脑脊髓血管疾病的血管内治疗PPT课件.ppt

脑和脊髓血管疾病的血管内治疗,1,.,血管内神经外科(EndovascularNeurosurgery)属于介入放射学(InterventionalRadiology)范畴，也称介入神经放射学(InterventionalNeuroradiology)或介入神经外科学(InterventionalNeurosurgery)。所用的导管主要为3F以下的导管，有的甚至微细到1.2F(0.40mm)，因此，又称之为微导管血管内治疗(Intravasculartherapybymicrocatheter)。,概述,2,60年代末、70年代初首先由法国的Djindjian开创了颈外动脉的超选择造影和选择性脊髓血管造影，此后Dichiro、Doppman、Newton等对脊髓血管畸形进行了血管内栓塞治疗。1971年苏联Serbinenko首创可脱性球囊导管治疗外伤性颈动脉海绵窦瘘，1975年Debrun在此基础上又对球囊技术进行改进，应用同轴导管(coaxialcatheter)，使球囊更加容易解脱。1976年美国Kerber创用可漏性球囊导管(calibratedleak)，注入氰基丙烯酸异丁酯栓塞治疗脑动静脉畸形。80年代以来，美国和法国相继研制出Tracker微导管和Magic系列微导管，使神经外科血管内治疗取得了突破性进展。,3,我国神经外科血管内治疗主要是神经外科医师在放射科的大力支持和配合下开展起来的。1983年9月广州军区武汉总医院马廉亭教授首先在国内应用弹簧圈血管内栓塞治疗外伤性颈动脉海绵窦瘘。1986年以来解放军总医院、广州军区武汉总医院、天坛医院相继在国内开展了微导管血管内治疗工作。1990年以来，广州军区武汉总医院与解放军总医院协作先后在广州、武汉举办过四期大型全国性神经外科血管内治疗推广应用学习班。,4,CT,MRI,DSA,TCD/TCI,5,6,脑血管造影术,7,.,脑血管造影是将水溶性非离子碘造影剂注入颈动脉或椎动脉使脑血管显影的一种X线检查诊断颅内疾病，尤其是血管性疾病的方法。它可以显示血管内腔的解剖和血流动力学等生理情况，是脑血管疾病诊断的金标准。,8,9,脑血管造影,10,脑血管解剖,11,12,13,14,15,脑血管造影发展的历史,1895.11.18伦琴(WithelmConradRontgen)发现X线1896.1.24Haschek和Lindenthal在尸体行手血管造影1928葡萄牙EgasMoniz用溴(碘)化钠溶液注入人颈动脉完成首次血管造影(切开)1929ReynaldodosSantos行主动脉造影1936Loman及Myerson报道经皮穿刺颈动脉法1949Sugar、Holden及Powell由颈前方直接穿刺行椎动脉造影1949Curtis连续血管造影1953Seldinger采用导引钢丝，改进了经皮穿刺法1954Namin由颈后方穿刺行椎动脉造影1959Jecobson及Shapiro连续双相脑血管造影1963Ziedses将正片及负片迭合,消除骨纹理(减影)80年代开始数字减影脑血管造影(DSA)90年代三维脑血管造影(3D-DSA)2000年平板DSAGE-Innova20002004年平板3D-DSAGE-lnnova3100,16,非选择性选择性超选择性高超选择性动脉造影一般血管造影药物性血管造影诊断性血管造影诊断与治疗相结合的血管造影,17,血管造影的方法,动脉造影,静脉造影,直接穿刺：四肢,经皮穿刺：目前全身各部位多用,二者结合：经颈静脉插管肝静脉，再穿刺肝静脉造影,18,血管造影的途径,股动、静脉：最常用，万能入路，可达全身各部位血管颈动、静脉椎动脉(直接穿刺)锁骨下动、静脉腋动脉肱动脉桡动脉,少用,19,经皮穿刺脑血管造影的设备,1.X光机：目前多用数字减影血管造影机(DigitalSubstractionAngiography,DSA)，要求有：适时显影示踪图(Roadmap)减影测量放大三维3D-DSA,20,LC+,血管造影机的分类,LCV+,