疼痛发生部位,诊断思维的程序,20,持续性痛阵发性发作性疼痛刀割样、针刺样剧痛胀痛闷痛酸痛压榨样疼痛,20,疼痛性质,诊断思维的程序,21,发病缓急,诊断思维的程序,21,22,疼痛的时限,瞬间或15秒之内:肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛;2至10分钟:心绞痛;10至30分钟:不稳定心绞痛;30分钟或持续数小时:AMI、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹,肌骨骼痛;,22,诊断思维的程序,23,发病诱因及缓解因素,劳累、饮食、情绪激动诱发:-多见于心绞痛、急性心肌梗死;与咳嗽、深呼吸有关:-多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病;,23,诊断思维的程序,24,发病诱因及缓解因素,吞咽诱发:-多见于食管及纵隔疾病;运动后减轻:-多见于心脏神经症;,24,诊断思维的程序,25,发病诱因及缓解因素,休息和含服硝酸甘油减轻:-见于心绞痛;转动身体疼痛加剧:-见于脊神经后根疾病所致。,25,诊断思维的程序,26,伴随症状,胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克:-见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞;胸痛伴咳血:-见于肺栓塞、支气管肺癌;胸痛伴发热:-见于肺炎、胸膜炎、心包炎;,26,诊断思维的程序,27,伴随症状,胸痛伴呼吸困难:-提示病变累及范围较大,如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿;胸痛伴吞咽困难:-见于食道疾病;胸痛伴叹气、焦虑或抑郁:-功能性胸痛。,27,诊断思维的程序,28,体格检查要点,28,诊断思维的程序,29,必要的辅助检查,29,诊断思维的程序,30,心电图,心律失常;冠心病,心肌梗塞;心包炎;肺梗塞;等,30,诊断思维的程序,31,X线检查(常规、CT、MR),肺部炎症;肺梗塞;急性气胸;肺及胸膜肿瘤;大动脉夹层;心影大小及心脏搏动;等,31,诊断思维的程序,32,二维超声及血管多普勒,胆囊、肝脏、胰腺、膈下脓肿等腹腔疾病的鉴别;肺栓塞;大动脉夹层;等,32,诊断思维的程序,33,化验检查,血、尿、便常规;CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer;其他:血气分析、电解质、血糖、肝肾功能等;,33,诊断思维的程序,34,胸痛急诊处理原则,快速排除最危险、最急的疾病;不确诊的胸痛患者常规留观6h以上,观察演变,预防出现离院后猝死。,34,诊断思维的程序,35,35,急性胸痛辅助检查的顺序,诊断思维的程序,36,心电图的重要性,36,诊断思维的程序,37,几种,37,胸痛,致命的,几种致命的胸痛,38,不稳定心绞痛,症状:新发或加重,胸骨中上段后及心前区压榨感,向颈部下颌左肩左臂放射,持续2-10分钟或更久,硝酸甘油可以缓解:体征:多无明显体征;辅助检查:ECG异常,心肌酶学多正常;,38,几种致命的胸痛,39,不稳定心绞痛,处理:-供氧开通静脉通道监护BP、HR、P、R心律、症状变化;-“MONA(吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林);,39,几种致命的胸痛,40,急性心肌梗死,症状:突然发生,胸骨后中上段,剧烈持久逐渐加重的疼痛,向左背左肩左臂放射直至无名指,常伴有出汗恐惧,疼痛的性质为压榨样濒死感,休息或含硝酸甘油不能缓解;,40,几种致命的胸痛,41,急性心肌梗死,病史:多有反复胸闷胸痛病史;体征:皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音;辅助检查:心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变;处理:冠脉再通治疗(UK、rtPA、PCI),基础治疗。,41,几种致命的胸痛,42,主动脉夹层,症状:突发撕裂样刀割样剧烈胸痛,放射到背部,常规剂量吗啡难以奏效,疼痛一开始即到极点,可有晕厥;病史:多见于40岁以上男性,90以上有高血压或Marfan综合症;,42,几种致命的胸痛,43,主动脉夹层,体征:有烦躁不安,面色苍白,皮肤湿冷等休克征象,血压轻度下降或反而增高,颈部异常搏动,新发杂音;辅助检查:-UCG,CT,MRI,主动脉造影可显示真假两腔;,43,几种致命的胸痛,44,主动脉夹层,处理:-降压:ACEI、CCB;-抑制心肌收缩:受体阻滞剂、恬尔心、维拉帕米;止痛镇静;,44,几种致命的胸痛,45,张力性气胸,症状:突然发生撕裂或刀割祥胸痛,随深呼吸加剧,部位较局限,严重呼吸困难,恐惧;病史:常有用力或屏气的病史;,45,几种致命的胸痛,46,张力性气胸,辅助检查:Pa02降低,胸部X线可确诊;处理:紧急胸穿抽气,胸腔闭式引流。,46,几种致命的胸痛,47,肺栓塞,症状:突然出现剧烈胸痛,呼吸困难,咯血,晕厥,胸痛部位不定,较局限,随呼吸加剧;病史:多有高凝倾向;体征:血压低,颈静脉怒张,可听到胸膜摩擦音;,47,几种致命的胸痛,48,肺栓塞,辅助检查:胸部X线见梗死部位呈楔形致密影,底部近胸膜尖端对肺门,约26的病人ECG出现SIQT,血气分析Pa02降低,选择性
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