脓毒症指南解读.ppt

急性呼吸窘迫综合征查房重症医学科2病区周静,急性呼吸窘迫综合征定义：（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）是指严重感染、创伤、休克等肺内外袭击后出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征，属于急性肺损伤（acutelunginjury,ALI）是严重阶段或类型。其临床特征呼吸频速和窘迫，进行性低氧血症，X线呈现弥漫性肺泡浸润。临床主要表现极度呼吸困难、青紫、心率增速，线透视肺部呈弥漫性浸润阴影。在治疗急救中应采取的措施：脱水以减轻肺水肿。使用肾上腺皮质激素，可能缓解某些致病因素对肺的损伤。应用氧气疗法和机械呼吸器，以维持肌体生命功能，以便为治疗疾病赢得宝贵的时间。输血输液切忌过量，呼吸道必须保持通畅，吸氧浓度不宜过高。其中主要治疗方法为机械通气，选用呼气终末正压通气（PEEP）。,病例阐述,病员代某某，女，81岁，因“摔伤致颈部疼痛7小时”，于2019年5月28号凌晨1点30分入我院骨一科治疗。2019年5月28日12点26分，病员呼吸急促，吼喘明显，血氧饱和度下降，波动在66%左右，痰多，肺部可闻及湿罗音，低氧血症，转入我科治疗。遵医嘱，立即予以无创呼吸机辅助通气。查体，T36.7P134次/分R26次/分SP0280%,桶状胸，肋间隙稍增宽，双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿啰音。辅查：胸部CT：1.慢性支气管炎、肺气肿、肺动脉高压。2、右肺上叶多发感染并部分肺组织实变：右肺中叶及左肺上叶舌段肺组织膨胀不全并散在少许感染、慢性感染。颈椎CT：1、枢椎齿状突基底部及右侧横突孔区线形骨折可能。2、颈椎退变，C3-4/C4-5/C5-6椎间盘向后突出。检验结果：血气分析：实际碳酸氢根（27.9mmol/l);BNP:233.14pg/ml；降钙素原：0.165ng/ml;血常规+CRP：C反应蛋白（13.0mg/l);中性粒细胞百分比（87.6%）。,病例阐述,目前诊断：1、枢椎齿状突基底部骨折2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期I型呼吸衰竭3、肺部感染4、心律失常。诊疗计划：ICU护理常规，重症监护，心电监测，血氧饱和度监测，半流质饮食，予呼吸机辅助通气，患者为老年，既往有慢阻肺病史，肺部感染重，予以（凯斯）头孢哌酮钠他唑巴坦钠注射剂2g，Q8h抗感染，氢化可的松琥珀酸钠注射剂，100mg，静脉注射。去乙酰毛花苷丙注射液静脉注射降心律，多索茶碱注射液解痉，盐酸溴己新葡萄糖注射液祛痰，异丙托溴铵沙丁胺醇联合布地奈德雾化吸入，注射用法莫替丁护胃，及补充电解质维持水电解质平衡及注意内环境稳态，密切观察病情变化。,病情进展,2019-5-2812：30-15:00予以无创呼吸机辅助呼吸，氧饱和度SP0280%-92%，于15:00予以充分吸痰，病员氧饱和度为70%，予以充分镇静镇痛后，予以行气管插管术及呼吸机辅助呼吸，带机顺利。呼吸机模式SIMV，呼吸频率17次/分，VT380ml，PS15CmH2o，Peep5CmH2o，FIO250%。2019-5-2911:00调节呼吸机参数，呼吸频率15次/分，PS10CmH2o。2019-5-319:00调节呼吸机参数，呼吸频率12次/分，Peep7CmH2o。2019-6-49:00-16:00予以暂停呼吸机辅助呼吸，予以氧气吸入。于17:00病员呼吸增快，心律快，予以接呼吸机辅助呼吸。呼吸机模式SIMV，呼吸频率12次/分，VT380ml，PS12CmH2o，Peep7CmH2o，FIO260%。2019-6-610:00病员病情好转，予以调节呼吸机参数，模式为PSIMV，频率为12次/分，PS为12CmH2o，Peep3CmH2o，FIO235%。