LCA+,INNOVA2000,INNOVA3100,INNOVA4100,心脏型,兼容机,外周型,影增,平板,21,最新大型通用血管造影AdvantaxLCV+Fusion,22,INNOVA2000,世界第一台全数字化血管机历时一十三年耗资1亿5千万美元含200多项专利技术,23,INNOVA3100,世界第一台“全兼容型”全数字化血管机具备INNOVA2000成功基础含多项创新技术,24,INNOVA4100,世界第一台“外周全兼容型”全数字化血管机具备INNOVA2000成功基础含多项创新技术,25,ACT-INNOVA4100/LightSpeed16,26,血管造影机基本构成,X线发生系统X线接收系统图像处理、显示和存储系统机架手术床附件,球管，高压发生器,影像增强器系统/数字平板探测器系统,C型臂系统,高压注射器，射线防护设备,激光相机,电动8向运动,数据处理软硬件，监视器，硬盘,27,影像增强器系列,数字化平板系列,28,血管机分类,按临床应用范围分类,心脏介入专用小视野，转动位置方便,外周介入专用大视野，配DSA功能,兼容型视野居中，临床应用功能全,影像增强器血管机,平板血管机,9,12,16,心脏专用,外周专用,兼容型,41cm,20cm,31cm,29,影像增强器血管机,GE平板血管机,其他公司平板血管机,9,12,16,心脏专用,外周专用,兼容型,INNOVA200020.5cm,INNOVA310031cm,INNOVA410041cm,TRIXELL17.6cm,TRIXELL30X40cm,?,30,控制台操作界面,图像显示系统,Omega血管手术床,高压发生器&Performix160X-ray球管,床旁操作系统,多种检查图像显示,Innova3100全数字化平板血管造影系统,AW工作站,数字平板影像链,三轴机架,准直器系统,数字处理系统,临床应用功能软件,网络功能,31,数字减影DSA,32,路径图RoadMap及背景百分比可调技术,33,测量、分析等功能,34,高级应用软件,三维血管造影,35,最强的软件,三维血管造影,36,三维血管造影,最强的软件,37,治疗前,治疗后,最强的软件,三维血管造影,38,2.穿刺针(16、18G)：Seldinger针，锐利的斜面套管、内有钝的针芯斜面的套管和针芯、套聚四氟乙烯套鞘锐利的斜面针,39,3.引导导丝：不锈钢或尼龙，长40cm，直径0.035、0.038，末端直型或呈“J”型4.导管鞘：4F、5F、(6F、8F)5.造影导管：4F、5F，长90、100cm，多采用不透X线的聚乙烯制成，末端为锥形，有端孔，呈直型或“J”型、猎人头型。二通开关6.高压注射器及连接管：脑血管造影一般压力为150psi(磅)/cm27.加压输液袋,40,41,42,造影剂：目前主张用非离子碘溶液，如三代显、碘比乐、Omnipaque等,注射剂量,颈总动脉8ml/秒总量12ml颈内动脉6ml/秒总量9ml颈外动脉3ml/秒总量5ml椎动脉5ml/秒总量7ml,43,脑血管造影围手术期准备,住院：建立完整的病历档案，全面体检与系统的神经系统检查。术前：备皮、术前谈话，危险性与可能发生的并发症，思想准备，查血、尿常规，凝血功能，肝、肾功能，艾滋病，胸透，心电图。,44,术中：局麻，1%利多卡因5ml10ml穿刺部位局部浸润麻醉，不合作者或危重病人神经安定麻醉或插管全麻，是否肝素化，酌情而定，肝素1mg/kg，稀释后静脉注射，加压输液袋，连接于导管鞘侧壁的三通连接管。监护P.R.BP必要时直接监测动脉压(桡、足背动脉),45,术后：监护室观察T.P.R.BP，神志，瞳孔，神经系统体征，穿刺点有无出血，脚背、胫后动脉搏动、肢体颜色、有无疼痛，预防感染，应用青霉素。抗脑血管痉挛、溶栓、抗癫痫。6小时后进食，卧床24小时，穿刺侧下肢制动。,46,脑血管造影的适应证,1.颅内血管性病变,出血性,SAH颅内动脉瘤、颈动脉动脉瘤、椎动脉动脉瘤AVM(F)DAVFCCF(VAVF)Galen静脉瘤海绵状血管瘤颅内静脉血管畸形,47,2.