眼部感染的诊断与治疗.ppt

眼部感染的诊断与治疗,1,.,眼部感染分类（按部位）,眼睑皮肤，睑缘泪器结膜角膜眼内眶内,2,3,眼部感染分类（按致病原）,细菌病毒真菌棘阿米巴,4,细菌性角膜炎,5,BacterialKeratitis:PseudomonasAeruginosa,6,BacterialKeratitis:StreptococcusPneumoniae,7,GonococcalKeratoconjunctivitis,8,9,发病机制,细菌表面的黏附素,宿主细胞表面的受体结合,细菌繁殖,释放毒素,破坏细胞膜结构,葡萄球菌、链球菌、绿脓杆菌对角膜上皮的黏附力明显高于其它细菌这可能是最常引起角膜感染的原因,黏附,细菌与宿主细胞黏附模式图,10,细菌性角膜炎,表皮葡萄球菌萘瑟氏菌属绿脓杆菌摩拉克氏菌属肺炎链球菌和分支杆菌属其它类型链球菌属金黄色葡萄球菌非芽胞厌氧菌属肠道杆菌(变形杆菌、棒状杆菌大肠杆菌、沙雷氏菌）,11,世界范围内致病菌变迁,P,表葡.,绿脓,孟加拉,印度,南非,科威特,广州,美国,南印度,印度,北京,台湾,12,细菌性角膜炎的致病菌,国内不同地区不同时间致病菌的构成,王丽娅教授，河南眼科研究所,13,细菌性角膜炎的致病菌与结膜囊正常菌群、细菌性结膜炎的致病菌存在明显差异,细菌性结膜炎表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌洛菲不动杆菌,正常结膜囊表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌模仿葡萄球菌,细菌性角膜炎铜绿假单胞菌表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌,第一位第二位第三位,谢立信教授，青岛眼科医院,14,细菌性角膜炎的临床表现,症状：发病急，常在角膜感染后24-48小时发病，表现为眼痛、畏光、流泪、视力骤降、患侧头痛等，多伴有脓性分泌物。体征：眼睑水肿及痉挛、混合性充血；角膜上有黄白色浸润灶，边界模糊，周围角膜组织水肿；病灶很快形成溃疡，底部污浊，表面常有坏死组织覆盖,注意分析溃疡大小、深度，是否并发虹膜睫状体炎，对于临床选择治疗方案很重要,15,细菌性角膜炎的诊断,病史：角膜外伤史、使用药物史、既往史、全身情况,16,相对频度发达国家发展中国家角膜外伤20%5070%角膜接触镜2550%05%以往角结膜疾病2550%2030%角膜手术510%90%。,20,单纯疱疹病毒感染：反复发作的病史和上皮损害形态，印迹学检查阳性率不高，仅作为参考,21,真菌感染：形态多样，依据症状、体征，氢氧化钾湿片检查阳性率高达95%。共聚焦显微镜阳性率高达95%。,22,细菌性角膜炎的治疗,去除危险因素：如治疗慢性泪囊炎、处理内翻倒睫、剔除角膜异物等。药物：拟诊为细菌性角膜炎者，开始即按经验治疗，首选广谱抗生素滴眼液，已有细菌培养结果的，按药敏结果治疗。手术：如药物不能控制感染，病情加重者应立即手术，包括清创加结膜瓣覆盖术、板层角膜移植和穿透性角膜移植术。辅助治疗：适当应用非甾体抗炎药、胶原酶抑制剂、睫状肌松弛剂等。,23,在临床估计是细菌性角膜炎时，开始按经验选药大多数患者采用局部抗菌药物治疗(A:III）对严重角膜炎，第一小时使用负荷剂量，每5-15分钟滴眼（C:III)，以后每15分钟到1小时滴眼（A:III）。