,病情进展,2019-6-711:00协助医生暂停呼吸机辅助呼吸，于13:00拔出气管插管。总共带机时间为：11天。,感染指标变化表,病员感染指标呈逐渐好转态势，感染得到控制。,血气分析变化趋势,病员低氧血症得到纠正。,药物治疗,抗感染治疗：1、头孢哌酮钠他唑巴坦钠2gQ8h;2、甲磺酸左氧氟沙星注射液0.75gQd;化痰解痉：多索茶碱、盐酸溴己新葡萄糖注射液；护胃：法莫替丁护胃；雾化吸入：异丙托溴铵沙丁胺醇吸入剂+布地奈德雾化混悬液；营养支持：人血白蛋白纠正低蛋白血症；肠内营养混悬液（TP-MCT）。,主要护理诊断,1、清理呼吸道无效2、有窒息的危险3、体温过高4、有导管滑脱的可能5、有皮肤完整性受损的危险6、营养失调7、躯体功能障碍,清理呼吸道无效与颈椎骨折，咳嗽无力，痰液排出障碍有关目标：患者痰液有效清除措施：1、保持病室内温湿度适宜，防止空气干燥2、床边备吸痰装置，密切观察生命体征，加强呼吸机管理，加强湿化，予以适时吸痰，保持呼吸道通畅3、每日4次口腔护理，保持口腔清洁，及时清理口腔分泌物4、及时倾倒冷凝水，保持呼吸机运行正常5、定时翻身拍背，促进痰液排出6、遵医嘱予以雾化吸入，及时稀释痰液，以便及时排出7、遵医嘱予以化痰药物，及时清除痰液评价：患者痰液被有效清除,有窒息的危险与口腔分泌物过多，无法自主咳出有关目标：患者住院期间无窒息措施：1、密切观察患者血压、脉搏、呼吸、心率、意识状态等方面的变化2、保持呼吸道通畅，及时清理口腔分泌物及痰液3、予以患者鼻饲流质饮食前，认真检查胃管所在位置，防止胃管滑脱4、一旦发生窒息，立即配合医生抢救评价：患者住院期间未发生窒息,体温过高与肺部感染，痰液排出障碍有关目标：患者体温恢复正常措施：1、观察患者体温，出现异常及时处理2、采用物理降温3、保持床单元清洁干燥，保持皮肤干燥4、经胃管内注入温开水5、遵医嘱合理使用抗生素评价：患者偶有发热现象。,有导管滑脱的可能目标：患者住院期间各个导管均在位，引流通畅措施：1、加强巡视，保证各管路在位通畅，导管标识清晰明确，导管到期及时更换2、妥善固定各管路，翻身时防止牵拉，翻身毕检查管路是否有无滑脱，是否在位，是否固定在位。检查完毕方可离开3、做好交接班，每班及时评估管路外露长度，防止管路滑脱4、及时做好患者镇静镇痛，减少患者不适，做好保护性约束5、一旦发生滑脱，及时处理评价：患者未发生管路滑脱,有皮肤完整性受损的危险与病员长期卧床，营养失调有关目标：患者住院期间破损皮肤完好措施：1、予以每小时翻身拍背，根据患者皮肤状况更换翻身时间，间隔不少于两小时，翻身时防止拖拉拽2、保持床单元清洁干燥，及时更换浸湿污染衣物及床单，予平卧气垫床3、使用软枕保护骨隆突处4、加强营养，增强抵抗力5、对外伤伤口及时消毒，保持表面干燥6、密切观察颈托部位皮肤情况，防止压疮形成评价：患者住院期间破损皮肤已愈合,营养失调低于基体需要量目标：病人能达到计划标准的摄入量措施：1、经胃管内注入高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质2、准确记录每日的出入量3、遵医嘱予胃管内补充肠内营养液，保证患者每日所需4、必要时予静脉内补充脂肪乳、蛋白、氨基酸等评价：患者能得到相应的营养摄入,躯体功能障碍与患者长期卧床，自理能力丧失有关目标：满足患者的生活需求措施：1、每日予患者口腔护理、会阴护理、晨晚间护理、各管道护理，使患者感到舒适2、床栏保护患者，防止患者坠床3、翻身时注意保持肢体的功能体位4、各项生命体征平稳时及早进行功能锻炼评价：患者在住院期间生活需求得到满足,颈椎损伤患者翻身要点要点：颈椎与脊柱保持垂直轴线，必须带好颈托。翻身方法：一般三人协助翻身，一人托颈托，协助转头并垫枕头（枕头与肩同宽），其余两名护士分别立于病床两侧，先嘱病人屈膝，一名护士托扶住病人远侧肩部及臀部，将病人躯干呈轴线翻转转至自己一侧，另一名护士用垫枕