颅内肿瘤：脑膜瘤、血管网织细胞瘤、颈静脉球瘤、脑胶质瘤3.头颈部富血管肿瘤：鼻咽纤维血管瘤、颈动脉体瘤,缺血性,颅内、颈内系统动脉狭窄大脑前、中动脉颈、椎、基底动脉狭窄颅内静脉、静脉窦血栓形成moyamoya病,48,脑血管造影的禁忌证,1.病人情况极为虚弱，严重心、肝、肾功能损害。2.碘过敏或过敏体质3.妊娠三个月以内(相对)4.穿刺部位感染，血管狭窄、闭塞或有粥样斑块(相对),49,脑血管造影的操作技术,1.病人仰卧在造影床上，固定头部并放置测量标记(直径10mm钢球)，固定四肢；2.会阴部消毒：上至肚脐、下至双股中部；3.铺无菌单：4.右(左)股动脉为穿刺点，在腹股沟韧带下2cm，股动脉搏动最明显处，用1%利多卡因510ml做局部浸润麻醉，用三角刀片将穿刺点皮肤切开2mm；,50,51,5.术者左手中食指摸准股动脉穿刺点，右手持穿刺针逆血流方向与皮肤成45度角，采用Seldinger技术穿刺插入导管鞘，从导管鞘侧壁三通开关连接管回抽见动脉血，确定无误后，将动脉加压输液管连接在导管鞘侧壁三通连接管，慢慢滴入生理盐水，并用无菌胶布固定导管鞘；,52,53,54,6.在电视监视下(或导管内插入导丝)，将造影导管送入股动脉髂外动脉髂总动脉腹主动脉胸主动脉主动脉弓，采用“定向旋转”手法，分别将导管插入左右颈内动脉、颈外动脉、椎动脉进行选择性全脑血管造影，在特殊情况下还需要做两侧甲状颈干和肋颈干选择性血管造影。,55,“定向旋转”插管法,56,“定向旋转”插管法,在电视下发现：“当导管尖端指向病人腹侧时，导管尖端指向与体外旋转方向相同，指向背侧时，与旋转方向相反”。利用此规律，结合主动脉弓血管分支的解剖特点，提出：定向旋转插管手法：导管尖端超过无名、左颈总、左锁骨下动脉开口时，采用逆时针方向旋转导管，利用导管的扭曲力与血流冲击力分别将导管插入上述血管（只有当主动脉弓过于突出时，左侧颈总动脉插管可采用大角度，顺时针旋转）；在无名动脉插管，当导管尖端到达右胸锁关节时，继续逆时针旋转，导管可进入右颈总动脉，顺时针旋转，导管进入右锁骨下动脉；在两侧椎动脉、甲状颈干、肋颈干插管时，当导管尖端到达锁骨下动脉分别超过此三条血管开口时，左侧顺时针旋转，右侧逆时针旋转，分别插入椎动脉、甲状颈干与肋颈干动脉。,57,7.完成造影后，左手食、中、示三指摸准穿刺点上下，在右手拔出导管鞘的同时，左手紧紧压迫穿刺点股动脉，持续1520分钟，松去压迫见穿刺点无出血后，用无菌纱布复盖并加压包扎。外加沙袋压迫局部。持续68小时。,58,脑血管造影的并发症及防治,穿刺部位：血肿、血管损伤后闭塞、假性动脉瘤、AVF。导管导丝：血管内膜损伤，内膜下夹层，甚至导致血管闭塞，导丝导管折断，导管打结、折曲。颅内并发症：脑血栓，脑血管痉挛，空气栓塞(加压输液进入)，颅内出血。造影剂过敏,59,血管内神经外科的治疗方法分类,血管内神经外科包含十个方面的治疗技术：一、微粒栓塞术二、可脱性球囊栓塞术三、开孔球囊栓塞技术四、腔内血管扩张成形术五、微弹簧圈栓塞术六、电解铂金弹簧圈栓塞术七、机械解脱钨丝弹簧圈栓塞术八、颅内宽颈动脉瘤“再塑形”栓塞术，简称R-T栓塞技术：九、超选择动脉内溶栓术十、支架置入治疗,60,栓塞材料,一、微粒(particle)(一)冻干硬脑膜(lyophilizeddura)微粒(二)聚乙烯泡沫醇(polyvinylalcohol，Ivalon)微粒(三)真丝微粒(silkparticles)和线段,二、微弹簧圈(microcoil)用于治疗外伤性颈动脉海绵窦瘘，颅内动脉瘤和动静脉畸形，有三种类型。,61,三、球囊(balloon),为硅胶或乳胶制成，有带X线标记与不带X线标记两类，前者为可脱性球囊用，后者为开孔球囊用。