糖尿病围手术期治疗.ppt

糖尿病围手术期治疗,手术对血糖的影响手术前的准备术中、术后的处置,糖尿病围手术期治疗的内容,糖尿病手术,约50%的糖尿病患者一生中会经受1次手术；外科手术病人合并糖尿病的约为2%；在因外科感染入院治疗的患者中糖尿病约占1/3；约30-48.7%经历手术的糖尿病患者在术前检查时才得到诊断；合理应用胰岛素和抗生素，糖尿病患者手术预后与非糖尿病者相似。,EldidgeAJ,StarJW.Anaesthes1996;5:45.黄汉源，曾宪九.糖尿病学(池芝盛主编)P323-6.JacoberSJ,SowersJR.ArchInternMed1999;159:2405-11.,手术影响血糖的因素,手术创伤（应激）：一般手术可使血糖升高13.9mmol/L,250mg/dl）可致伤口愈合延迟或合并感染，延长手术恢复期；严重高血糖（33.3mmol/L,600mg/dl）致高渗脱水、低血糖出汗过多脱水，均易诱发静脉血栓形成；血糖高、胰岛素应用不当致组织能量供应不足，脂肪分解过多，引发酮症（酸中毒）。,手术、应激对胰岛素需求的影响,手术日期,术前检查项目,血糖控制水平：FBGPBGHbA1c糖化白蛋白尿酮体肝、胆、胰、肾脏功能：ALTASTTBDB淀粉酶脂肪酶CrUN血液电解质、蛋白水平：K+Na+Cl-Ca+P-CO2CPTPAlb凝血指标炎症指标（血尿常规）,术前血糖控制水平的影响因素,手术的迫切性即刻缓期择期手术性质（创伤程度）小中大患者承受手术的能力年龄少中老脏器功能好中差以往血糖水平正常中等不详差,血糖控制力度弱强,术前口服降糖药的调整,小手术（2h），几乎不影响进食小创伤（白内障、皮肤病变、骨关节病变等）术前血糖控制良好、中等：维持术前治疗差：辅用胰岛素治疗，择期手术,术前口服降糖药的调整,中大手术FBG6.7mmol/L术前2-3天停长效降糖药6.8-8mmol/L术前7天合用胰岛素8mmol/L术前7天改用胰岛素长效磺脲类降糖药应在术前48-72h停用，辅用中短效胰岛素急诊手术即时停用全部口服药,术前胰岛素的应用,合用胰岛素治疗模式（中、小手术）2次/日（预混胰岛素），3次/日（短、速效）强化胰岛素治疗模式（皮下注射）3次/日（2短、速效+1预混，3短、速效）4次/日（3短、速效+1中）胰岛素泵（皮下注射）,胰岛素强化治疗的必要性,糖尿病患者发生危重症的频率和需要手术干预的机会都比非糖尿病患者要多强化胰岛素治疗是最好的模拟生理需求的降血糖方式，有助于快速控制血糖强化胰岛素治疗可以单一方式全面控制血糖，并几乎不影响脏器功能强化治疗模式可对应病情变化及时变更,CoursinDBetal；Perioperativediabeticandhyperglycemicmanagementissues.CritCareMed2004；32(4suppll):s116-s125.,胰岛素泵的优势,胰岛素泵持续胰岛素皮下注射模式（CSII,continuoussubcutancousinsulininfusion）术前应用的优势：明显缩短调整期及治疗期时间（2.95/8.57天*）在相同血糖控制条件下，减少胰岛素用量（27.07.9/30.25.8天*）减少低血糖发生（3.84%/21.42%*）*p0.05,刘洁等；临床内科杂志2005；22(4):272-3,胰岛素泵的优势,微量泵持续静脉胰岛素输注（CVII,continuoussubcutancousinsulininfusion）术前应用的优势：明显缩短调整期及治疗期时间（2.95/8.57天*）在相同血糖控制条件下，减少胰岛素用量（27.07.9/30.25.8天*）减少低血糖发生（3.84%/21.42%*）*p塑料）,急诊手术前血糖控制措施,约有5-10%的糖尿病患者遇到外科急症；急症时血糖水平变化较大，可伴发不同程度的酮症酸中毒、水电解质酸碱平衡紊乱；根据急症对人体造成危害程度的严重性决定可能的血糖控制水平：如推迟手术会威胁生命，可边手术边控制血糖(范围在8.0-16.7Mm/L)，纠正酸碱平衡；如有数小时余地，积极控制血糖110mg/dL，采用胰岛素治疗并且血糖维持在80110mg/dL研究对象：2000.2.22001.1.18之间，外科监护病房的1548例病人设计：人数血糖控制目标强化治疗组76580110mgdl常规治疗组783180200mgdl,vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:13591367,危重手术患者强化胰岛素治疗：发病率和死亡率均明显改善,强化治疗达到80110mg/dL的血糖范围，减少死亡率(-34%)、败血症(-46%)、透析(-41%)、输血(-50%)和多元神经疾病(-44%),vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:13591367,降低率(%),强化治疗增加ICU及住院患者的生存率,转出ICU患者生存率,住院患者生存率,vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:13591367,Leuven-1研究结论,强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过110mgdl(6.1mmol/l)的水平显著降低外科监护病房中死亡率减少住院死亡率减少并发症发生率减少ICU患者住院天数,vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:13591367,NICE-SUGAR研究：不同的发现,Intensiveconventionalglucosecontrolincriticallyillpatients（NICE-SUGAR）,强化降糖组(入组n=3054,降糖目标4.56.0mmol/L，90天评估n=3010)常规降糖组(入组n=3050,降糖目标10.0mmol/L，90天评估n=3012),NEnglJMed,2009,360(13):1283-1297.,1、总死亡率2、心源性死亡与致死性卒中3、其他心血管性疾病致死率4、神经系统疾病致死率5、呼吸系统疾病致死率6、其他病因所致病死率7、低血糖,AACE/ADA2009年共识：不可忽视危重病人和非ICU病人的血糖控制,在对多种情况的住院病人进行的大量研究基础上，对高血糖不加以控制很明显与不良预后有关尽管在较大数量的接受强化胰岛素治疗（BG目标为80110mg/dl4.46.1mmol/L）的患者中观察到严重低血糖事件，但这种风险很可能通过放宽控制目标、改进和标准化治疗方案和医生的谨慎执行而降至最低较之未控制的高血糖，对病人预后主要的有益作用或许源于比80110mg/dl更高的强化降糖目标,MoghissiES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):11191131,2007年中国糖尿病防治指南：术后处理,在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖（血浆葡萄糖大于6.1mmol/L），通过持续静脉胰岛素输注而尽可能将血糖控制在4.5-6.0mmol/L范围内，可改善预后。较为保守的目标7.8-10.0mmol/L在某些情况下更为合适。中、小手术术后血糖应控制在5.0-11.0mmol/L之间。在控制血糖同时，应注意严格防止低血糖。,中华内分泌代谢杂志.2008；24（2）：2a1-2