（外科学专业论文）肩胛骨骨折手术治疗.pdf

k i “ - 目录 中文摘要1 英文摘要2 病例分析肩胛骨骨折的手术治疗 前言4 月0 舌 资料与方法4 结果6 讨论6 典型病例1 0 参考文献1 4 综述肩胛骨骨折治疗进展1 6 致谢2 9 个人简历3 0 中文摘要 肩胛骨骨折的手术治疗 摘要 目的：肩胛骨骨折的发生率较低，约占肩部骨折的3 一5 ，全身骨 折的o 1 4 一1 1 。大多数肩胛骨骨折经保守治疗，能取得满意效果 2 - 4 3 。 明显移位的肩胛骨骨折，使肩关节失去原有的稳定性，使用非手术治疗， 肩胛骨骨折的畸形愈合，可引起的肩关节外展疼痛及无力等并发症巧3 。早 期精确复位、牢固固定骨折，积极功能锻炼则可使上肢功能得到良好恢复。 随着人们对肩关节功能恢复重要性的认识不断提高，开放复位内固定治疗 不稳定肩胛骨骨折成为一种趋势。本文主要探讨肩胛骨骨折手术适应 症，手术方法及治疗效果。 方法：分析2 0 0 6 年1 月- 2 0 0 9 年6 月我院1 7 例肩胛骨骨折手术患者 的临床资料。所有患者均完成肩关节x 线前后位像及螺旋c t 三维重建， 根据影像学资料，将其按肩胛骨解剖分类统计：肩胛骨体部骨折1 0 例、 肩胛冈骨折4 例、肩胛盂骨折4 例、肩胛颈骨折2 例、喙突骨折2 例、肩 峰骨折5 例，其中两处或两处以上骨折者1 1 例。 结果：17 例均获随访，术后疗效评价标准参考h a r d e g g e r 术后疗效分 级标准。疗效评定结果：患者伤口均为甲级愈合，无骨折移位、钢板断裂、 断钉等手术并发症。术后随访，最长为1 8 个月，最短7 个月，平均随访 1o 个月，随访结果：优11 例，良5 例，可1 例，差0 例。 结论：手术治疗不稳定的肩胛骨骨折，早期行功能锻炼，可取得满意 的临床疗效。 关键词：肩胛骨；骨折；诊断；内固定；治疗 英文摘要 s u r g i c a lt r e a t m e n to fs c a p u l a rf r a c t u r e s a b s t r a c t o b j e c t i v e ：f r a c t u r e so ft h es c a p u l aa r er e l a t i v e l y r a r ei n j u r i e s ；t h e y r e p r e s e n t3 t o5 o f a l lf r a c t u r e si n v o l v i n gt h es h o u l d e rg i r d l ea n do 14 t o 1 o ff r a c t u r e so v e r a l l n o n o p e r a t i v et r e a t m e n to fs c a p u l a rf r a c t u r e su s u a l l y r e s u l t si naf a v o r a b l eo u t c o m ec 2 - 4 o b v i o u s l vd i s p l a c e df r a c t u r e so fs c a p u l al e t t h es h o u l d e ru n s t a b l e ，i nt h i sc a s ec o n s e r v a t i v et r e a t m t r e a t m e n tl e a df r a c t u r e s m a l u n i o n ，s o m e c o m p l i c a t i o n sl i k et h ep a i na n dp o w e r l e s so fs h o u l d e rj o i n t d a r i n ga b d u c t i o nm a y t a k ep l a c e 。副e x a c tr e d u c t i o ni na ne a r l yt i m e ，f i x i n g t h ef r a c t u r ef i r m l ya n da c t i v ef u n c t i o n g n a le x e r c i s ec a nl e tt h eu p p e rl i m bg e t r e c o v e r e d a st h er e c o v e r yo fs h o u l d e rj o i n t sf u n c t i o ni st h o u g h th i g h l y , i ti sa t e n d e n c yt h a tt r e a t i n gt h eu n s t a b l es c a p u l a rf r a c t u r e su s eo p e nr e d u c t i o na n d i n t e m a lf i x a t i o n t h ea i mo ft h i sa r t i c l ei st oi n v e