（社会保障专业论文）中国新型农村合作医疗体制研究——以廊坊为例.pdf

中文摘要 摘要：在和谐新农村建设中，农村医疗保障制度的建设具有十分重要的意义。在 “看病难、看病贵 的今天，农民由于医疗保障水平和平均收入水平均偏低以及 医疗卫生资源匮乏等原因，“因病致贫、因病返贫”现象普遍。为此，应强化政府 责任，加大财政投入，调整卫生资源布局，加快农村医疗救助制度与卫生服务体 系建立，规范发展各类补充医疗保险项目，以完善农村医疗保障体系，推进和谐 社会与农村建设。长期以来，我国存在着城乡二元经济结构和城乡差距，导致在 城乡之间实行了不同的二元医疗保障结构，并且公共政策和资源都向城市倾斜， 致使农村医疗卫生事业发展严重滞后，医疗保障制度缺失，已从原先的“合作医 疗 退化为“家庭保障”；农村医疗保障制度的建设必将成为当前新农村建设的一 项重要的基础性工程。 本文从我国农村合作医疗制度创新的背景入手，分析了新型农村合作医疗制 度推出的必然性。并以廊坊市农村医疗保险制度为个案，系统阐述了新型农村合 作医疗制度的创新特点和政府在农村医疗保障中的责任回归问题：通过分析农村 医疗保险作为一种公共产品的特殊属性，探讨农村医疗保险的多元化供给方式， 提出在我国农村医疗保险供给严重不足的情况下，确立以政府供给为主导，市场 供给和志愿事业组织供给为补充的多元化供给模式，将是完善农村医疗保险体系 的必由之路。提高农民健康保障水平一直是廊坊乃至全国农村卫生工作的重点和 难点，文章通过对廊坊农村一定范围的调查研究分析，探讨农村构建多层次医疗 保险体系所面临的问题与阻力，并提出建议和政策主张。当前农村的合作医疗改 革刚刚起步，国家在城市和农村实施不同的医疗保障制度，但是我国医疗保障的 最终目标应该是城乡医疗保障一体化。阐述对城乡医疗保障一体化的内容、步骤 等。同时，主张分阶段、分区域地实现城乡医疗保障的一体化：首先建立常设的 医疗保障管理机构，然后进行医疗资源的城乡合理分配，最后实现医疗保障筹资 的城乡一体化。 关键词：农村医疗保障；新型农村合作医疗；研究 分类号：c 9 7 9 a bs t r a c t a b s t r a c t ：i nt h ec o n s t r u c t i o no fh a r m o n i o u sn e w l yc o u n t r y , i ti sv e r yi m p o r t a n tf o r t h ec o n s t r u c t i o no ft h ev i l l a g em e d i c a ls e c u r i t ys y s t e m t o d a yi n ”s e e i n gad o c t o rd i f f i c u l t l y ，s e e i n gad o c t o re x p e n s i v e l y ”，i ti sv e r y w i d e s p r e a df o rt h ev i l l a g e r st h a t ”d i s e a s el e a d st op o v e r t y , e v e nd i s e a s er e t u r n s t o p o v e r t y ，o w i n gt ot h em e d i c a lt r e a t m e n tg u a r a n t e el e v e la n d t h ea v e r a g ei n c o m e l e v e li sl o wa n dt h em e d i c a lt r e a t m e n th e a l t hr e s o u r c e si ss h o r te t c s o ，w es h o u l d e n h a n c e t h eg o v e r n m e n tr e s p o n s i b i l i t y , e n l a r g ep u b l i cf i n a n c ed e v o t i o n ，a d j u s tt h e h e a l t hr e s o u r c e sl a y o u t ，s p e e dt h ev i l l a g em e d i c a ls a l v a g es y s t e ma n de s t a b l i s ht h e h e a l t hs e r v i c es y s t e ma n ds t a n d a r d i z ed e v e l o p i n ge a c hk i n do fc o m p l e m e n tm e d i c a l t r e a t m e n ti n s u r a n c ei t e m ，i no r d e rt op e r f e c tv i l l a g em e d i c a lt r e a t m e n tg u a r a n t e es y s t e m ， p u s hf o r w a r dt h eh a r m o n i o u ss o c i e t ya n dv i l l a g ec o n s t r u c t i o n f o ral o n gt i