腹部检查.ppt

第七节腹部检查abdominalexamination,孟庆慧,是体格检查的重要组成部分；腹部检查内容多，复杂；触诊是腹部主要的检查方法；触诊在腹部疾病诊断中占重要地位；腹部触诊是诊断学的难点和必须掌握的内容。,腹部检查的重要性及其特点,一、腹部的范围,上起横膈下至骨盆前侧面腹壁后面脊柱、腰肌,二、腹部的体表标志（landmarksofabdomen）,肋弓下缘（costalmargin）剑突（xiphoidprocess）腹上角（infrasternalangle）脐（umbilicus）髂前上棘（anterosuperiorprocessofilium）腹直肌外缘（externalmarginofretusmuscle）腹中线（midlineofabdomen）腹股沟韧带（inguinalligament）脊肋角（costalspinalangle）,1、肋弓下缘（costalmargin）,组成：第8-10肋软骨构成意义：腹部上界用于腹部分区用于肝脾测量,2、剑突（xiphoidprocess）,组成：为胸骨体下端的突出部分，呈三角形，其体部与胸骨体相连。意义：用于肝脏的测量,3.腹上角（infrasternalangle）,组成：为左右肋弓在胸骨下端会合处所形成的夹角。意义：判断体型：正力型=90超力型90无力型90,4、脐（umbilicus）,部位：为腹部的中心，平3-4腰椎之间意义：腹部分区标志腰椎穿刺标志,5、髂前上棘anterosuperiorprocessofilium,组成：髂脊前上方突出点意义：腹部分区的标志骨髓穿刺的部位,6、腹直肌外缘（externalmarginofreclusmuscle）,组成：相当于锁骨中线的延续意义：手术切口位置胆囊点,7、腹中线（midlineofabdomen）,组成：前正中线的延续意义：腹部四分区的标志,8、腹股沟韧带（inguinalligament）,部位：意义；体表腹部的下界股动、静脉标志腹股沟疝通过部位,9、肋脊角（costalspinalangle）,组成：背部第12肋与脊柱交角意义：肾区叩击痛位置,三、腹部分区divisionofabdomen,1.四区分法2.九区分法,1.四区分法,通过脐部划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区。,四区分法,2.九区分法,由两条水平线和两条垂直线将腹部分九区，呈“井”字形。,九区分法,各分区主要脏器,四、视诊（inspection）,检查方法及注意事项：病人：仰卧、充分暴露全腹检查者：站右侧、自上而下视诊光线：充足。视诊内容：腹部外形呼吸运动腹壁静脉胃肠型及蠕动波腹壁情况,（一）腹部外形abdominalcontour,病理状态：明显腹部膨隆和凹陷,1.腹部平坦：前腹壁与肋缘至耻骨联合平面；2.腹部饱满：前腹壁高于肋缘至耻骨联合平面，见于肥胖者及小儿；3.腹部低平：前腹壁稍内凹，低于水平面。,正常人,1.腹部膨隆(abdominalbulge),全腹膨隆：生理状态：肥胖（fat）病理状态：腹腔积液（ascites）腹内积气（air）腹内巨大包块（mass）2）局部膨隆：脏器肿大腹内肿物胃肠曲胀气腹壁肿物、疝,2.腹部凹陷（abdominalretraction）,1）全腹凹陷：消瘦、脱水。舟状腹（scaphoidabdomen）见于恶病质2）局部凹陷：腹壁瘢痕收缩,（二）呼吸运动respiratorymovement,1.腹式呼吸运动减弱：腹膜炎、急性腹痛、腹水、腹腔内巨大肿物、妊娠2.