s t i g a t et h es u r g i c a l i n d i c a t i o n ，s u r g i c a lm e t h o d sa n dc l i n i c a le f f e c t m e t h o d s ：e l e v e n t e e nc a s e sw i t hs c a p u l af r a c t u r e sr e c e i v e do p e r a t i o n t h a th a dd e e na d m i t t e dt oo u rh o s p i t a lf r o mj a n u a r y2 0 0 6j u n e2 0 0 9 w e r e r e t r o s p e c t i v e l yr e v i e w e d ，a l l o ft h e mw e r ee x a m i n e d b y a p r a d i o g r a p h y v i e w , a n dw e r ea l s oe x a m i n e db yt h r e e d i m e n s i o n a ls p i r a l c t r e c o n s t r u c t i o n b a s e do nt h ex r a ya n d c t s c a n ，a c c o r d i n g t ot h ec l a s s i f i c a t i o n o fm o m m yf o rs c a p u l a ，t h e r ew e r e10f r a c t u r e so ft h es c a p u l ab o d y , 5f r a c t u r e s o ft h es c a p u l as p i n e ，4f r a c t u r e so fg l e n o i dc a v i t y , 2f r a c t u r e so fn e c ko f s c a p u l a , 2f r a c t u r e so fc o r a c o i d ，2f r a c t u r e s o fa c r o m i o n ，a n dt h e r ew e r e 11c a s e sm o r et h a nt w op a r t sf r a c t u r e s r e s u l t s ：a l lo ft h e mw e r ef o l l o w e du p ，a c c o r d i n gt oh a r d e g g e r , s e v a l u a t i o n ，t h eu n i o no fw o u n di nt h e mw e r et h ef r i s tr a t e ，n o n eo ft h e c o m p l i c a t i o nt o o kp l a c e j u s tl i k e ：t h ef r a c t u r e sw e r ed i s p l a c e da g a i n ，t h en a i l a n d p l a t ec u t e do f f , a n ds oo n t h e yw e r ef o l l o w e du p w i t ha na v e r a g eo f10 m o n t h s ，t h el o n g e s ti s18m o n t h s ，a n dt h es h o r t e s ti s7m o n t h s r e s u l t si s ：l1 s h o w e de x c e l l e n tr e s u l t s ，5g o o d ，1f a i r 2 英文摘要 c o n c l u s i o n ：s u r g i c a lt r e a t m e n to f u n s t a b l es c a p u l a rf r a c t u r e sa n d f u n c t i o n g n a le x e r s i s ei na l le a r l yt i m ec a l lm a k eg o o d c l i n i c a le f f e c t k e yw o r d s ：s c a p u l a r ；f r a c t u r e s ；d i a g n o s i s ；i n t e r n a lf i x a t i o n ；t r e a t m e n t 一 ， 3 病例分析 肩胛骨骨折的手术治疗 ，鱼 莉看 肩胛骨骨折多由高能量损伤引起，随着建筑业和交通运输业的高速发 展，高能量暴力所导致的肩胛骨骨折的发生率不断增加，且常常伴有合并 伤。对于不稳定的肩胛骨骨折，肩胛骨的畸形愈合将会导致肩关节活动受 限，影响患肢功能及以后的生活和工作。