,62,四、液体栓塞剂,(一)氰基丙烯酸异丁酯(Isobutyl-2-cyanocrylate简称IBCA)(二)兰色组织胶(Histoacrylblue简称NBCA)(三)甲基丙烯酸-2-羟基乙酯(2-Hydroxyethyl-methacrylate简称HEMA)(四)醋酸纤维素聚合物混合剂(Celluloseacetatepolymer,CAP)(五)非粘附性液体栓塞剂ONYX2001年MurayamaY报告了一种非粘附性液体栓塞材料ONYX，其化学成分，由EVOH(乙烯和乙烯醇混合后形成的次级聚合物)、二甲基亚砜(Dimethylsulfoxide，DMSO)和钽粉组成。,63,五、支架,stent一词据Kutryk及Seeruys等报道源于英国牙医CharlesThomasStent(18071885)所发明的一种用于维持皮移植片的装置，称作stents固定膜。早在1996年Charles等开始将一种螺旋圈stent植入狗的腘动脉中，开始了stent的动物实验阶段。80年代中、后期Palmaz等进行了大量的实验研究工作，发明了Palmazstent，为stent应用临床奠定了基础。常用stent的种类及特点尽管血管内stent的种类繁多，但其作用是一致的即对抗血管弹性回缩，使撕脱的血管内膜和血管壁夹层得以贴附。,64,65,GDCCoilBreadthofChoice,3DShape,SR,2Diameter,Soft,Standard,*notcurrentlyavailableforsale,Ultra-Soft*,TriSpan*,66,支架置入术常用导管及材料,67,血管内治疗的术前准备、麻醉及术中、术后并发症的处理,68,.,术前准备,一、凡需进行血管内治疗的病人，均需提前住院，详细询问病人的病史，全面细致的体格检查，特别注意进行神经系统检查，建立正规的医疗档案。二、对病人进行血、尿常规，出、凝血时间，肝、肾功能，胸部透视或照片，心电图等检查。三、根据病情进行CT扫描、CT血管造影(CTA)、或磁共振(MRI或MRA)检查。四、事先做好病人及其家属的解释工作，讲清病人疾病的情况，过去的治疗办法和效果，血管内治疗的必要性、效果，可能发生的危险，并发症和后遗症等。并按规定请病人亲属履行签字手续，使其对这种新的治疗方法有所认识和理解，以利配合。五、全部治疗病人均需按穿刺部位要求进行会阴部或腋下备皮。,69,六、术前半小时给予镇静药物，安定或鲁米那钠；术前三天口服尼莫地平20mg，一日二次；有癫痫发作史者，术前给抗癫痫药。七、术前禁食。八、对操作时间较长的病人留置导尿管。九、病人平卧于有加热垫子(37)或电热毯的DSA血管造影台上。十、对行神经安定麻醉的病人用布带约束四肢。十一、术中持续血压、脉搏、呼吸及心电图监测，对可能出现脑缺血的病人进行脑电图连续监测。,70,麻醉,一、对行血管造影，微粒栓塞术和不合作的病人或小儿行气管内插管全麻，机械通气控制呼吸。二、对行开孔球囊栓塞、可脱性球囊栓塞、钨丝弹簧圈栓塞、MDS-N或GDC栓塞的病人，为争取其术中配合，了解栓塞前、中、后病人神经功能状态，应行神经安定麻醉，面罩给氧。在局部穿刺时再以2利多卡因行穿刺部位浸润麻醉。神经安定麻醉有利于造影与血管内治疗过程自始至终的临床监测，特别在进行“阿米妥纳”试验、暂时性闭塞试验时或在栓塞以后。三、对颅内高血流病变的栓塞，如高血流AVM、Galen静脉瘤、CCF等，颅内动脉瘤栓塞时，对病人实施控制性低血压，用0.02%硝普钠(硝普钠50mg加入10%葡萄糖250ml内)静脉点滴，把平均动脉压降至9.310.7Kpa(7080mmHg)。在降压过程中严密监测病人的病情及生命体征变化。有些病人术后尚需继续维持控制性低血压35天，以防发生灌注压突破。,71,术中处理,一、全身肝素化问题：对所有行血管内治疗的病人，均在插管前给病人行全身肝素化，整个操作过程病人在全身肝素化下进行，具体方法是，首次剂量按1mg/Kg体重，静脉注射，每隔2小时减半量给药。或把肝素稀释于生理盐水中，按2030mg/Kg体重/小时剂量，以200030004000/h的速度从静脉内输注。并随时注意在插管过程中有无血凝块出现，如有应追加肝素量。对行开孔球囊用NBCA栓塞剂的病人，有栓塞前应适当追加肝素用量，以防凝固过快导管粘于颅内。