m e ，o u rc o u n t r ye x i s t st h ec i t yc o u n t r yd u a l i t ye c o n o m i cs t r u c t u r ea n d t h ec i t yc o u n t r ym a r g i n ，l e a d i n gt ot h ec i t yc o u n t r yd u a l i t ym e d i c a lt r e a t m e n tg u a r a n t e e s t r u c t u r eo fd i s s i m i l a r i t y ，a n dt h ep u b l i cp o l i c ya n dr e s o u r c e st i l tt ot h ec i t y ，c a u s i n g a f t e rt h ev i l l a g em e d i c a lt r e a t m e n th e a l t hb u s i n e s st ol a gd e v e l o p m e n ts e r i o u s l y ，t h e m e d i c a lt r e a t m e n tg u a r a n t e es y s t e mi m p e r f e c t i o n ，f r o mt h eo r i g i n a lo f ”c o o p e r a t i o n m e d i c a lt r e a t m e n t ”d e t e r i o r a t e si n t o ”t h ef a m i l yg u a r a n t e e ”；t h ec o n s t r u c t i o no ft h e v i l l a g em e d i c a lt r e a t m e n tg u a r a n t e es y s t e m w i l lb e c o m ea ni m p o r t a n tf o u n d a t i o n e n g i n e e r i n gf o rt h ev i l l a g ec o n s t r u c t i o nl a t e l y f r o mv i e w i n go u rc o u n t r yv i l l a g ec o o p e r a t i o nm e d i c a lt r e a t m e n ts y s t e m ，t h i sp a p e r a n a l y z e st h ei n e v i t a b i l i t yo fs e t t i n gu pt h en e wv i l l a g ec o o p e r a t i n gm e d i c a lt r e a t m e n t s y s t e m t a k et h ev i l l a g em e d i c a lt r e a t m e n ti n s u r a n c es y s t e m i nl a n g f a n g 弱a n i n d i v i d u a lc a s e ，t h ea r t i c l es y s t e m i c a l l ye l a b o r a t e st h ei n n o v a t i v ec h a r a c t e r i s t i c so ft h e n e wv i l l a g ec o o p e r a t i o nm e d i c a lt r e a t m e n ts y s t e ma n dt h ep r o b l e mo ft h eg o v e r n m e n t s r e s p o n s i b i l i t yr e g r e s si nt h ev i l l a g em e d i c a lt r e a t m e n t t h r o u g ha n a l y z i n gt h ev i l l a g em e d i c a lt r e a t m e n t ss p e c i a l a t t r i b u t ei n s u r a n c e c o n d u c ta n da c t i o n s 勰a 虹i l do fp u b l i cp r o d u c t ，t h i sp a p e rs t u d i e st h ed i v e r s i f i c a t i o no f t h es t u d yv i l l a g em e d i c a lt r e a t m e n ti n s u r a n c es u p p l i e s ，p u t t i n gf o r w a r di nt h e0 1 1 1 c o u n t r yv i l l a g em e d i c a lt r e a t m e n ti n s u r a n c et os u p p l yt h ec i r c u m s t a n