腹式呼吸运动消失：胃肠穿孔、膈肌麻痹3.腹式呼吸运动增强：癔症、胸腔积液等,（三）腹壁静脉venousofabdominalwall,1.正常人：一般不显露2.腹壁静脉曲张或扩张（varicosis）临床意义：门脉高压症上腔静脉阻塞下腔静脉阻塞,曲张静脉分布及血流方向：,门脉高压症：围绕脐周，放射状分布水母头状，血流方向正常，上腔静脉阻塞：上腹壁和胸壁；血流方向均向下下腔静脉阻塞：侧腹壁、臀部血流方向均向上,血流方向的判断：指压法,（四）胃肠型和蠕动波gastricandintestinalpatternandperistalsis,1.检查方法：适当体位（俯视、侧面观）可用手轻拍腹壁而诱发2.临床意义：正常人：一般看不见见于胃肠道梗阻,（五）腹壁情况statesofabdominalwall,皮疹（skinrash）色素（pigmentation）腹纹（abdominallines）瘢痕（scar）疝（hernia）脐部（umbilicus）体毛（bodyhair）上腹搏动（epigastricimpulse）,五、听诊inspection,肠鸣音（bowelsound）振水音（succusionsplash）血管杂音(bloodmurmur),听诊内容,1、肠鸣音（gurglingsound）：,正常：45次/分。活跃：10次/分，急性胃肠炎等。亢进：10次/分，响亮、高亢，肠梗阻时。减弱：1次/35分，便秘、腹膜炎、低血钾。消失：35分以上未听到，急性腹膜炎、麻痹性肠梗阻或腹部手术后。,2、振水音（succussionsplash）幽门梗阻、胃潴留3、血管杂音(bloodmurmur)动脉性杂音：腹中部，SM吹风样杂音，腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。静脉性杂音：脐周或上腹部，连续的嗡鸣音，门静脉高压侧支循环形成。,检查方法：病人：仰卧、屈腿、平静腹式呼吸检查者：站右侧、手温暖、动作轻柔自左下逆时针方向到脐由浅到深，由健侧到患侧边触诊边观察，手脑并用,五、触诊palpation,触诊内容：,腹壁紧张度（rigidity）压痛和反跳痛（tendernessreboundtenderness）脏器触诊（organs）腹部包块（mass）,（一）腹壁紧张度rigidityofabdominalwall,正常人：腹壁柔软，无明显抵抗病理状况：1.腹壁紧张度增加：全腹肌紧张：板状腹board-likerigidity，胃肠穿孔致急性弥漫性腹膜炎揉面感doughkneadingsensation，结核性腹膜炎或癌性腹膜炎局部肌紧张：局限性腹膜炎，胆囊炎、阑尾炎,2、腹壁紧张度减低：,全腹紧张度减低：慢性消耗性疾病大量放腹水或脱水经产妇、老年体弱腹壁紧张度消失：脊髓损伤、重症肌无力局部紧张度减低：局部腹肌瘫痪或缺陷,（二）压痛及反跳痛,1.压痛tenderness临床意义：,腹壁病变：腹腔病变：炎症、出血、破裂、肿瘤等。其他：肺炎、胸膜炎、心梗,压痛点：胆囊点McBurney点,压痛点与其相对应的脏器病变,2.反跳痛reboundtenderness,检查方法：手触压痛点后，突然抬手，腹痛加剧。机理：受累的壁层腹膜受牵拉临床意义：腹腔内脏病变累腹膜原发性腹膜炎,三、脏器触诊palpationoforgans,肝脏触诊(palpationofliver)脾脏触诊(palpationofspleen)胆囊触诊(palpationofgallbladder)膀胱触诊(palpationofbladder),（一)肝脏触诊palpationofliver,1.