对程度较轻的角膜炎，应适当减少用药频数（A:III）对初始治疗反应差时，应调整治疗方案，可根据涂片结果进行调整（A:III）。如果初始反应良好，不需根据培养和药敏结果进行调整治疗方案（A:III）,国际眼科理事会细菌性角膜炎治疗规范,/guide/guidebac.html,眼科用药指南,国际眼科理事会,2006,24,或氟喹诺酮类抗生素,国际眼科理事会建议的起始抗菌药物的选择法A:III,病原菌,病原菌尚未分离或多重病原感染,抗菌药,局部用药浓度,头孢唑啉联合50mg/ml,妥布霉素或庆大霉素9-14mg/ml,3或5mg/ml,眼科用药指南,国际眼科理事会,2006,/guide/guidebac.html,25,不同药物对细菌的敏感性数据,ChinaOphthalRes,April,Vol.25,no.4,26,常见眼表致病菌的体外药物敏感率试验结果,ChinaOphthalRes,April,Vol.25,no.4,（%）,27,28,29,30,药物治疗-经验治疗,抗生素治疗的目的在于清除病原菌，目前没有一种抗生素能对所有细菌起作用，因此使用广谱抗生素在初治病例中有较大意义。根据可能的致病菌种类、抗生素药效、细菌耐药性、药物毒性及治疗成本，综合比较分析后筛选出最合适的有效抗生素。根据2002-2005年的眼科临床指南和2004年的抗菌药物临床应用指导原则，遇到怀疑细菌感染的角膜病变首选氨基糖甙类，如0.3%妥布霉素或庆大霉素滴眼液。对疑诊为葡萄球菌感染者或临床不能诊断，选用氟喹诺酮类滴眼液，如0.5%左氧氟沙星，0.3%加替沙星或0.5%莫西沙星。目前中国临床医生对怀疑细菌感染者首选氨基糖甙类，或氟喹诺酮类。,31,个体化治疗,对于深层基质受累或累及面积2mm，周围广泛浸润的严重角膜炎患者，必须行角膜病灶刮片检查。及时应用广谱抗生素，先用冲击剂量：第1-3小时每5-15分钟滴眼1次，以后每30-60分钟1次。轻度角膜炎，适当减少用药频率。淋球菌性角膜炎应全身使用青霉素族抗生素。初始治疗后48小时无好转或仅稳定，应根据细菌培养和药敏结果调整治疗方案。正在使用糖皮质激素滴眼液者，如怀疑细菌性角膜炎，应减少或停用激素，直至感染控制。当浸润区累及视轴区角膜，抗生素治疗病情好转至少2-3天后加用激素滴眼液。,32,注意抗生素使用中的眼表毒性,“目前眼用抗生素制剂种类繁多，眼科医生在对其疗效感到满意时，往往忽视了长期频繁给药带来的潜在副作用，与其他眼组织相比，局部应用药物可使角膜和结膜出现显著的短时高浓度，导致其细胞功能损伤，同时现在广泛使用的防腐剂和赋形剂也起到协同损害作用。”,陈家祺教授，广州中山眼科，08年全国眼科合理用药研讨会,33,2、某些药物在基质内高浓度蓄积，将抑制基质细胞活性，延迟基质愈合：氟喹诺酮类药物对基质细胞的增殖有抑制作用，其中环丙沙星抑制作用最强，和浓度和接触时间呈正相关。注意：角膜溃疡进入修复期时谨慎使用影响创伤愈合的滴眼药物。,1、造成眼表上皮的损伤，机制多为损害上皮细胞微绒毛，降低对基底膜的粘附力，导致上皮点状脱失或破坏上皮细胞间紧密连接，其中氨基糖甙类药物对其损伤最大：庆大霉素新霉素妥布霉素注意：感染愈合后角膜上皮存在复发性糜烂、点状角膜炎/溃疡时，避免一切不必要的用药，特别是有角膜上皮毒性的滴眼液！,3、泪液功能异常及严重干眼患者，因眼表缺乏泪液的稀释和冲刷作用，频繁和长期局部用药易造成累积细胞毒效应。