对于不稳定的肩胛骨骨折，目前 很多学者建议手术治疗。本文自2 0 0 6 - 2 0 0 9 年对1 7 例不稳定性肩胛骨骨 折施行手术治疗，取得了复位准确、固定牢靠、可早期功能锻炼、功能恢 复良好的效果，现报道如下。 资料与方法 1 临床资料 本组1 7 例，男9 例，女8 例，年龄2 0 - 7 1 岁。致伤原因：交通事故 伤11 例，高处坠落物体砸伤2 例，高处坠落伤1 例，直接暴力打击伤3 例。合并损伤：合并颅脑损伤2 例，合并同侧锁骨骨折l 例，上肢骨折2 例，下肢骨折2 例，肋骨折4 例，眼外伤、耳外伤l 例。 2 手术方法与手术入路 2 1 手术方法 1 例刀砍伤致肩峰骨折，骨折移位明显，无其他合并损伤，行急诊手 术，伤口清创，骨折复位后用两枚克氏针交叉固定肩峰。其余患者入院后， 对于存在合并伤的患者，首先处理危及生命的合并伤，如胸外伤、颅脑外 伤等。待病情稳定后，选择肩胛骨骨折的手术时间。余1 6 例患者均在伤 后1 2 天内手术，1 例合并同侧锁骨骨折的患者，先行平卧位用重建钢板 固定锁骨骨折，然后取侧俯卧位行肩胛骨开放复位内固定。其余均采取侧 俯卧位后侧入路开放复位内固定。c 型臂x 线机透视见骨折复位及钢板 螺钉位置理想后，冲洗伤口，放负压引流管，逐层缝合关闭切口，伤口无 菌敷料包扎。 2 2 手术入路 病例分析 均采用全身麻醉。后侧入路为：侧俯卧位，患侧在上，铺巾时需暴露 上肢，便于术中活动。切口根据骨折部位及类型而异，一般从肩峰后缘起， 沿肩胛冈转向肩胛骨内侧缘，向下至肩胛骨下角的“l ”行切口，辨明三 角肌在肩胛冈的起点，由外向内从起点处切断三角肌，将三角肌瓣向下、 外翻转，显露冈下肌及小圆肌，钝性分离此肌间隙，分别向上、下牵开， 可良好暴露肩胛盂、颈及体部。对主要波及肩胛盂及肩胛骨外侧部分的骨 折一般采用改良后侧入路，从肩峰顺肩胛骨外缘的切口，稍向内侧成弧形， 沿肩胛骨外侧缘偏内向下延伸，依次切开皮肤，皮下组织，将皮瓣向外侧 牵开，钝性分离三角肌后部向外侧牵开，寻找冈下肌与小圆肌间隙，钝性 分离岗下肌与小圆肌间隙，结扎此间隙中的血管，钝性分离小圆肌，骨膜 下剥离至肩胛骨外侧缘，于岗下肌下显露至肩胛岗。显露肩胛骨的盂、颈 部时将岗下肌部分切断翻向内侧，横行切开关节囊，注意保护肩胛上神经。 切口# l - 俱l l 注意保护三边孔及四边孔内结构。沿小圆肌上缘分离时不要用力 牵拉小圆肌，防止损伤腋神经。 2 3 固定方法。 根据骨折的部位选择合适的内固定材料，准确复位后根据需安装内固 定材料。本组中对肩胛体部的粉碎性骨折，采用重建钛板，将重建钛板按 骨折固定的部位塑形，一般情况下，对于体部、外科颈及某些解剖颈骨折 等，重建钛板置于肩胛骨的外侧缘，肩胛骨的解剖形态多可恢复正常。肩 胛盂上部和肩峰骨折可选用克氏针、空心钉或微形钢板进行固定。在置入 内固定物时，要注意螺钉的长度和方向，固定肩胛骨时注意勿伤胸膜，合 并锁骨骨折者，需另做切口进行固定。 3 手术并发症的预防 1 、围手术期充分准备。2 、选择恰当的手术径路，充分暴露骨折，避 免神经、血管损伤，本组无1 例造成神经血管损伤。3 、选择恰当的固定 方法及内固定物，若骨折移位明显复位时小心操作，并仔细测量螺钉的长 度，防止损伤胸膜造成气胸，本组1 例术中骨折复位时损伤胸膜，形成气 胸，术后行胸腔闭式引流。4 、对于肩胛颈部及关节盂的骨折固定，术中 应注意固定螺钉的方向，勿打入关节腔。5 、术后早期进行肩关节功能锻 炼，避免关节粘连。 病例分析 结果 术后疗效评价标准参考h a r d e g g e r 术后疗效分级标准。疗效评定结果： 患者伤口均为甲级愈合，未出现1 例骨折移位、钢板断裂、断钉等手术并 发症。术后随访，最长为1 8 个月，最短7 个月，平均随访1 0 个月，随访 结果：优1 1 例，良5 例，可l 例，差0 例。 讨论 肩胛骨骨折的发生率较低，约占肩部骨折的3 - 5 ，全身骨折的 o 1 4 一1 。肩胛骨的血供很丰富，主要由肩胛上动脉、旋肩胛动脉、 肩胛下动脉、颈横动脉和胸肩峰动脉供给，肩胛骨这些血管彼此吻合成网， 使骨折愈合能力较强，骨折不愈合罕见，且肩胛骨体部有丰厚的肌肉覆盖， 可保护肩胛骨，减小骨折移位。大多数肩胛骨骨折经保守治疗，能取得满 意效果眩训。明显移位的肩胛骨骨折，使肩关节失去原有的稳定性，使用 非手术治疗，肩胛骨骨折的畸形愈合，可使肩关节失去正常的对应关系及 稳定性，出现肩峰下疼痛、外展无力等肩关节功能障碍 5 ：l o 随着人们对肩 关节功能恢复重要性的认识不断提高，开放复位内固定治疗不稳定肩胛骨 骨折成为一种趋势。早期精确复位、牢固固定骨折，积极功能操练则可 以减轻肩胸关节症状，使上肢功能得到良好恢复。手术治疗肩胛骨骨折可 以最大限度地恢复肩胛骨和肩关节的解剖结构，稳定骨折，缩短关节制动 和固定时间，同时修复其他部位的合并损伤，有利于肩关节早期功能训练， 最大限度的保留和恢复肩关节功能。a d a 和m i l l e r 巧1 报道有移位的肩胛颈 和肩胛冈骨折的患者出现明显的功能障碍，5 0 - 1 0 0 的患者残留疼痛， 4 0 - 6 0 的患者出现伸曲乏力，2 0 - 6 0 的患者伸屈疼痛，严重影响患 者的工作和生活。