颈部肿块病变的诊断和鉴别诊断PPT课件.ppt

颈部肿块的CT、MRI诊断和鉴别诊断,1,.,正常颈部组织结构,一、CT、MRI可见的结构1、甲状腺、腮腺、颌下腺2、大血管（A、V）3、肌肉、脂肪4、咽喉、气管、食管5、颈椎,二、CT、MRI不可见组织1、神经组织2、淋巴组织3、毛细血管,2,颈部解剖,3,颈部解剖,4,颈部解剖,5,颈部解剖,6,颈部肿快（按组织起源分）（甲状腺、颌下腺、咽喉等病变除外）,一、淋巴组织起源1、淋巴结转移瘤2、淋巴瘤3、淋巴结核4、非特异性淋巴结炎5、巨淋巴结增生6、郎格罕氏组织细胞增生症,二、神经组织起源1、神经鞘瘤2、神经纤维瘤3、副神经节瘤,7,三、脉管组织起源1、颈动脉体瘤2、海绵状血管瘤3、毛细血管瘤4、淋巴管瘤5、淋巴血管瘤,五、肌肉纤维组织1、胶元纤维瘤2、侵袭性纤维瘤病（韧带纤维瘤）3、恶性纤维组织细胞瘤,四、脂肪组织起源1、脂肪瘤2、脂肪肉瘤,六、其他1、甲状食管囊肿2、腮裂囊肿3、PNET4、胚胎性横纹肌肉瘤,8,需要回答的一些问题,一、颈部肿块部位二、肿块单发、多发三、颈血管、茎突等移位四、肿块的密度、信号高低五、肿块强化程度、形式六、肿块的边界七、其它,9,一、颈部分区和其病变性质的相关性二、颈部肿块的鉴别诊断思路,10,病变部位和组织学起源密切相关,第一部分：颈部分区和其肿块病变性质的相关性,（定位、定性）,11,筋膜和间隙学说,12,五大间隙（区）,1、脏器间隙2、颈动脉间隙3、椎前间隙4、颈前间隙5、颈后间隙,13,1、脏器间隙及病变,深筋膜中层舌骨水平至纵隔甲状腺、甲状旁腺、咽、喉、气管、食管、气管和食管淋巴结,14,脏器间隙病变,各相关器官病变甲状腺甲状旁腺咽、喉气管、食管气管和食管淋巴结,15,16,（1）甲状腺肿F-53Y,17,（2）甲状腺腺瘤,18,（3）甲状腺腺癌,最常见的甲状腺恶性肿瘤；组织学：乳头状腺癌、滤泡状腺癌、髓样癌及未分化癌；多见于老年女性；单发多见。,19,表现,不规则软组织密度肿块，密度不均，钙化率30%35%；大多与周围组织分界不清，外侵；增强：不规则强化，强化程度低于正常甲状腺。（4）可见壁内结节（5）颈淋巴结转移、远处转移,20,甲状腺癌,21,（4）甲状腺大B淋巴瘤,22,（5）甲状腺血管肉瘤,23,（6）喉癌,声门上型：肿瘤起自会厌及前庭延伸到假声带，位于声门上区；声门型：肿瘤起自声带，位于声门区；声门下型：肿瘤起自真声带以下，位于声门下区域；混合型：肿块同时涉及几个区域，通常此型为各型的晚期表现。,24,左侧声带高分化磷癌。,25,右侧喉癌伴颈部淋巴节转移，M-62Y，声音嘶哑一年余，查体右侧假声带、新生物，左侧声带水肿。,26,喉鳞癌颈淋巴结转移,27,喉癌,28,（7）下咽癌,29,（8）扁桃体癌,30,31,（9）淋巴结,32,2、颈动脉间隙及病变,迷走神经,交感神经,颅底至主动脉弓（三层深筋膜）包括：颈总、内及外动脉、迷走及交感神经,33,颈动脉间隙病变分类,34,神经源性肿瘤,多见（神经鞘瘤和神经纤维瘤）：1、迷走、交感神经，多位于颈前三角，颈动脉鞘内；少见：1、副神经：位于颈后三角或胸锁乳突肌下方，2|、舌下神经：位于舌下神经管区。3、发生于其它神经丛者，部位可无特征性。,35,神经源性肿瘤,肿块发生部位多见于颈动脉间隙上部极少位于下颈部。颈动、静脉及其临近组织被推压、移位。,36,多见于颈动脉间隙上部极少位于下颈部舌骨以上位于茎突后,神经鞘瘤,37,迷走神经鞘瘤,颈内动脉和颈外动脉不分离颈内（总）动脉及颈内静脉分离移位,38,交感神经鞘瘤1,颈总（内）动脉向肿瘤前外方移位颈内、外动脉不分离（舌骨水平）颈内（总）动脉及颈内静脉不分离或轻度移位颈内静脉位于瘤体外或外后方,39,形态及密度：圆或类圆，边界清、等密度，密度均匀，较大的肿瘤内可见坏死及囊变低密度区；,40,交感神经鞘瘤,类圆，界清、等密度，欠均匀,41,MRI信号：T1WI等、略低T2WI略高、高,42,迷走神经鞘瘤,增强扫描肿块呈明显、中等或轻度强化。