注意：广泛使用的药物赋形剂增加了这一风险，选择药物须格外谨慎。,抗生素引起的眼表及角膜损伤及用药注意事项,陈家祺，广州中山眼科，08年全国眼科合理用药研讨会,34,对兔角膜上皮细胞通透性和存活率的影响,药物浓度:1/20稀释液(可乐必妥:0.025%,国内生产:0.015%),对照组：10min1hr6hr24hr,可乐必妥:10min1hr6hr24hr,含防腐剂0.3%左氧:10min1hr6hr24hr,姚玉峰教授，邵逸夫医院浙江大学医学院,2005,35,角膜上皮细胞毒性研究0.5%可乐必妥vs.0.3%左氧氟沙星（含苯扎氯胺）,对兔角膜上皮细胞酯酶活性的影响,姚玉峰教授，邵逸夫医院浙江大学医学院,2005,36,InvestigativeOphthalmology&VisualScience,47(7),2812-15(2006),苯扎氯铵引起P2X7细胞死亡受体激活,BAC=苯扎氯铵,37,【结论】防腐剂是引起氟喹诺酮类滴眼液细胞毒性的主要原因，其诱导P2X7细胞死亡受体激活并伴发氧化应激和细胞凋亡。因此，应该推荐使用不含防腐剂的氟喹诺酮类药物配方。,38,儿童眼表感染,细菌性结膜炎细菌性角膜炎,39,M.E.Wilsonetal.(eds.),PediatricOphthalmology,Heidelberg2009,中国儿童盲人的比例为0.40.6/1000儿童，其中感染是重要的致病因素,40,儿童生理特点,天性好动，自我防护意识差，容易造成眼表损伤免疫功能尚未发育完善，损伤后容易受病原体侵袭鼻泪管短而直，药量的80%通过鼻泪道途径吸收进入全身基于安全性考虑，药物选择种类较少,41,儿童细菌性结膜炎的主要致病菌,3月8岁儿童葡萄球菌、链球菌、流感嗜血杆菌新生儿萘瑟氏淋球菌、脑膜炎球菌温带地区或5月10月流感嗜血杆菌引起感染常见寒冷地区或冬季肺炎链球菌为主亚热带地区或季节性流行金黄色葡萄球菌,WeissJPediatr1993：10,42,新生儿结膜炎病因及风险,产妇活动性生殖道感染风险美国新生儿结膜炎发病率淋球菌42%0.3/1000沙眼衣原体3160%560/1000单疱病毒4060%1/3500,inflammatorydiseasesoftheconjunctivaThanhHoang-XuanThieme2001,新生儿超急性结膜炎,43,发病极为迅速，常在出生后23天发病结膜重度充血，水肿明显，大量黄色脓性分泌物（脓漏眼）常伴眼睑水肿，耳前淋巴结肿大,新生儿超急性结膜炎,44,角膜缘区的浸润。如治疗不及时，可迅速发生角膜环行脓疡，甚至角膜穿孔，导致眼内炎部分重症患儿可伴有全身其他部位的感染或败血症,45,儿童急性细菌性结膜炎的临床特点,结膜充血,结膜囊大量粘脓性分泌物,非特异性的乳头、滤泡增生,46,细菌性结膜炎分泌物的鉴别,超急性急性慢性脓性黏液性纤维素性（大量炎症细胞）（杯细胞分泌增加）（脱落上皮细胞）0淋球菌葡萄球菌肺炎双球菌,47,伴随体征膜与伪膜,伪膜上皮表面的凝固物，易剥离，去除后上皮仍保持完整,真膜渗出物在结膜表面凝结而成，强行剥除后创面粗糙，易出血,膜形成多见于白喉棒状杆菌结膜炎、-溶血性链球菌结膜炎目前腺病毒结膜炎则成为最常见病因，其次是原发性单疱病毒性结膜炎其它还包括春季结膜炎、包涵体性结膜炎和念珠菌感染性结膜炎,48,WHO诊断标准（符合下述标准中2条）：上脸结膜5个以上滤泡；典型的脸结膜瘢痕；角膜缘滤泡或Herbert小凹；广泛的角膜血管翳。