而手术复位牢固内固定、早期功能锻炼患者，获得了满 意的疗效。有学者报道开放复位内固定不稳定肩胛骨骨折，早期功能锻炼， 可取得了满意的疗效哺1 。 一、肩胛骨骨折的合并伤及诊断： 肩胛骨骨折常由高能量暴力损伤所致，并常常伴有其他合并伤。据报 道高达8 0 - 9 5 ，死于肺部或头部伤者为1 0 - 1 5 ，大约5 0 合并胸 6 病例分析 部伤口 ，肩胛带、胸廓和软组织较常见，可导致肩胛骨骨折的延迟诊断， 颈椎骨折及胸部血管损伤，须立即引起重视。 临床上在诊断处理肩胛骨骨折时，首先应进行详细的影像学检查，判 断骨折类型，决定是否进行手术治疗，为确切了解肩胛骨骨折的类型和稳 定性，需进行完整的不同角度的x 线检查。常用的肩胛骨骨折的x 线检 查方法包括谗 ：x 线的投照中心垂直于肩胛骨并与矢状面呈向外3 0 0 的 前后位像和x 射线的投照中心平行于肩胛骨与矢状面呈向后3 0 0 的侧位 像，其“y 影像的上支分别为喙突的前部和肩峰的后部，下支为肩胛骨 体部边缘，此三支的交界为盂窝，正常情况下肱骨头位于盂窝中央，此可 显示关节盂颈、关节盂前缘、体和肩峰的骨折。x 线的投照中心指向腋窝 顶部的腋窝位像，可用于判断盂窝前后缘、肩峰、喙突基底、锁骨远端及 肱骨头的骨折或脱位情况。x 线检查经济实惠，但由于肩胛骨形态结构特 殊复杂，解剖部分重叠多，通过常规的x 线片往往难以了解肩胛骨的解 剖关系和某些异常 9 1 病变，误诊率较高。近年来，应用螺旋c t 三维重建 可以立体、形象、直观的显示骨折的范围和方向，对于复杂的肩胛骨骨折， 尤其是涉及肩胛盂、肩胛颈的骨折，c t 三维重建非常重要，有利于肩胛 骨骨折的诊断，可对术中将出现的问题进行预测、分析，从而提出决策， 提高手术的安全性及手术质量，有利于患者的早期康复u 刚。 二、肩胛骨骨折分类： 由于肩胛骨的解剖、功能较复杂，至今仍缺少一个较完善的骨折分型 系统来指导治疗。目前应用较多的分类方法有：1 、按解剖分类：可分为 体部骨折、肩胛冈骨折、肩胛盂骨折肩胛颈骨折、喙突骨折和肩峰骨折。 i d e b e r g 3 又将肩胛盂骨折分为五型，i 型：盂缘骨折，ia 型盂缘前部 骨折，ib 型盂缘后部骨折；i i 型：盂窝下部骨折，i ia 盂窝下部斜形骨 折，i ib 盂窝下部横行骨折；i 型：盂窝上部横行骨折，常合并s s s c 损 伤；型：盂窝中央横行骨折；v 型：是型与前面i 一i 型的不同组合 形式。g o s s1 1 2 补充了型为盂窝严重粉碎骨折。2 、h a r d e g g e r 副等根据 骨折部位分体部骨折、盂缘骨折、盂窝骨折、解剖颈骨折、外科颈骨折、 肩峰骨折、肩胛冈骨折和喙突骨折。3 、m i l l e r n 4 3 等根据肩胛骨的形态特 点将其分为：突起部、颈部、肩盂关节部和体部。4 、o g a w a 通过对6 7 例患者的临床研究将喙突骨折分为两型：i 型：喙突基底骨折。i i 性：喙 病例分析 突顶点骨折。 三、肩胛骨骨折的手术指征： 根据资料结合文献复习e 1 5 - 1 9 肩胛骨骨折的手术指征可概括为：1 、 体部爆裂骨折，骨折移位1 0 m m 或体部外缘骨折刺入盂肱关节，妨碍肩 关节活动。2 、肩胛冈骨折 5 m m 或粉碎性骨折影响冈上下肌正常滑动； 肩峰骨折移位明显，骨折移位 5 8 m m ，伴下陷畸形，影响肩袖出口、导 致肱骨头撞击或妨碍肩峰下关节，肩峰基底部骨折位 5 8 m m ，可能导致 骨折不愈合者。3 、肩胛颈骨折移位l o m m 和横断面、冠状面成角 1 4 0 0 ， 盂颈角 1 0 m m ；i d e b e r gi i 、i 、i v 、v 型骨折中，盂窝 骨折关节面台阶移位 5 m m 或合并肱骨头后脱位。6 、肩关节上部悬吊复 合体结构中的任意两处受损。7 、开放性骨折。 四、手术入路的选择； 根据骨折的部位和类型可选择不同的手术入路，目前最常用的手术入 路为后方入路e 2 0 沿小圆肌与冈下肌间隙进入，可明显暴露肩胛冈、体 部、盂窝及肩胛颈部的骨折，本组1 7 例均采用此入路，均获满意暴露。 此外常用的入路还有：1 、前方入路眩：适宜处理孤立的关节盂内偏前的 骨折。病人沙滩椅位，。切口起自喙突沿三角肌胸大肌间沟进入，此间隙为 神经界面，三角肌由腋神经支配，胸大肌由胸内外侧神经支配，向内侧牵 开肱二头肌及喙肱肌，头静脉向内外侧牵开均可，牵开喙肱肌、肱二头肌 短头联合腱即可显露肩胛下肌，在接近肩胛下肌止点处分离该肌并显露骨 折端。2 、外侧缘入路 2 2 3 从肩峰的后缘至腋后缘做垂直切口，切开肩关 节表面的三角肌，接着切开三角肌外侧的附着点。进入冈下肌一小圆肌间 隙。部分切开冈下肌肌腱显露后面关节盂颈部和关节囊，可切开关节囊， 暴露骨折。3 、前后联合入路多用于浮肩损伤或同时伴有肩部悬吊复合体 损伤的治疗眩3 埘 。 五、内固定及手术体会： 精确复位，牢固固定是手术成功的基础。对于肩胛骨骨折，常用的内 固定材料为：1 、对于小片的盂缘骨折、肩峰及喙突骨折，则可用克氏针 或螺丝钉，包括可吸收螺丝钉进行内固定。