与肿瘤的病理成分、血供有关。囊变区不强化,明显强化,43,轻度强化,M-18Y，神经鞘瘤,44,神经鞘瘤囊变,45,神经鞘瘤囊变、出血,46,47,节细胞神经瘤,48,颈动脉体瘤,起源于颈动脉体的化学感受器细胞，又名化学感受器瘤多为良性，多位于颈总动脉分叉处，病灶和周围血管粘连难分离肿瘤内富含血管，有包膜。,49,表现,(1)平扫呈等或略高密度，其内可见钙化，界清，形态规则；(2)明显强化，其强化程度与颈部血管接近，CT值可达200Hu以上；(3)颈内与颈外动脉分离，血管受压变细及移位。,50,界清，形态规则；平扫呈等密度，增强后肿块明显强化,51,颈动脉体瘤（F-59Y）,颈内动脉颈内静脉不分离,颈内动脉颈外动脉距离增大,52,增强后肿块强化程度-明显强化（颈动脉体瘤）,强化程度与颈部血管接近，CT值可达200Hu以上；,53,颈动脉体瘤-MR,54,3、椎前间隙及病变,55,椎前间隙病变特点,56,椎前间隙病变,57,椎前间隙病变,58,侵袭性纤维瘤病,59,侵袭性纤维瘤病,60,胶元纤维瘤,61,胶元纤维瘤,62,耳后横纹肌肉瘤,63,原始神经外胚层肿瘤（PNET）,64,软骨肉瘤,脂肪瘤,65,4、颈后间隙及病变,66,颈后间隙,67,颈后间隙,68,颈后间隙病变1,副神经节鞘瘤伴同侧胸锁乳头肌萎缩,69,颈后间隙病变2,臂从神经鞘瘤,血管瘤,70,颈后间隙病变3,腮裂囊肿,71,5、颈前间隙及病变,有争议位于深筋膜浅、中层之间主要结构：淋巴结、血管、脂肪、神经,72,腮腺坏死性淋巴结炎，右侧,73,左腮腺多形性腺瘤,74,CT增强,75,腮腺恶性混合瘤,76,腮腺脂肪瘤,77,囊腺癌,78,第四腮裂囊肿感染伴淋巴结肿大,79,颈前间隙淋巴结,血管瘤,80,PNET,81,6、多间隙受累病变,二、囊性病变（部分）1、淋巴管瘤2、腮裂囊肿3、淋巴血管瘤三、神经纤维瘤病四、其它,一、淋巴结病变（多数）1、淋巴结转移瘤2、淋巴结核3、淋巴瘤4、非特异性淋巴结炎5、巨淋巴结增生6、郎格罕氏组织细胞增生症,82,一、颈淋巴结病变,1、淋巴结转移瘤,83,转移性淋巴结肿大特点,单个肿大：D1cm为可疑异常，D1.5cm为肯定异常；多个肿大：肯定异常密度：1）界清，等密度均匀肿大2）中心坏死呈低密度3）相互融合成团，呈不规则或分叶状，境界不清，与周围组织有粘连4）无钙化（特殊类型例外）,84,颈淋巴结转移瘤,85,增强淋巴结呈均匀强化，中心坏死后呈环状强化,86,87,-颈淋巴结转移按其来源可分为三类,来源于头颈部（口腔、鼻窦、咽、喉），占80，分布于颈内静脉链及颈后三角区。大多数为鳞癌，但甲状腺癌多为腺癌；来源于胸腹腔的转移，占20，以腺癌为主，少数为鳞癌，转移多出现在左锁骨上区淋巴结，少数位于颈前或颈后三角；原发灶不明的淋巴结转移，占20。,88,原发灶-鼻咽部,89,90,原发灶-甲状腺,91,转移性淋巴结肿大特点-形态特点和病理性质相关性,92,1、甲状腺癌淋巴结转移特点,1）、部位颈静脉链周围、气管食管沟、纵隔,93,甲状腺癌颈淋巴结转移特点,2）、大小不等、边界清晰,94,甲状腺癌淋巴结转移特点,3）、强化明显、囊变、壁结节、钙化,95,2、喉癌、下咽癌颈淋巴结转移1）、淋巴结相对较大,96,下咽高分化鳞癌,97,喉癌颈淋巴结转移2）、外侵征象,肌肉受累,98,喉及下咽癌颈淋巴结转移3）、边界不清、内部常有坏死,99,3、鳞癌所致的颈淋巴结转移，淋巴结易发生坏死,100,一、颈淋巴结病变,2、淋巴结结核,101,颈淋巴结结核,I型为结核结节和肉芽肿形成II型为受累的淋巴结干酪样坏死III型为淋巴结包膜坏死，淋巴结相互粘连伴有淋巴结周围炎IV型为干酪样物质破溃进入周围软组织，形成融合的脓腔，最终可通过窦道引流至皮肤表面。