造影或治疗结束时，应用鱼精蛋白静脉注射中和肝素，每毫升鱼精蛋白10mg可中和肝素1000单位。对老年人或血液粘度偏高的病人，即使在造影时，也可考虑用肝素化。,72,二、脑动脉痉挛的防治颈外动脉系统，除咽升动脉外插管造影和栓塞治疗，因导管插入很易诱发动脉痉挛，痉挛发生的频率是影响栓塞质量甚或这种方法可行性的主要问题。颈内动脉系统的超选择插管，虽诱发动脉痉挛的频率较低，也同样会因动脉痉挛而影响导管的超选择插入和治疗效果。尤其在注入真丝线段行脑动静脉畸形栓塞治疗时，因微导管在血管内停留时间较长，加之推注真丝线段的机械刺激等因素，而诱发脑血管痉挛。当有脑血管痉挛发生时，患者主诉头痛，如将导管拔出，有牵拉感，在电视下见导管未端金环示标不移动，且病人述说头痛加重，如遇此类情况，则应暂停治疗，也不要免强拔管。除等待外，采取如下抗脑血管痉挛措施。,73,(一)为予防脑血管痉挛发生，在推注真丝线段过程中，每注入1020次，从微导管注入每ml含1mg的罂粟硷溶液15ml。整个疗程可用罂粟硷3090mg。(二)如已有脑血管痉挛发生，则应给予以下治疗：1.经微导管或导引管注入每ml含1mg的罂粟硷溶液2030ml。2.经微导管注入0.02%的硝普钠溶液0.51ml，并严密观察血压变化。3.用硝酸甘油滴鼻。4.吸氧。5.给予神经安定药物。经过上述处理，管脑血痉挛多可自行缓解，将微导管拔出。如脑血管痉挛无法缓解，只好将只管缓慢拔断。,74,三、微导管断于颅内此种情况多由于注射NBCA栓塞剂时粘于颅内，或推注真丝线段时，因真丝线段堵塞微导管末端，用力推注时，将微导管末端推破，线段卡在微导管末端，继而卡住血管致拨管困难，因脑血管痉挛致导管无法拔出，或因导管质量问题而发生。如遇此种情况，术中就应给予肝素抗凝治疗，术后并维持抗凝治疗35天。四、术中出血其原因见于：误栓塞动静脉畸形的引流静脉与静脉窦；过度灌注综合征；微导管粘于病灶牵拉出血；因脑血管痉挛拔管时将血管牵拉断出血如发生出血应立即停止治疗，行头颅CT扫描检查，了解出血量多少，决定进一步治疗措施，非手术治疗或行手术清除血肿治疗。,75,五、血管暂时性闭塞试验对有可能闭塞一侧颈动脉或椎动脉的病人，需要先行暂时性闭塞试验，以了解病人对闭塞该动脉的耐受性。同时在闭塞后行对侧血管造影，了解颅内前、后交通动脉侧支循环(wills环)的状态，作为闭塞此动脉的参考依据。其方法将球囊置于准备闭塞的动脉内，用低浓度造影剂将球囊充盈，并经导引管注入造影剂证实该动脉确实阻断。开始记录时间，并严密观察病人神志、瞳孔、神经系统与脑电图变化，其中脑电图紊乱是最早的脑缺血临床征象，它通常在闭塞血管30秒钟内突然出现。暂时性闭塞试验一般持续30分钟，如病人在闭塞时无不良反应发生，则可考虑永久性闭塞动脉。,76,术后处理,一、进行神经学检查并与术前神经学检查进行比较。凡行可脱性球囊治疗病人，术后立即拍头颅正侧位平片，了解球囊形态、大小，以便日后拍片观察比较。二、维持血压于正常水平或稍低于栓塞前的基础血压。三、持续输液，促进排尿增多并注意水与电解质平衡。四、抗脑水肿治疗：应用肾上腺皮质激素，并给予利尿剂、脱水剂，常用20%甘露醇125250ml+地塞米松20mg，静脉注射每68小时一次。脑复康注射液，每天按750mg/kg体重，分34次快速静脉注射。五、辅助性治疗：给予血管扩张剂、钙离子拮抗剂、止吐剂，常用尼莫通注射液，510mg/h，用微量泵持续输注。六、术后6小时无呕吐时，允许进饮食。,77,七、保持病人安静，给予安定剂。对术前有癫痫发作史或病变在致癫区附近者，术后给予抗癫痫治疗。八、术后抗凝治疗、视病人需要而定。对导管断于颅内，脊髓静脉循环慢的脊髓病变、Galen静脉瘤病人术后应给予抗凝治疗。在用肝素时注意查出凝血时间，凝血酶原时间等。九、术后继续控制性低血压，颅内高血流病变栓塞后为防止发生过度灌注综合征，在术后23天内有时需继续采取控制性低血压治疗。十、保持呼吸通畅、给氧。十一、术后严密观察病人神志、瞳孔、生命体征、语言功能、肢体运动等病情变化，随时注意脑水肿、颅内出血等，并注意穿刺点出血情况及穿刺侧脚背动脉搏动情