对于喙突和肩峰的小块骨折， 病例分析 可原位缝合固定。2 、盂窝骨折：单纯盂窝骨折可选重建钢板或拉力螺钉 固定。对于i 型盂窝上半横行骨折，可应用拉力螺钉经喙突向肩胛颈固定； 对于累及肩胛颈、体部或突起部的骨折必要时应予以同期固定。3 、体部、 颈部骨折可选用短动力加压钢板或重建钢板固定。4 、肩胛冈骨折可用松 质骨螺钉沿肩胛冈走向延伸固定或用重建钢板沿肩胛冈下面及体部内缘 固定、也可采用克氏针张力带钢丝固定。肩胛骨大部分骨结构较薄弱，其 中肩胛窝、肩胛冈及肩胛体部的边缘骨结构较坚强，可用作放置内固定。 b u r k e 等眩5 1 在此方面做了研究，通过对1 8 具成人尸体的肩胛骨研究得出： 肩胛窝平均厚2 5 m m ，肩胛骨的外侧缘平均厚9 7 r a m ，肩胛冈平均厚 8 3 m m ，此三处为肩胛骨最厚部位，即放置内固定最佳位置，其中肩胛骨 外侧缘为一明显的“支撑柱”，常用来放置内固定物，一般建议此部用1 3 管形钢板或3 5 m m 厚的重建钢板作内固定，常可获得比较牢固的固定。 也有研究认为半管型钢板虽然容易塑形，也比较方便，但固定后强度不足， 不能耐受肩部肌肉的牵拉，在康复训练中容易断裂，应引起重视嘶3 。解 剖表明，肩胛骨外侧缘在矢状面上存在向前内方向的倾角，研究得出盂下 2 c m 处外侧缘倾角为3 2 5 4 1 5 0 ，故在行肩胛骨外侧缘骨折固定时，螺 钉的打入方向应偏向前内方，避免打入关节腔。术中注意事项：1 、后入 路时准确辨别冈下肌与小圆肌间隙，此处无重要的神经、血管经过，对冈 下肌及小圆肌之间的分离应从内向外逐渐进行，以免伤及血管、神经。2 、 前入路：分离喙肱肌时应在该肌的外侧缘进行，向下牵拉喙肱肌时，拉力 不可过大，以免损伤肌皮神经，造成屈肘肌麻痹；切断肩胛下肌时应保持 上肢外旋位，使腋神经远离肩胛下肌切口；腋动脉被臂丛包绕上肢外展时 此血管神经束紧张并抵至喙突顶端手术区域，臂内收时，此血管神经束则 松弛并远离喙突，进行喙突手术时，应保持上肢内收位，防止神经血管束 损伤。3 、肩胛骨内侧缘骨皮质较薄，固定不牢固，尽量避免在此放置钢 板，处理肩胛颈及肩胛盂骨折固定时应避免螺钉进入关节面，体部粉碎性 骨折复位及钻孔时应注意勿损伤胸膜。4 、不要过度剥离骨膜，以免发生 骨化性肌炎。5 、内固定结束后严密缝合个层，尤其注意术中切断的肌腱， 以防医源性肩外展功能障碍。 六、肩胛骨骨折疗效评定标准： 对肩胛骨骨折的治疗疗效的评定，临床常用上常采用h a r d e g g e r 引 病例分析 功能评定标准：优( 肩关节活动不受限，肩周无疼痛，外展肌力5 级) ； 良( 肩关节活动略受限，肩周轻微疼痛，外展肌力4 级) ；可( 肩关节活 动中度受限，肩周中度疼痛，外展肌力3 级) ；差( 肩关节活动重度受限， 外展缺失，肩周严重疼痛，外展肌力2 级) 。 七、术后康复： 为了能让患者更好地恢复肩关节的功能，肩胛骨骨折术后的康复护理 重点应放在正确地指导患者行肩部功能锻炼的程序上。进行良好的康复治 疗对恢复和改善功能具有极其重要的意义，康复训练应贯彻骨折治疗的始 终，以最大限度的减少功能丧失和提高生活质量为目标。急性期康复以治 疗原发创伤及其并发症为主，慢性康复宜充分调动和改善伤肢的残余功 能，通过训练、矫正、代替、补偿等手段使其发挥潜能，扬长避短。通常 具以方法为：术后1 - 1 0 天锻炼肘、腕、指关节活动，可促进血液循环， 利于消肿。术后1 0 - 1 4 天开始行肩关节钟摆式功能锻炼，可以松解粘连， 增加肩关节的活动度，为后期康复打下良好的基础。术后4 - 5 周开始行卧 位旋臂、抱颈、立位操练、爬墙运动、自由活动，能有效地预防软组织孪 缩、关节粘连、创伤性关节炎等的发生，并能加速骨折愈合，缩短康复时 间，提高患者的生活质量。但应指导患者循序渐进，量力而行，避免因一 时做剧烈活动反而影响关节功能的恢复，甚至导致更严重的创伤。 典型病例 患者彭陈娟，女性，2 5 岁，农民，河北省晋州市周家庄乡张家庄人， 患者缘于2 0 0 8 年l o 月1 2 日在房上劳动时不慎从房上摔下，当即感左肩剧烈 疼痛，随即肿胀，活动受限，l 天后到当地医院就诊，拍片示左肩胛骨骨 折。于2 0 0 8 年l o 月1 4 日为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“左肩胛骨骨 折 收入院。( 见图1 1 ) 。 病例分析 f i g 1 1t h ex r a ya n dc ts c a nc h a r a c t e ro ft h ep a t i e n tw i t hs c a p u l af r a c t u r e s ， s c a p u l ab o d ya n dg l e n o i df r a c t u r e s t h ec l a s s i f i c a t i o no f t h eg l e n o i di si d e b e r g i ia 患者入院后给予积极术前检查，根据影像学资料，诊断为肩胛骨体部 骨折合并盂窝下部骨折i d e b e r g i ia ，骨折累及三分之一关节面且移位 l c m ，符合手术指征。