c eu n d e rt h e s e r i o u ss h o r t a g e ，e s t a b l i s h i n gw i t ht h eg o v e m m e n ts u p p l yf o rp r e d o m i n a n c e ，t h e m a r k e ts u p p l i e st h eb u s i n e s so r g a n i z a t i o nt os u p p l yf o r t h ec o m p l e m e n tw i t ht h ew i s h e s o ft h ed i v e r s i f i c a t i o ns u p p l ym o d e ，w i l lb en e c e s s a r yw a yf o rt h ev i l l a g em e d i c a l t r e a t m e n ti n s u r a n c es y s t e m r a i s i n gt h ev i l l a g eg u a r a n t e el e v e lh a sb e e nt h ep o i n ta n d c r u xt h a ti nl a n g f a n ga n dt h ew h o l ec o u n t r y ，b yt h ei n q u i s i t i o nr e s e a r c ha n a l y s i so ft h e c e r t a i ns c o p et ov i l l a g ei nl a n g f a n g , t h ea r t i c l ei n q u i r i e si n t ot h ep r o b l e m sa n d r e s i s t a n c et h a tt h em u l t i 1 a y e rm e d i c a lt r e a t m e n ti n s u r a n c es y s t e mw i l lf a c e ，a n dp u t t i n g f o r w a r dt h es u g g e s t i o n sa n dp o l i c ya s s e r t i o n a tp r e s e n tt h ec o o p e r a t i o nm e d i c a l t r e a t m e n tr e f o r mo ft h ev i l l a g ej u s ts t a r t s ，t h en a t i o nc a r r i e so u tt h ed i f f e r e n tm e d i c a l t r e a t m e n tg u a r a n t e es y s t e mi nt h ec i t ya n dt h ev i l l a g e ，b u to u rc o u n t r ym e d i c a lt r e a t m e n t g u a r a n t e eo ft h ee n dt a r g e ts h o u l db et h ec i t yc o u n t r ym e d i c a lt r e a t m e n tg u a r a n t e e i n t e g r a lw h o l l y t h i sp a p e re l a b o r a t e st h ec o n t e n t sa n ds t e pe t c t h a tt u l t i st ot h ec i t y c o u n t r ym e d i c a lt r e a t m e n tg u a r a n t e ei n t e g r a lw h o l e i nt h em e a n t i m e ，c l a i m i n g t oc a r l 了 o u tt h ec i t yc o u n t r ym e d i c a lt r e a t m e n tg u a r a n t e eo ft h ei n t e g r a lw h o l et u r na td i f f e r e n t s t a g e sa n d i nd i f f e r e n td i s t r i c t s t h em e d i c a lt r e a t m e n tg u a r a n t e ew a sf i r s tb u i l du po f t e n e s t a b l i s h i n gm a n a g e m e n to r g a n i z a t i o n , t h e nc a r r y i n go nt h ec i t yc o u n t r yr e a s o n a b l e a l l o t m e n to ft h em e d i c a lt r e a t m e n tr e s o u r c e s ，a n dc a r r y i n go u tt h ec i t yc