,需要鉴别的疾病沙眼,49,流行性结角膜炎（腺病毒）,三大体征：耳前淋巴结肿大、结膜大量滤泡（下眼睑结膜最为显著）、角膜上皮下浸润,50,咽结膜热PCF,-发热（38.5C以上）-咽炎-单眼或双眼的急性滤泡性结膜炎,51,眼分泌物涂片多形核中性粒细胞单核细胞嗜酸性粒细胞细菌细菌单核细胞,包涵体AV结膜炎细菌性结病毒性结变应性结EV结膜炎角膜炎角膜炎角膜炎AVEV衣原体性结膜炎HSV,实验室鉴别诊断流程,52,儿童细菌性结膜炎的治疗,局部滴用敏感抗生素部分情况需全身使用淋球菌脑膜炎球菌流感嗜血杆菌免疫缺陷的铜绿假单疱菌感染白喉杆菌膜性链球菌性结膜炎,53,全身治疗：-新生儿给予青霉素或头孢曲松（菌必治）/头孢噻肟25毫克/公斤体重每日两次，一般连续7天怀疑伴有沙眼衣原体的感染者，可给予口服红霉素、强力霉素及阿奇霉素治疗具体药物种类和剂量见眼科临床指南P384人民卫生出版社,54,儿童细菌性角膜炎（图1,2,3）,多有诱发因素起病急，发展快急诊处理需全身治疗,55,细菌性角膜炎,3月幼儿细菌性角膜炎（葡萄球菌）有泪囊阻塞，泪道冲洗史,56,10月幼儿先天性上睑缺损手术后，暴露性角膜炎继发细菌感染葡萄球菌,细菌性角膜炎,57,1岁细菌性角膜炎玩具伤细菌不明，抗菌药物（妥布霉素）治疗有效,细菌性角膜炎,58,细菌性角膜炎首治方案的变化80年代5%头孢芙新+1.5%庆大霉素1993年后0.3%氧氟沙星近年欧美国家5%头孢唑啉+氟喹诺酮类（左氧氟沙星）或头孢唑啉+1.3%1.5%妥布霉素,抗生素首治方案的选择,OBrienEYE2003:957,氨基甙类和氟喹诺酮类在细菌性角膜炎的治疗中是首选用药,59,抗菌药物联合应用的选择,快效抑菌剂快效杀菌剂氯霉素四环素红霉素慢效抑菌剂慢效杀菌剂磺胺类氨基糖苷类（妥布、庆大）,快效杀菌药物和慢效杀菌药合用会增强活性,慢效杀菌药和抑菌药物合用会增强活性,抑菌剂和快效杀菌药合用会降低后者活性,抑菌剂杀菌剂,内酰胺类（青霉素头孢）氟喹诺酮类,60,绿脓、沙雷菌,氟喹诺酮类（左氧氟沙星）,内酰胺类（头孢唑啉）,G球菌,G杆菌,妥布霉素的联合及加强治疗,妥布霉素14mgml从注射液（40mgml）的小瓶中抽出2ml液体，直接加入到5ml妥布霉素滴眼液（如托百士）中即可头孢唑啉50mgml将含有1g头孢唑啉粉末小瓶中加入9.2ml人工泪液溶解，取出上述液体5ml，加到5ml的人工泪液中冷藏,妥布霉素,肺炎链球菌,61,细菌性角膜炎的推荐用药策略,轻度感染妥布霉素/左氧氟沙星中度感染妥布霉素/或强化妥布霉素+头孢霉素左氧氟沙星+头孢霉素重度感染加替沙星/莫西沙星怀疑耐药葡萄球菌夫西地酸/万古霉素,62,总结,63,细菌及真菌感染性眼病抗菌治疗以局部用药为主，严重病例可联合全身抗菌药物使用；非细菌和真菌感染性眼病，一般不需要使用抗菌药。,治疗总则,64,根据眼部不同部位的菌谱分布及药敏试验结果确定首选抗菌药物，尤其需要参考流行病学或临床大样本的细菌耐药性监测结果，有条件的单位应根据患者眼部标本的药敏试验结果选择抗菌药物；对于眼部细菌感染，原则上以一种抗菌药物为主，严重感染者须联合用药，围手术期预防性用药不需联合用药（联合用药包括局部两种药物的联合，局部用药和全身用药的联合）；,治疗分则,65,局部抗菌药物治疗首选高效、广谱、低毒的药物