（III型最多见，其次为II、IV和I型）,102,I型占10%15%，呈均匀软组织密度,103,颈淋巴结结核-II型,II型为病变中心呈低密度，边缘呈环状强化，其周围脂肪间隙保存,104,颈淋巴结结核-III型,III型为多发的中心呈低密度、周围环状强化，其周围脂肪间隙消失,105,颈淋巴结结核-III型,106,颈淋巴结结核-IV型,病变互相融合成较大的低密度区，边缘为厚而不规则的环状强化，淋巴结的正常结构消失，周围脂肪间隙消失,107,108,IV型,109,一、颈淋巴结病变,3、淋巴瘤,110,颈部淋巴瘤,颈部肿块最常见的恶性肿瘤是转移性瘤，而原发性恶性肿瘤主要为淋巴瘤多为非霍奇金氏淋巴瘤,111,CT、MRI表现,1)单个或多个淋巴结肿大，呈圆形或椭圆形，双侧多见；2)肿块大小不一，界清。但当淋巴结包膜穿破时，可累及周围组织，边缘不清楚。3)CT平扫呈等密度，MRI为等信号，且较均匀，增强扫描肿块呈均匀性强化。4）未经治疗的肿块一般不发生坏死。,112,恶性淋巴瘤,113,B细胞型非霍奇金氏淋巴瘤,114,二、囊性病变,甲状舌骨囊肿-最常见腮裂囊肿-第二常见淋巴管瘤淋巴血管瘤皮样囊肿、表皮样囊肿甲状囊肿颈部支气管囊肿,115,1、甲状食管囊肿,116,2、腮裂囊肿,117,第二腮裂囊肿,118,腮裂囊肿M-59Y,119,M-59Y，左颈部鳃裂囊肿,120,第一、三腮裂囊肿,121,3、颈淋巴管瘤,122,颈淋巴管瘤,123,颈淋巴血管瘤,124,125,第二部分,颈部肿块的鉴别诊断思路,126,一、颈部肿块部位（移位征象）二、颈部肿块单发、多发三、颈部肿块的密度高低四、增强后肿块强化程度、形式五、颈部肿块的边界六、发病年龄七、临床及其他,127,一、颈部肿块定位,（一）间隙及其分区（二）颈部结构移位征象1、颈部血管推压移位征2、茎突推压移位征3、二腹肌后腹移位征,128,1、颈部血管推压移位征,颈血管外移-神经鞘瘤、颈动脉体瘤1、迷走神经鞘瘤颈内或颈总与颈内静脉分离2、交感神经鞘瘤颈内或颈总与颈内静脉轻度或不分离3、颈内、外动脉分开-颈动脉体瘤（颈内动脉和颈内静脉不分开）颈血管内移-淋巴结转移、结核、淋巴瘤颈血管向前移位-颈后间隙病变颈血管向后移位-颈前间隙病变,129,颈血管外移,神经鞘瘤,130,颈血管外移-颈动脉体瘤,颈内动脉颈内静脉不分离,颈内动脉颈外动脉距离增大,131,血管向内移位-鼻咽癌颈淋巴结转移,血管向内移位-结核,132,血管向前移位-颈淋巴管瘤,133,2、茎突推压移位征,茎突内移-腮腺深部肿块茎突外移-咽旁间隙肿块茎突后移-鼻咽、颞下窝肿块茎突前移-颈血管间隙和颈后间隙肿块,134,135,二、颈部肿块单发、多发,单发-多见于神经鞘瘤、颈动脉体瘤、纤维瘤等颈部原发性肿块,多发-多见于颈部淋巴结转移瘤、结核、淋巴瘤、神经纤维瘤病,136,三、颈部肿块的密度高低,高密度-甲状腺肿块、转移、软骨或骨肿瘤、淋巴结钙化等密度-神经、肌肉、转移等低密度-各类囊肿、淋巴管瘤、囊性畸胎瘤等,137,甲状腺癌PNET,138,淋巴结转移瘤颈淋巴管瘤,139,四、肿块强化程度、形式（强化程度）,明显强化-颈动脉体瘤、血管瘤、少数神经鞘瘤、少数转移瘤中等度强化-神经鞘瘤、肌源性肿瘤、转移瘤、淋巴瘤、PNET轻度强化-肌源性肿瘤、PNET不强化-各类囊肿、淋巴管瘤、囊性畸胎瘤等,140,-明显强化（颈动脉体瘤）,CT值达200Hu以上；,141,142,四、肿块强化程度、形式（强化形式）,均匀强化-淋巴瘤、肌源性肿瘤、血管瘤、少数神经鞘瘤、少数转移瘤、PNET不均匀强化-转移瘤、淋巴结结核、神经起源肿瘤等环行强化-转移瘤、淋巴结结核、脓肿等,143,144,五、颈部肿块的边界,边界不清-多见于淋巴结结核、其它感染病变-少见于转移瘤、淋巴瘤边界清-神经、血管、肌肉、淋巴等颈部原发或转移肿块,145,146,六、发病