o u n t r yi n t e g r a l w h o l eo ft h em e d i c a lt r e a t m e n tg u a r a n t e em o n e yr i s i n gf i n a l l y k e y w o r d s ：t h ev i l l a g em e d i c a ls e c u r i t y ；n e wv i l l a g ec o o p e r a t i o nm e d i c a l t r e a t m e n t ；r e s e a r c h e r c l a s s n 0 ：c 9 7 9 v 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解北京交通大学有关保留、使用学位论文的规定。特 授权北京交通大学可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索， 并采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编以供查阅和借阅。同意学校向国 家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘。 ( 保密的学位论文在解密后适用本授权说明) 学位论文作者签名： 签字日期：乙o o7 年6 月z 己日 聊虢纠磁 期：如尹6 月 日 独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作和取得的研 究成果，除了文中特别加以标注和致谢之处外，论文中不包含其他人已经发表或 撰写过的研究成果，也不包含为获得北京交通大学或其他教育机构的学位或证书 而使用过的材料。与我- - n i 作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作 了明确的说明并表示了谢意。 d 学位论文作者签名：名寸。彳签字日期：7 口口年月z 己日 4 7 致谢一 本论文的工作是在我的导师彭兆祺老师的悉心指导下完成的，彭兆祺老师海 纳百川的治学态度和科学的工作方法给了我极大的帮助和影响。特别是在生活工 作中的指导。在此衷心感谢二年来彭兆祺老师对我的关心和指导。 石美遐教授对于我的科研工作和论文都提出了许多的宝贵意见，在此表示衷 心的感谢。 在撰写论文期间，李小佳同学对我论文中的研究工作给予了热情帮助，在此 向他表达我的感激之情。 另外也感谢家人，他们的理解和支持使我能够在学校专心完成我的学业。 序 中国农村医疗保险制度，自新中国成立至今，以合作医疗制度的发展为主线， 经历了几起几落。农民由于医疗保障水平和平均收入水平偏低以及医疗卫生资源 匮乏等原因，“因病致贫、因病返贫现象较为普遍。必须积极创造条件，通过有 效的制度创新和政策措施来消除农村医疗保障中存在的不公平现象，保障全体农 民公平享有基本的医疗卫生保障服务，促进农村医疗保障体系的健全和发展。为 此，应强化政府责任，加大财政投入，调整卫生资源布局，加快农村医疗救助制 度与卫生服务体系建立，规范发展各类补充医疗保险项目，以完善农村医疗保障 体系，推进和谐社会与社会主义新农村建设。通过从我国农村合作医疗制度创新 的背景入手，分析新型农村合作医疗制度推出的必然性，并以廊坊市农村医疗保 险制度为个案，系统阐述了新型农村合作医疗制度的创新特点和政府在农村医疗 保障中的责任回归。 1 引言 1 1 选题背景与研究意义 中国农村医疗保险制度，自新中国成立至今，以合作医疗制度的发展为主线， 经历了几起几落。近几年，新型农村合作医疗制度的推广使农村医疗保险制度成 为举国关注的焦点。作为追求中国农村现代化的主体，农民的生活状况和健康状 况，是中国现代化进程和水平的重要标志之一。二十世纪五、六十年代，国家曾 经在全国推行农民与乡村集体共同出资、农民之间互助共济的合作医疗制度，较 好地解决了农民的基本医疗卫生问题，受到世界卫生组织和很多发展中国家的推 崇。二十世纪八十年代以后，随着经济体制改革的推进，合作医疗赖以生存的集 体经济逐渐解体，加上制度本身固有的缺陷，传统合作医疗开始出现大面积滑坡， 大部分农民成为自费医疗群体，疾病经济负担日益沉重，“因病致贫、因病返贫” 问题十分突出。研究中国农村医疗保险制度的变迁，具有重要的理论价值和现实 意义。随着医疗卫生体制的市场化改革，农民成为毫无保障的自费医疗群体，健 康和生活问题日益突出。农民的医疗保险问题，成为当代中国现代化发展中不可 回避的一大难题。但是，目前农村的医疗保险基本上是农民自我保障，通过比较 卫生部统计资料中1 9 9 3 年至t j 2 0 0 3 年的门诊费用和住院费用的变化情况。结果发现， 城乡年人均门诊费用和住院费用在排除了物价上涨的影响后，平均每年以1 4 左右 的速度上升。1 9 9 3 年，两者分别为2 1 元和9 3 3 元；到了2 0 0 3 年，就已经升到了7 5 元 和2 2 3 3 元。这意味着，高额的医疗费用成为影响百姓生活与健康的重要问题。因 此，农村人群的医疗保险已成为当前我国医疗保险制度改革的重点和难点。如果 这个问题得不到解决，那么它将会损害我国这些年来所取得的成果并制约着我们 以后的经济发展。 