骶前囊肿PPT课件.ppt

骶前囊肿,1,.,概述,骶前囊肿是发生在骶前间隙的囊性肿物，骶前间隙为直肠与骶骨之间的潜在间隙。间隙前方是直肠，前外侧是直肠侧韧带，两侧为髂血管和输尿管，后方为骶骨和尾骨，上方是直肠、膀胱或子宫凹陷，下方有尾骨韧带、肛提肌、尾骨肌。间隙内含有疏松结缔组织、骶丛分支、交感神经高位分支及血管等多种组织。骶前囊肿是最常见的成人直肠后肿物，多见于中年女性，男女比通常为1：3。根据组织胚胎学来源和病理性质，临床最常见的有皮样囊肿、表皮样囊肿、畸胎瘤、恶性畸胎瘤。,2,临床表现,骶前囊肿在临床表现上多为起病隐匿，发展缓慢，早期无任何症状，只是在体检时偶尔发现。临床症状与囊肿的大小和感染有关，疼痛为最多见症状，常因坐位或站立改变体位而引起疼痛，疼痛程度不剧烈，多表现为胀痛。囊肿增大后压迫相邻脏器产生相应症状，如压迫直肠可引起便秘、排便困难等，压迫膀胱可有尿失禁、排尿不畅、尿潴留等症状。,3,肛后小凹是骶前囊肿的重要体征，易与肛瘘外口混淆而误诊为肛周脓肿或肛瘘。因此肛周脓肿或肛瘘多次手术不愈者应警惕有无骶前间隙的病变。,4,诊断,直肠指检可扪及后壁饱满或肿块，直肠指检具有最简便易行、无创伤、阳性率高的特点。文献报道6796的骶前肿块可通过直肠指检而发现。指诊尚可明确肿物是否来自直肠内、肿瘤大小、质地、表面及活动度，并可指导手术入路及判断其良恶性。影像学检查对诊断至关重要，患者行骶骨平片检查可排除骶尾骨骨质病变，经肛直肠腔内B超(TRUS)、CT、MRI对骶前囊肿的诊断准确率为97100。TRUS可证实全部病例存在直肠壁外囊性病变。TRUS检查具有价廉、实用、阳性率高的优点，可作为初步诊断的首选检查。CT及MRI检查均可发现骶前肿物，能直观了解肿物与周围组织的关系，在横断面上显示肿物与直肠和骶骨的关系、肿物位置高低、有无粘连及骨质破坏，有助于囊肿的准确定位和大小以及与周围重要脏器、血管关系的判断。另外，钡剂灌肠、尿路造影等检查均有助于囊肿的鉴别诊断。由于活检可能会引起囊肿感染，因此术前不宜行穿刺活检。,5,治疗,骶前囊肿存在潜在的恶变可能，一旦发现应进行外科切除术前应行清洁肠道准备,6,手术入路,目前常用的途径有经腹、经骶尾部或两者联合应用。通常认为腹部切口为基本切口，尤其对于肿瘤直径大、部位高或怀疑为恶性肿瘤者适用。但经腹手术因手术空间狭窄、暴露差，术中易损伤输尿管、直肠、骶前血管或盆内脏神经和阴部神经，导致术中大出血或术后顽固性尿潴留和性功能障碍等。,7,骶尾部入路,体位：俯卧折刀位，臀部宽胶布牵开固定。切口：骶尾部横弧形切口，旁骶尾纵行切口,8,9,逐层切开至骶尾骨，横向切断肛尾韧带暴露囊肿，必要时切除尾骨以暴露术野。助手食指在直肠内压迫抬高病灶以帮助暴露并引导手术，采用锐性或钝性将病灶与邻近组织分离。手术时尽可能采用锐性分离，过多的钝性分离易损伤骶前静脉而引起出血。如囊肿体积较大，在囊肿顶部切开，吸除内部囊液，抽吸液体减压，避免分离时破溃，有利于囊肿完整切除和减少手术创面的污染。,10,切除尾骨,邵万金，江苏省中医院肛肠科,11,12,13,14,15,腹腔镜手术,视野显露好操作方便创伤小恢复快,16,手术并发症,创面大出血分为创面渗血及髂血管损伤出血。创面出血多由钝性分离时撕裂骶前静脉丛所致，所以在采用骶尾部切口时切忌在看不到骶骨前面时钝性分离，宜采用紧贴囊肿壁锐性分离切除。术中副损伤主要为直肠及输尿管。囊肿与直肠后壁有一潜在的间隙，在直视下对盆腔脏器的辨认不困难，但如囊肿曾发生感染则与直肠及骶骨常有严重的粘连，在视野暴露差时易发生低位直肠后壁损伤。肠腔内手指引导和随时直肠检查可以有效减少直肠壁的损伤。术前进行充分的肠道准备和使用