于2 0 0 8 年l o 月2 1 日在全麻行切开复位内固定术( 见 图1 2 ) ，麻醉成功后，患者右侧卧位，常规消毒、铺单，后侧入路，切 开皮肤、皮下，分离冈下肌及小圆肌间隙，暴露骨折端，复位骨折块后用 两块重建钛板固定，透视骨折及螺钉位置可，活动肩关节骨折稳定，生理 病例分析 盐水冲洗伤口，缝合关节囊、皮下、皮肤。手术完毕。术后给予常规抗生 素预防感染，复查术后x 线片及c t ( 见图1 3 ) 。术后1 - 5 天锻炼肘、腕、 指关节活动。伤口定期换药，伤口愈合顺利，术后1 2 天拆线出院。嘱患者 1 0 1 4 天开始肩关节钟摆式功能锻炼。术后4 - 5 周行卧位旋臂、抱颈、立位 操练、爬墙运动、自由活动。术后每四周复查一次。 f i g 1 - 2t h eo p e r a t i n gp r o c e d u r e ：as h o w st h ei n c i s i o n ，bs h o w st h ef r a c t u r e l i n e ，ca n dds h o wt h ef i x i n go ft h ef r a c t u r e 病例分析 f i g 1 3t h e xm ya n dc to ft h r e ed i m e n s i o n a l ( 3 d ) r e c o n s t r u t i o n s o ft h e p a t i e n ta i d e ro p e r a t i o n 术后2 个月患者复查，无患肩疼痛，关节活动度基本正常，患肢肌力 可( 如图1 - 4 ) ，按h a r d e g g e r 功能评定标准评分为优。 f i g 1 4 t h ep a t i e n tw i t he x c e l l e n ts h o u l d e rf u n c t i o n i nt h ee n do f2 t h p o s t o p e r a t i v em o n t h s w h oa c c e p t e do p e n r e d u c t i o na n di n t e r n a lf i x a t i o n 病例分析 通过我们对临床病人的随访观察，不稳定的肩胛骨骨折病人，早期精 确复位、牢固固定骨折，积极功能锻炼则可使上肢功能得到良好恢复。 参考文献 1c o l ep a s c a p u l af r a c t u r e s o r t h o pc l i nn o r t ha m ，2 0 0 2 ，3 3 ( 1 ) ：1 - 18 2e d w a r d ss g , w h i t t l ea p , w o o dg w2 n d n o n o p e r a t i v et r e a t m e n to f i p s i l a t e r a lf r a c t u r e so ft h es c a p u l aa n dc l a v i c l e jb o n ej o i n ts u r ga m ， 2 0 0 0 ，8 2 ( 6 ) ：7 7 4 7 8 0 3 m c k o yb e ，b e n s e nc vh a r t s o c kl a f r a c t u r e sa b o u tt h es h o u l d e r ： c o n s e r v a t i v em a n a g e m e n t o r t h o pn o a hc l i na m ，2 0 0 0 ，31 ( 2 ) ：2 0 5 216 4v a nn o o r ta ，v a nk a m p e na f r a c t u r e so ft h es c a p u l as u r g i c a ln e c k ： o u t c o m ea f t e rc o n s e r v a t i v et r e a t m e n ti n13c a s e s a r c ho r t h o pt r a u m as u r g ， 2 0 0 5 ，1 2 5 ( 1 0 ) ：6 9 6 7 0 0 5a d aj r , m i l l e rm e s c a p u l a rf r a c t u r e s a n a l y s i so f113c a s e s c l i no r t h o p r e l a tr e s ，1 9 9 1 ，2 6 9 ：1 7 4 - 1 8 0 6 e s e n k a y ai s u r g i c a lt r e a t m e n to fs c a p u l af r a c t u r e s a c t ao r t h o pt u r c ， 2 0 0 3 ，3 7 ( 1 ) ：3 3 4 0 