为了减轻农民的疾病经济负担，缓解农民“因病致贫、因病返贫的问题， 2 0 0 2 年1 0 月，中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定( 中发 2 0 0 2 1 3 号) 明确提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合 作医疗制度。因此，新型农村合作医疗制度是为提高农民的健康和医疗保障水平 而进行的积极探索，廊坊市正是在这样的前提下，逐步走出了多层面、多渠道的 农村医疗保险体系的新路子。本论文就是在这样的背景条件下进行的。 中国是农业大国，中国农村现代化是中国现代化的关键。而作为追求中国农 村现代化的主体农民，他们的生活状态和健康状况，是中国现代化进程和水 平的重要标志之一。不言自明，中国农民的健康需要有一个保障机制农村医 疗保险。在当前市场条件下，农村合作医疗制度作为一个涉及人口最多、防范程 度较低、管理相对粗放、发展很不稳定的制度，它的发展和完善尤为引人关注。 建立新型农村合作医疗制度，是党中央、国务院为保护农民身体健康，促进农村 经济发展和社会稳定作出的重大决策。建立和完善新型农村合作医疗制度，直接 关系广大农民群众的健康利益，是有效破解“三农”问题，促进农村卫生改革与 发展，解决农村缺医少药和农民看病难问题的重要举措，对于统筹城乡、区域经 济社会协调发展，构建社会主义和谐社会，建设社会主义新农村具有重要的意义。 本文将结合我国的现实情况，以河北省廊坊市农村医疗保险为例，结合新型 农村合作医疗保险制度的特点、存在的问题，借鉴其他国家和地区的有益经验， 并参考其他国家在医疗保险方面的做法，进而提出了完善农村合作医疗保险制度 的对策，包括完善合作医疗资金筹集制度和明确合作医疗保险制度中的政府责任。 本文试图通过一定层面的调研，对廊坊农村合作医疗保险制度改革乃至我国的农 村合作医疗保险制度改革提出政策建议，希望论文的研究有现实意义。 1 2 研究内容与研究方法 本文主要研究以下问题： 国内外学者对于农村医疗保险的研究成果； 我国农村合作医疗保险制度存在的问题及原因； 我国医疗保险、农村医疗保险的政策； 廊坊市农村医疗保险的特点、存在的问题及原因； 从廊坊农村医疗保险改革的政策建议到对其他城市的借鉴意义。 本文的研究方法包括： ( 1 ) 实证分析法 实地调查法 实地调查法是从人类学中借用过来的定性研究方法，是对特定情境中的教育 过程以及现象进行科学描述的方法，它适用于研究教育中结构比较松散、不宜简 单定量的问题，适用于随时间推移而变化的社会过程以及只有在自然背景中才能 很好理解的态度和行为。本次调查重点选择廊坊市3 个较为偏远的县的农村医疗保 险有关负责人和普通村民。发放调查问卷1 2 0 份，其中：农村医疗保险有关负责人 员发放4 0 份，普通村民发放8 0 份。回收调查率1 0 0 ，有效问卷9 0 以上。 2 多级抽样、统计分析法 多级抽样：又叫多阶段抽样，在很多情况下，特别是复杂的、大规模的市场 调查中，调查单位一般不是一次性直接抽取到的，而是采取两阶段或多阶段抽取 的办法，即先抽取大的单元，在大单元中再选取小单元，再在小单元中选取更小 的单元，这种抽样方式称为多级抽样。而统计分析法指通过对研究对象的规模、 速度、范围、程度等数量关系的分析研究，认识和揭示事物间的相互关系、变化 规律和发展趋势，借以达到对事物的正确解释和预测的一种研究方法。论文从廊 坊市7 个较为偏远的县中选择3 个县，每个县选择1 个村委会对负责农村医疗保险的 有关人员进行访谈，并从每个村委会中选取3 0 至4 0 名村民进行调查。调查方式主 要采用直接问卷调查的方法，辅以电话访问。将所有的调查数据先人工统计，然 后输入计算机，采用e x c e l 对数据进行统计分析，结果显示：农民对新型农村合作 医疗关注率达到9 7 5 ，10 0 自愿参加，在宣传方面：村里对合作医疗宣传覆盖度 为1 0 0 ，清楚合作医疗制度的占9 0 ，9 6 6 的农民认为新型农村合作医疗给自己 带来了实惠，9 8 认为实行新型农村合作医疗后看病费用低，参合率达9 0 ，明年 继续参加农村合作医疗的占9 6 ，对新型农村合作医疗信心度9 8 。认为自己身体 状况一般的占7 8 ，家中长期有病人的占5 6 ，生病后去基层医疗机构的为8 8 ， 对提供服务的医院的服务质量和服务态度满意度为7 9 ，在报销方面，7 2 9 的农 民认为方便及时，农民对新型农村合作医疗满意率达到9 8 以上，但8 0 人认为实 行新型农村合作医疗后看病手续复杂，9 2 的人认为新型农村合作医疗体制不健 全。 ( 2 ) 规范分析法 规范分析方法是以一定的价值判断作为出发点和基础，提出行为标准，并以 此作为处理经济问题和制定经济政策的依据，探讨如何才能符合这些标准的分析 和研究方法。从我国农村合作医疗制度创新的背景入手，分析新型农村合作医疗 制度推出的必然性以及应该采取的改革措施。 1 3 研究思路与论文框架 研究思路 本文分为七个部分。第一部分是引言，其中包括研究背景和研究意义，研究 内容和研究方法，研究思路和论文框架。主要说明中国农村医疗保险制度的变迁 历程及其重要性。本文运用了实证分析法，多级抽样、统计分析法，和规范分析 法。第二部分是研究现状与基本理论。