目的：了解其大小、质地、表面边缘、压痛、搏动等2.检查方法：双手触诊法、单手触诊法,病人：仰卧、屈腿、腹式呼吸检查者：左手：托住病人右腰，前推；右手：中间三指并拢，指端或桡侧，平放右上腹，自下而上触摸锁骨中线上：右髂窝向右肋缘前正中线上：由脐部向剑突下,双手触诊法：,3.触诊内容及描述：,大小(size)质地(quality)：质软、韧、硬。表面形态及边缘（superficialstateandedge）压痛（tenderness）,4.临床意义：,大小（size）正常人：肋缘下触不到深吸气时肋缘下1cm；深吸气时剑突下3cm；肝位置下移：体型、内脏下垂、肺气肿等肝肿大：弥漫性：肝炎、肝淤血、肝硬化局限性：肝脓肿、囊肿、肿瘤肝缩小：急或亚急性肝坏死、肝硬化晚期,质地（quality）,质软：正常肝脏质中：急、慢性肝炎脂肪肝、肝淤血质硬：肝硬化、肝癌囊性：肝脓肿、肝囊肿,表面和边缘superficialstateandedge,正常肝脏：表面光滑，边缘整齐肝淤血：表面光滑，边缘钝圆肝癌：表面不光滑，结节状或巨块状边缘不整齐,压痛（tenderness）,正常肝脏：无压痛见于：肝炎、肝淤血、肝脓肿机理：肝包膜炎症或受牵拉,（二）脾脏触诊palpationofspleen,1.检查方法：双手触诊法病人：仰卧、屈腿、腹式呼吸（可右侧卧位）检查者：左手置左腰部，向前托起，右手平放上腹部，与肋弓垂直，从脐由下而上至左肋缘,2.触诊内容及描述：,大小（size）“三线”、“三度”质地（quality）：软、中、硬表面情况（superficialstate）边缘（edge）压痛（tenderness）,3.脾肿大的测量：“三线”,第1线（甲乙线）：左锁中线左肋缘交点至脾下缘第2线（甲丙线）：左锁中线左肋缘交点至脾最远距离第3线（丁戊线）：脾右缘与前正中线的距离,4.脾肿大的分度：“三度”,轻度：深吸气脾下缘不超过肋下3cm；中度：深吸气脾下缘超过肋下3cm；高度（巨脾）：脾下缘超过脐水平线或前正中线。,5.脾肿大的临床意义,见于：肝病、血液病、传染病等轻度肿大：急性肝炎、伤寒、结核、疟疾、败血症等；中度肿大：肝硬化、慢性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤等；高度肿大：慢粒、慢性疟疾等。,（三）胆囊触诊palpationofgallbladder,1.检查方法：单手滑行触诊法勾指触诊法2.检查内容：大小、触痛,3.胆囊肿大临床意义,正常人：不能触及胆囊肿大见于：急性胆囊炎：囊性，有压痛壶腹周围癌：囊性，无压痛胆囊结石、胆囊癌：实性感,4.胆囊触痛的检查方法,胆囊触痛：左手掌平放右肋缘下拇指勾压胆囊点病人深吸气，出现疼痛Murphy征：因疼痛而吸气终止临床意义：见于急性胆囊炎,（五）膀胱触诊(palpationofbladder),1.检查方法：单手滑行触诊2.临床意义：空虚时：触不到膀胱胀大见于：尿道梗阻：前列腺肥大、肿瘤脊髓病变：截瘫昏迷，腰、骶麻醉，手术后膀胱内结石、肿瘤,（六）肾触诊,1.检查方法：双手触诊法病人：仰卧或立位，屈腿、深呼吸检查者：左手托右（左）腰向上推右手平放右（左）上腹病人吸气时双手夹触,2.临床意义：,正常人：不能触及可触及见于：肾位置下移：瘦长型、肾下垂、游走肾肾肿大：肾盂积水：柔软有弹性、波动感肾肿瘤：表面不平，质坚硬多囊肾：不规则，囊性感,四、腹部包块abdominalmass,正常腹部可触及的包块：,腹直肌肌腹及腱划腰椎体及骶骨岬乙状结肠粪块横结肠盲肠右肾下极,2.