7d a sa d h i k a r id ，d a v i ds s ，k u m a rg r s c a p u l o t h o r a c i cd i s s o c i a t i o n a c a s er e p o r t ji n d i a nm e da s s o c ，2 0 0 6 ，10 4 ( 6 ) ：3 3 4 - 3 3 5 8g o s st p d o u b l ed i s r u p t i o n so fs u p e r i o rs h o u l d e rs u s p e n s o r yc o m p l e x j o r t h o pt r a u m a , 19 9 3 ，7 ( 2 ) ：9 9 10 6 ， 9 王劲，张雪林，李树祥，等c t 三位重建技术对肩胛骨骨折的诊断价值 中华骨科杂志，2 0 0 3 ，2 3 ( 1 0 ) ：6 1 5 6 18 l o 沈民仁，张朝跃，吴松，等三维c t 重建在肩胛骨骨折中的应用临 床骨科杂志，2 0 0 3 ，6 ( 2 ) ：1 2 1 1 2 3 l1i d e b e r gk g r e v s t e vs ，l a r s s o ns e p i d e m i o l o g yo fs c a p u l a rf r a c t u r e s i n c i d e n c ea n dc l a s s i f i c a t i o no f3 3 8f r a c t u r e s a c t ao r t h o ps c a n d ，1 9 9 5 ， 6 6 ( 5 ) ：3 9 5 3 9 7 12g o s st p f r a c t u r e so ft h eg l e n o i dc a v i t y jb o n ej o i n ts u r ga m ，19 9 2 ， 1 4 病例分析 7 4 ( 2 ) ：2 9 9 。3 0 5 13h a r d e g g e rf h ，s i m p s o nl a ，w e b e rb g t h eo p e r a t i v et r e a t m e n to f s c a p u l a rf r a c t u r e b o n ej o i n ts u r eb r , 19 8 4 ，6 6 ( 5 ) ：7 2 5 7 3 1 14m i l l e rm e ，a d a 瓜i n j u r i e st ot h es h o u l d e rg i r d l e w bs a u n d e r ：h a r c o u r t p u b l i s h e r sl i m i t e d ，19 9 8 ：16 5 7 16 7 0 15l a p n e rp c ，u h t h o f fh k ，p a p ps s c a p u l af r a c t u r e s o r t h o pc l i nn o r t h a m ，2 0 0 8 ，3 9 ( 4 ) ：4 5 9 - 4 7 4 16d e r o s ag p , k e t t e l k a m pd b f r a c t u r eo ft h ec o r a c o i dp r o c e s so ft h e s c a p u l a ：c a s er e p o r t jb o n e j o i n ts u r g ( a m ) ，19 9 7 ，5 9 ( 5 ) ：6 9 6 6 9 7 1 7 贾健肩胛骨骨折的分类及手术治疗中华骨科杂志，2 0 0 3 ，2 3 ( 2 ) ： 1 0 0 1 0 4 18k h a l l a ff ，m i k a m ia ，a 1 一a k k a dm t h eu s eo fs u r g e r yi n d i s p l a c e d s c a p u l a rn e c kf r a c t u r e s m e dp r i n cp r a c t ，2 0 0 6 ，15 ( 6 ) ：4 4 3 4 4 8 19r o m e r oj ，s c h a ip ，i m h o f fa b s c a p u l a rn e c kf r a c t u r et h ei n f l u e n c eo f p e r m a n e n tm a l a l i g n m e n to ft h eg l e n o i dn e c ko nc l i n i c a lo u t c o m e a r c h o r t h o pt r a u m as u r g ，2 0 0 1 ，1 2 1 ( 6 ) ：31 3 - 3 1 6 2 0j e s s e rr a ，m i c h a e le m s c a p u l a rf r a c t u r