主要说明从文献资料上来看，国内的研究 主要涉及：农村医疗保险的特点，农村医疗保险存在的主要问题，对农村医疗保 险改革方式和方法的探讨，中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意 见对农村医疗保障制度的方向定位。本文运用了公共产品理论，公平理论，社 会保险理论。第三部分是我国农村医疗保险问题研究及原因分析。其中主要涉及： 公平问题及研究，城乡二元节构问题及原因，政府投入严重不足问题及原因。第 四部分是本文重点，是廊坊市农村医疗保险分析。介绍了廊坊市农村医疗保险的 运行现状，廊坊市农村医疗保险的初步经验，廊坊市农村医疗保险暴露的问题及 原因分析。其中对机构设置，人员构成，参合情况，资金筹集，补偿情况做了调 查，提出新型农村医疗保险使农民得到实惠，改变农民就医观念，促进农村卫生 发展，但也存在制度设计问题，制度运行问题，制度执行力度不够，评估机制问 题。第五部分是国外经验及借鉴。国外专门针对农村医疗保险问题进行研究的文 献较少，但在有关研究农村医疗保险的文献中，都会用部分篇幅对农村医疗保险 进行阐述。如日本、泰国、墨西哥、巴西。第六部分是政策建议。其中包括对廊 坊市农村医疗保险制度的建议，强化政府在新型农村合作医疗制度建设中的职责。 对全国的进一步完善新型农村合作医疗的制度设计，加强政策执行力度，缩小实 践与制度设计的偏差，强化监督检查对我国农村医疗保险制度的建议，明确政府 在农村医疗保险中的作用，实施农村医疗保险制度，健全运行机制完善农村卫生 服务网络。第七部分结论。肯定新型农村合作医疗为解决广大农民的医疗问题发 挥了重大的作用，提出需要及时总结试点的经验与不足，并逐步完善制度建设。 4 论文框架 图1 - 1 论文框架图 2 研究现状与基本理论 0 2 1 研究现状 近年来，我国学术界对农村医疗保险制度改革格外关注。有不少学者、领导 分别从不同角度、不同层面、不同角度发表了一些有关农村医疗保险的论文或专 著。从文献资料上来看，国内的研究主要涉及以下四个方面： ( 1 ) 农村医疗保险的特点 2 0 0 3 年1 月1 6 日，国务院办公厅关于建立新型农村合作医疗制度的意见明 确指出，新型农村合作医疗制度，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加， 个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。建立新 型农村合作医疗制度需遵循以下原则：自愿参加，多方筹资；以收定支，保障适 度；先行试点，逐步推广。 与传统合作医疗相比较，新型农村合作医疗主要有以下几个新的突破： 政府加大了支持力度。中央财政对中西部地区的参合农民年人均补助2 0 元， 地方财政补助不低于2 0 元，农民个人出资也不低于1 0 元。在东部地区虽然中央财 政不予补助，但地方各级政府总补助额不低于中西部地区。因此，从全国农村来 看，政府总投入占合作医疗资金的4 5 ，这是建国以来，政府第一次直接对农民看 病给予财政补助。在集体经济支撑弱化以后，政府的经济支持是重要的机制转化， 政府的组织、引导和支持使合作医疗制度焕发出新的生机和活力。 突出了以大病统筹为主，共济抗风险能力提高。新型农村合作医疗主要保 “大 病，也适当保“小”病。主要目的是，既要考虑到农民医疗需求的主要矛 盾，着力点放在缓解大病致贫、返贫的突出问题上，也要考虑农民的受益程度， 提高参合的积极性，防止逆向选择，促进合作医疗的稳步发展。 提高了统筹层次。新型农村合作医疗的统筹层次由以乡或村为单位向以县 为单位统筹过渡。统筹范围的扩大，增强了合作医疗的管理能力和抗风险能力。 强调了农民自愿参加的原则以及赋予农民知情、监管的权力。合作医疗是 建立在自愿共济基础上的互助医疗制度，坚持农民自愿参加的原则。另外，在报 销政策、程序等方面及时、完整向农民公布，保证农民公开、透明、公平地报销。 由政府负责建立经办机构和监督管理机构，所需工作经费由地方政府承担， 不得挤占、挪用合作医疗基金，体现了新型农村合作医疗制度是政府公共事务管 理的职责之一。 6 各级政府配套建立了医疗救助制度，资助贫困农民参加并享受合作医疗， 这是对合作医疗制度一种新的支撑条件。中国农村因病致贫、因病返贫问题的解 决，要靠多种途径，多种办法相互协调，民政救助的参与，有利于贫困农民的就 医困难。 ( 2 ) 农村医疗保险存在的主要问题 我国农业人口占全国总人口的6 3 9 1 ，因此，中国社会保障仅仅在城市开展 是远远不够的，使广大农民享受到农村医疗保险是我国社会保障的重要环节之一。 长期以来，我国存在着城乡二元经济结构和城乡差距，导致在城乡之间实行 了不同的二元医疗保险结构，并且公共政策和资源都向城市倾斜，致使农村医疗 卫生事业发展严重滞后，医疗保险制度缺失，从原先“合作医疗 退化为“家庭 保障”，农村医疗保险制度的建设必成为当前新农村建设一项重要的基础性工程。 张潜、周发明( 2 0 0 7 ) 指出：中国农村医疗保险的主要问题是农村医疗保险 的筹资机制不完善，现有的农村医疗卫生资源配置不合理，农村医疗的政策不稳 定。 齐鹏( 2 0 0 7 ) 指出：目前在农村，造成农民贫困或返贫的诸多因素中，排在 第一位的是因病致贫。疾病已成为农民脱贫的最大“拦路虎”。而造成农村医疗保 险不尽人意的原因，除经济不够发展之外，主要是政府对农村卫生投入严重不足， 认识上存在误区以及市场运作的二元机制等等。