异常包块：,触到包块时应注意以下各点：位置（location）大小（size）形态（form）质地（quality）压痛（tenderness）搏动（impulse）移动度（movingdegree）,位置：提示病变来源大小：长宽厚（cm）或用恒定的实物表示形态：圆形、光滑：良性不规则，表面不平：恶性质地：炎性：质中肿瘤：质硬压痛：炎性：有肿瘤：无,搏动：腹主动脉搏动腹主动脉瘤移动度：随呼吸移动：肝、胆、脾、肾、胃可用手推动：胃、肠、肠系膜移动范围大：游走肾、脾脏不移动：炎性包块、后腹膜包块与腹壁的关系,小结,炎性包块：质中、压痛、不移动良性肿瘤：质中、光滑、无压痛、移动度大恶性肿瘤：质硬、表面不平、无压痛、移动度差,五、液波震颤（fluidthrill）,1.检查方法：一手掌平贴一侧腹壁一手指端叩击对侧腹壁2.临床意义：腹腔内有大量游离腹水（3000-4000ml）,六、振水音succussion,1.检查方法：耳或听诊器胸件放在上腹部冲击触诊法触击上腹部听到胃内气、液撞击的声音2.临床意义：正常人餐后;胃内液体潴留：幽门梗阻、胃扩张,叩诊percussion,一、目的及方法：,1.目的：脏器的大小及叩击痛腹腔内有无积气、积液、包块2.方法：间接叩诊法：主要直接叩诊法：大量积气、腹水,二、叩诊内容：,腹部叩诊音脏器叩诊移动性浊音,（一）腹部叩诊音,1.腹部叩诊音的分布鼓音：大部分区域浊音：肝、脾部位及两侧腹2.临床意义：鼓音范围缩小：实质脏器肿大、腹水、肿瘤鼓音范围增大：胃肠胀气、胃肠穿孔,（二）肝脏叩诊：,肝浊音界扩大：肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝缩小：暴发性肝炎、急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气消失：急性胃肠穿孔等上移、下移肝区叩击痛阳性：肝炎、肝脓肿,（三）移动性浊音（shiftingdullness）,1.检查方法：平卧侧卧2.临床意义：游离腹水1000ml3.腹水的鉴别：肠管内有大量液体潴留巨大卵巢囊肿,（四）肋脊角叩痛（肾脏叩诊）目的：检查肾区叩击痛方法：间接叩诊法临床意义：肾炎、肾盂肾炎、结石、结核及肾周炎等,（五）膀胱叩诊目的：了解膀胱充盈情况方法：耻骨联合上方叩诊临床意义：膀胱充盈,病例讨论,病例一,男性，26岁，以反复上腹痛三年，剧烈腹痛一小时之主诉急诊入院。三年前因饮食不当出现上腹疼痛，三年来每遇气候变化，精神紧张，饮食失调既发作或加重，多发于餐后3-4小时，进食可缓解。一小时前进食羊肉泡馍二碗后，突感上腹剧痛难忍，继而延及全腹，伴恶心、呕吐、大汗淋漓。请问该患者诊断是什么？查体时可能发现哪些阳性体征？,体征：,一般情况：急性重病容，强迫仰卧位呼吸浅速，脉搏细数。腹部体征：视诊：腹膨隆、腹式呼吸减弱或消失。触诊：板状腹、压痛、反跳痛。叩诊：肝浊音界缩小或消失、移动性浊音阳性。听诊：肠鸣音减弱或消失。,病例二,男，30岁，10年前曾有阑尾手术史，平日偶于饮食不当时出现腹痛，多自行缓解。8小时前因进食较多，食后渐感腹部不适，1小时后腹中部疼痛加重，为阵发性绞痛，并呕吐一次，为食物残渣，经检查，初步诊断为粘连性肠梗阻。请问查体时可能发现哪些阳性体征？若不及时采取有效治疗措施，体征可能发生哪些变化？,体征：,一般情况：急性重病容，脱水貌，呼吸急促，脉搏增快腹部体征：视诊：腹膨隆