e c l i no r t h o p ，19 91 ，8 3 ( 2 6 9 ) ： 1 7 4 1 8 0 一 2 1 荣国威，翟桂华，刘沂，等译a o 骨科内固定【m 】3 版北京：人民卫生 出版社，1 9 9 9 ：2 9 9 2 2 张翼，文皓，谢佰彤肩胛骨外侧缘直切口手术治疗肩胛骨颈下和体 部骨折中华创伤杂志，2 0 0 5 ，2l ( 6 ) ：4 2 4 4 2 6 2 3l e d g e rm ，l e e k sn ，a c k l a n dt ，e ta 1 s h o r tm a l u n i o n so ft h ec l a v i c l e ：a l l a n o t o m i ca n df u n c t i o n a ls t u d y js h o u l d e re l b o ws u r g ，2 0 0 5 ，1 4 ( 4 ) ： 3 4 9 3 5 4 2 4h a g i n o 互o n o 乃h a m a d azu n u s u a ld o u b l ec l a v i c l ef r a c t u r ec o m p l i c a t e d b yi p s i l a t e r a ls c a p u l a rn e c kf r a c t u r e jo r t h o ps c i ，2 0 0 2 ，7 ( 3 ) ：4 17 419 2 5b u r k ec s ，r o b e r t sc s ，n y l a n dj a ，e ta 1 s c a p u l a rt h i c k n e s si m p l i c a t i o n s f o rf r a c t u r ef i x a t i o n js h o u l d e re l b o ws u r g ，2 0 0 6 ，15 ( 5 ) ：6 4 5 6 4 8 2 6d e b e e rp ，r o b y n sf f r a c t u r eo ft h e s c a p u l a rs p i n e i nap a t i e n tw i t had e l t a i i ip r o s t h e s i s a c t ao r t h o pb e l g ，2 0 0 5 ，7 l ( 5 ) ：6 1 2 - 6 1 4 1 5 综述 综述 肩胛骨骨折治疗进展 肩胛骨为不规则骨，位置深，前后有肌肉包绕，不易受伤。其骨折发 生率占所有肩胛带骨折的3 - 5 ，占所有骨折的0 4 一1 1 3 。近年来高能量 损伤导致肩胛骨骨折发生率增高，骨折类型渐趋复杂，引起了国内外学者 重视。本文复习国内外文献，现将近几年肩胛骨骨折治疗的研究进展作一 简单的概述。 一、受伤机制及合并损伤 肩胛骨骨折多为严重暴力引起，高能量直接外力如车祸伤、坠落伤是 造成骨折的主要原因，且受伤人群多为青年男性。直接外力撞击可造成肩 胛冈、肩峰、喙突骨折，撞击肱骨外侧可致肩盂骨折。间接外力也可造成 肩胛骨骨折，如当上肢伸展位摔倒时，外力通过上肢的轴向传导可造成肩 盂或肩胛颈骨折，另外肩关节脱位时可造成盂缘的撕脱骨折眩3 。直接打击 或肩关节点状打击可导致喙突骨折，肱二头肌和喙肱肌的牵拉可造成喙突 撕脱骨折。 肩胛骨骨折常伴有合并伤，据报道高达8 0 一9 5 ，死于肺部或头 部伤者为1 0 - 1 5 ，大约5 0 合并胸部伤1 。肩胛带、胸廓和软组织损 伤较常见，可导致肩胛骨骨折的延迟诊断，颈椎骨折及胸部血管损伤须引 起重视。f o l m a n 等研究的2 5 例肩胛骨骨折病人，均合并脊髓损伤致创伤 性瘫痪，其中7 6 发生于胸椎，2 0 发生于下颈椎，4 发生在腰椎。 a r m s t r o n g 和v a n d e r s p u y 发现肩胛骨骨折合并其下的第一肋骨折为非常严 重的损伤，和气胸的密切相关联性足以在早期行其他腹部或其他肢体合并 伤前行胸部置管。f i s c h e r 及其合作者研究一组严重创伤的病人，7 0 的臂 丛损伤发生于广泛顿挫伤所致较大的肩胛骨体部骨折，这些病人中5 7 病人有肩胛骨骨折和臂丛损伤相伴，并有躯干上部动脉血管损伤，进一步 强化了创伤后立即进行血管神经检查及监测受伤肢体血管神经状态的重 要性。 二、肩胛骨的应用解剖 肩胛骨为三角形扁骨，前面稍凹，分两面三缘，贴于胸廓后外面，肩 综述 胛骨的外侧角有一卵圆形的关节盂，近似卵圆蝶行，其面积约为肱骨头关 节面的三分之一，向前外下于肱骨头形成盂肱关节，盂肱关节为肩盂与肱 骨头组成的多轴球窝关节。关节盂的上下方有盂上下结节，盂上结节为肱 二头肌长头附着处，盂下结节为肱三头肌长头附着处。肩胛骨的背面有肩 胛冈，其外端逐渐高起，呈弧形伸向关节盂上方，形成肩峰，借一位于内 侧缘的肩峰关节面与锁骨相连，肩胛冈外侧缘呈弧形上端与肩峰下面相 续，根部向外移行与肩胛颈边缘形成一沟，名冈盂切迹。喙突由肩胛颈伸 出，位于关节盂的内侧，向前外下，借坚强的喙锁韧带同锁骨相连。肩胛 骨