要改变这种状况，必须尽快建立 完善的农村医疗保险制度及其由社会救助、社会保险、社会福利组成的社会保障 体系，并加大农村医疗卫生的硬件建设和医疗队伍建设的力度。 特别是常州市武进区新型农村合作医疗领导小组办公室江南商业会计2 0 0 6 年3 月一刊中指出：现代农村医疗保险忽略了住院医疗保险，只有这样才能界定受 益面、受益对象、补偿人数，以便集中有限的资金对重点群体进行补偿、农村合 作医疗基金的投入过小、没有突出重点补偿对象。 ( 3 ) 对农村医疗保险改革方式和方法的探讨 张彦丽，王峰( 2 0 0 7 ) 指出：在“看病难、看病贵 的今天，农民由于医疗 保险水平和平均收入水平均偏低以及医疗卫生资源匮乏等原因，“因病致贫、因 病返贫现象普遍。为此，应强化政府责任，加大财政投入，调整卫生资源布局， 加快农村医疗救助制度与卫生防疫系统建立，规范发展各类补充医疗保险项目， 以完善农村医疗保险体系，推进和谐社会与新农村建设。 邱家学，赵丽华( 2 0 0 7 ) 在国外农村医疗保险制度及对我国的启示一文 指出：明确政府在农村医疗保险中的职责，因地制宜，分地区、分阶段地建立和 实施农村医疗保险制度。健全各级管理机构，加强资金管理，加大乡村卫生机构 的建设力度。 7 刘新建，刘彦超( 2 0 0 7 ) 指出：分阶段、分区域地实现城乡医疗保险的一体 化：首先建立常设的医疗保险管理机构，然后进行医疗资源的城乡合理分配，最 后实现医疗保险筹资的城乡一体化。 肖玉梅( 2 0 0 7 ) 指出：农村医疗保险制度改革按照“以人为本 的科学发展 观和构建社会主义和谐社会的要求，不断克服和解决改革中出现的难题，“在发 展中创新，以创新求发展”，不断制定和完善医保政策，扩大医保覆盖面。 由此可见，在我国农村医疗保险供给严重不足的情况下，确立以政府供给为 主导，市场供给和志愿事业组织供给为补充的多元化供给模式，将是完善农村医 疗保险体系的必由之路。 ( 4 ) 中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见对农村医疗保 障制度的方向定位 2 0 0 9 年出台的中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见在许 多方面对征求意见表进行了细化完善。在对深化医药卫生体制改革重要性， 紧迫性，艰巨性，进行详细阐述后，对新医改指导思想，基础原则，和总体目标 进行了明确规定，并就新医改主体部分一医疗保险体制建设进行说明。各方面 专家，政府官员对此进行解读。 卫生部管理专家研究会委员李长明表示：我国基层医疗卫生服务体系在服务 能力和服务质量方面都处于比较落后的状况，条件、设施、人员均不能很好满足 群众的需要，也不能适应新型农村合作医疗工作的需要，满足不了参合农民的基 本医疗需求。此次新医改将明显改善这一状况，基层群众将享受到安全、有效、 方便、价廉的医疗卫生服务。解决农村医疗卫生服务条件落后问题，首先要从改 善医疗卫生机构设施条件着手，同时采取加强卫生队伍培训和加强三级医疗卫生 网络建设等综合措施。一方面要根据农村卫生事业的发展出台农村卫生人力建设 规划和相关政策，因地制宜，培养适合农村地区需要的人才。另一方面吸引优秀 人才到农村地区，除了应以不低于当地农村公务员或教师平均收入水平来保证基 层卫生人员的收入外，还应逐步解决乡村卫生人员的社会保障问题。“新医改方 案中提出对基层卫生服务这个薄弱环节进行改革，加大投入力度，培训基层全科 医生，实行社区首诊制等，届时基层卫生服务将比现在有明显改善，社区医院将 承担起居民健康守门人的职责。 国家食品药品监督管理局安全监管司副司长许嘉齐认为：建立国家基本药物 制度，就是用制度保障群众用药安全合理。基本药物并非廉价低质药，是指那些 满足大部分群众的卫生保健需要、在任何时候均有足够数量和适宜剂型、价格是 个人能够承受得起、群众公平享有的药品。实行基本药物制度，可以使药品价格 下降。基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录的范围，而非基本药物仅有 部分纳入。使用基本药物本身价格低廉，报销比例高于非基本药物。基本药物是 由国家组织相关专业机构与专家开展多学科、多领域的大量基础和临床研究，根 据循证医学证据、药物经济学的评价和药品不良反应监测等安全性信息，从众多 药品中优选出同类药物中安全有效且效益风险和效果成本综合评价最好的药物。 基本药物的生产还将严格实施药品生产质量规范，药物不良反应小，质量稳定。 新中国成立以来，我国医保政策通常是“单位人”优先享受各种福利，没有 正式工作者往往被排斥在制度安排之外。新医改方案的制度设计由“单位人”向 “社会人 转变，运用社会保险的运行模式，建立覆盖全民的基本医疗保险体系， 彰显了社会公平。医疗保险制度、新型农村合作医疗、城市居民医疗保险三个基 本制度覆盖城乡全体居民，构成国家基本医疗保险制度的框架。作为社会医疗保 险的补充，新医改实施方案提出，完善面向困难群体的城乡医疗救助制度，发展 商业医疗保险，建立多元筹资机制，使我国医疗保障体系更加健全。这些可以表 明，未来医保发展的第一步是提高覆盖面；第二步是提高保障水平，扩大受益程 度；第三步是随着经济社会发展，三个制度最终并轨，实现制度框架的基本统一。 0 2 2 基本理论 2 2 1 公共产品理论 在广泛阅读外文文献，结合我国农村医疗保险实际，进一步从公共产品的视 角去探讨我国农村医疗保险问题。公共产品是私人产品的对称，是指具有消费或 使用上的非竞争性和受益上的非排他性产品，能为绝大多数人共同消费或享用的 产品或服务。亦称“公共财货 、“公共物品 ，属西方经济学用语。如国防、公 安司法等方面所具有的财物和劳务，以及义务教育、公共福利事业等。特点是一 些人对这一产品的消费不会影响另一些人对它的消费，具有非竞争性；某些人对 这一产品的利用，不会排斥另一些人对它的利用，具有非排他性。一般由政府或 社会团体提供。 公共产品的基本特征：一是非竞争性。一部分人对某一产品的消费不会影响 另一些人对该产品的消费，一些人从这一产品中受益不会影响其他人从这一产品 中受益，受益对象之间不存在利益冲突。例如国防保护了所有公民，其费用以及 每一公民从中获得的好处不会因为多生一个小孩或出国一个人而发生变化。二是 非排他性。是指产品在消费过程中所产生的利益不能为某个人或某些人所专有， 要将一些人排斥在消费过程之外，不让他们享受这一产品的利益是不可能的。例 如，消除空气中的污染是一项能为人们带来好处的服务，它使所有人能够生活在 9 新鲜的空气中，要让某些人不能享受到新鲜空气的好处是不可能的。因此，为了 保证最优化的公共产品的供应量，就只能由政府来供应公共产品。 我国农村医疗保险其实质是维护农民健康权，调整城乡卫生资源分配，保证 农民享受医疗保障权利和承担相应义务，以及对贫困农民的救助等问题，具有非 竞争性的和不充分的非排他性，向社会提供服务，属于公共产品的范畴。由此可 见，农村医疗保险问题就是公共产品问题。本文基于这一点，从公共产品的角度 出发，结合我国农村医疗保险的实际特点，探讨通过有效的制度创新和政策措施， 保障全体农民享有基本的医疗保障服务，促进保障体系的健全和发展。 2 2 2 公平理论 公平理论又称社会比较理论，它是美国行为科学家斯塔西亚当斯在工人关 于工资不公平的内心冲突同其生产率的关系( 1 9 6 2 ，与罗森合写) ，工资不公平 对工作质量的影响( 1 9 6 4 ，与雅各布森合写) 、社会交换中的不公平( 1 9 6 5 ) 等著作中提出来的一种激励理论。该理论侧重于研究工资报酬分配的合理性、公 平性及其对职工生产积极性的影响。该理论的基本要点是：人的工作积极性不仅 与个人实际报酬多少有关，而且与人们对报酬的分配是否感到公平更为密切。人 们总会自觉或不自觉地将自己付出的劳动代价及其所得到的报酬与他人进行比 较，并对公平与否做出判断。公平感直接影响职工的工作动机和行为。 罗尔斯把他的公平观概括为两个原则：第一个原则是每个人对于所有人所拥 有的最广泛平等的基本自由体系都应有一种平等的权利。第二个原则是社会和经 济的不平等应该这样安排，在与正义的储存原则一致的情况下，适合于最少受惠 者的最大利益；并且依系于在机会公平、平等的条件下职务和地位向所有人开放。 第一个原则可概括为平等自由原则，第二个原则可概括为机会的公平原则与差别 原则。 从公平应得原则来看，农村医疗保险是社会主义条件下的一种付出与回报相 对称的公平观念，公平意味着付出的劳动与其得到的回报具有一致性。然而，随 着市场经济体制的确立和完善，在社会主义社会中人们的收入也开始多元化，除 了工资，货币资本和知识资本也成为应得的重要来源。在我国，为数众多的农村 困难群体在医疗保险大门外“徘徊 ，其中绝大多数农民生了重病、大病，可以说 是毫无支付能力，他们对生病的态度是“小病扛扛，大病等死 。唯一的出路是求 助于社会医疗救助。弱势群体也是或曾经是社会主义事业的建设者，他们都用自 己的劳动为国家和社会做出了贡献，如果一味地以他们现在收入的多少来判定他 们能否获得医疗保障，显然是与公平应得原则相违背的。 1 0 从经济和社会权利平等原贝i j 来看农村医疗保险，平等的分配正义原则是调节 人们社会经济权利的原则，它的分配原则是普遍原则，所有符合条件者不论经济 条件或社会地位如何，只要符合法定的资格就具有享受这些经济和社会的权利。 我国是社会主义国家，正处于向市场经济转型过程中，不可避免地会出现失业或 工资收人低于个人或家庭基本生活需求水平，在这样的经济状况下，社会成员就 不能截然分明地区分为以劳动为生者和依靠社会收入转移为生者，作为分配正义 的平等必须通过普遍性的再分配制度来体现。如果目前正在实行的农村基本医疗 保险没有将其纳入进来，这样必然导致有病得不到医治的局面发生，严重的话其 生命权利随时有丧失的危险，显然与我们所说的经济和社会权利平等原则是格格 不入的。 2 2 3 社会保险理论 社会保险是由法律规定的专门机构负责实施、面向劳动者建立、通过向劳动 者及其雇主筹措资金建立专项基金，以保证在劳动者失去劳动收入后获得一定程 度的收入补偿的制度。我国的社会保险构成包括养老保险、医疗保险、失业保险、 工伤保险、生育保险五种。 社会保险的概念包括了4 层含义： 参加社会保险制度的成员资格是通过立法确定的，也就是说，在立法指定 范围内的每一个劳动者都必须参加社会保险。因此，社会保险带有一定的立法强 制性。 社会保险强调个人缴费。这种捐款在形式上与商业保险的保险费有某些相 似之处，但是，社会保险的缴费是完全建立在自助自保和互助互济基础上的。参 加社会保险制度的劳动者通过缴费，获得成员资格，因此有“先尽义务，后享权 利 一说。同时，这种权利和义务是对等的，指的是机会上的均等，在遭遇法定 范围内的各种风险时，参加社会保险制度的成员都可得到