慢性阻塞性肺疾病(COPD)典型病例分析1例.doc

大家好。我们的思路是，以患者的疾病发生发展变化为线索，提出了以下问题。以这些问题为纲领，去探讨患者疾病发生发展的机制。1.1988年，患者第一次就诊时的各项检查说明了哪些问题？患者在第一次就诊时，体温、心率、心音、心律、呼吸频率都正常。正常血压是随着年龄增长而升高的，40岁男性，收缩压大于140，舒张压大于90，即为高血压。因此该患者有临界性高血压。除遗传因素外，膳食、社会心理应激、肥胖、吸烟、年龄增长和缺乏体力活动等，都是高血压的危险因素。对于该患者，长期抽烟饮酒、忙于应酬、心理压力大、缺乏锻炼，都是其患高血压的因素。另外血压会随着年龄增长而逐渐上升，此时患者只有40岁，可以预见，若不干预，患者一定出现高血压。患者血常规中胆固醇和甘油三酯超过正常范围，与长期应酬、过多饮酒有关。患者长期咳嗽、咳痰，可闻及哮鸣音。这种症状每年持续3个月，连续发生2年以上，即可诊断为慢性支气管炎。影像学显示，肺纹理增强，这也是慢支的特征。造成患者慢支的病因是长期吸烟。吸烟伤害纤毛柱状上皮，造成纤毛变短、杯状细胞增生，粘膜下层粘液腺增生。粘液增多可妨碍纤毛运动，不利于排出粘液，又易于造成细菌感染。10年前的一次急性发作中，感冒是诱因。感冒引起支气管的炎症反应，炎性渗出和粘液腺分泌增多刺激气管，造成咳嗽、咳痰，感染时大量中性粒细胞渗出出现黄痰。以后冬春天寒冷空气刺激是病情加重的诱因。原因是寒冷空气刺激粘液分泌增加，纤毛运动减弱。长期慢支又成为肺气肿的病因。支气管粘膜因炎症而肿胀增厚，管腔内渗出物和黏液潴留，阻塞支气管腔，使末梢肺组织过度充气而造成肺气肿。胸廓前后径增加，叩诊呈清音，影像学：肺透过度增强，肋间增宽，这是肺气肿的症状。患者还出现了呼气性困难。慢性阻塞性肺疾病主要侵犯小气道，造成等压点的前移，表现出呼气性呼吸困难。在肺功能检查中，FVC（用力肺活量）和FEV1（用力1秒呼气量）下降，两者比值也降低，支气管扩张后三个数值都得到明显改善，这说明患者主要问题是阻塞性通气障碍。这也是由慢支和肺气肿造成。当然也不能排除一部分限制性通气障碍的因素，因为长期的慢性炎症造成肺水肿、肺纤维化、以及对2型肺泡上皮细胞损伤造成的表面活性物质减少等，都会使肺顺应性下降，造成限制性通气障碍。但由于肺泡储备面积大，患者尚可得到代偿。在静息的情况下，患者并不缺氧，因此呼吸频率也正常，没有出现杵状指或发绀。但是在爬楼梯后，机体耗氧增加，出现胸部紧张和压气。干预：1.戒烟。2.氨茶碱：对呼吸道平滑肌有直接松弛作用。能增强膈肌收缩力，有益于改善呼吸功能2.1994年3月12日就诊时，患者的呼吸功能情况如何？其血气变化是如何产生的？红细胞压积说明了什么？（1）呼吸功能：（此处需加入表格）患者FVC和FEV1以及两者比值都比88年就诊时显著下降，表明患者阻塞性通气障碍加重。而支气管扩张试验后，肺功能的数据仍与预测值有很大差距，这说明上面谈到的限制性通气障碍也已经很严重。胸部叩诊呈过轻音，心音遥远，两肺可闻及弥漫的呼气期喘鸣音，均为COPD症状。呼气期喘鸣音是因为呼气时加重小气道的阻塞造成气体的湍流。两肺弥漫，说明两肺的COPD已很严重。病情变严重的原因是坚持长期吸烟。这告诉我们一个道理，这说明不相信科学是不对的。干预：服用受体激动剂，激动儿茶酚胺的受体，使气道平滑肌松弛，气管腺分泌减少，缓解阻塞性呼吸障碍。服用茶碱药物。注射流感疫苗：感冒是病情加重的重要诱因，因此必须预防。服用抗生素治疗感染，消除炎症才能改善通气和换气功能。血气变化： PaO2 60mmHg PaCO2 52 mmHg 氧饱和度 90% PH 7.36。PaO2的正常范围是80-100 mmHg，PaCO2正常范围是35-45 mmHg。动脉血氧饱和度正常范围95-98%。结论： PaO2小于 60mmHg，PaCO2大于50，是高碳酸血症型低氧血症呼吸衰竭，即2型呼吸衰竭的特点。该患者属于此症，PaO2的下降也引起氧饱和度的下降。由于CO2弥散较快，所以换气障碍疾病一般不影响PaCO2。所以PaCO2是肺泡通气量变化的最佳指标。患者PaCO2过高，印证了该患者因COPD引起肺泡通气量过低的通气性障碍。缺氧的类型有4种：低张性缺氧、血液性缺氧、循环性缺氧、组织性缺氧。患者此时主要是呼吸障碍造成的缺氧，属于低张性缺氧。而到了96年12月那次病情恶化，也就是第三幕之初，病人因出现心力衰竭，也发生了循环性缺氧。3.阻塞性肺疾病导致呼吸衰竭的机制？患者的慢性阻塞性肺疾病是如何引起呼吸衰竭的？总的来说有4方面原因。（1）阻塞性通气障碍：炎症充血水肿、肉芽组织增生支气管壁肿胀气道高反应性、炎症介质作用支气管痉挛黏液分泌增多、纤毛运动受限支气管腔阻塞小气道狭窄阻塞、肺泡回缩力降低气道等压点上移（2）限制性通气障碍：炎症充血水肿纤维组织增生表面活性物质减少 支气管和肺泡壁炎性增厚、纤维组织增生、型上皮细胞受损造成的表面活性物质减少，都造成肺的顺应性下降，引起限制性通气障碍。（3）弥散功能障碍：肺大泡形成弥散面积减少炎症渗出和水肿弥散距离增加（4）肺泡通气与血流比例失调：气道阻塞肺泡低通气白细胞嵌顿，微血栓形成肺泡低血流4.缺氧时，机体的代偿情况？患者在缺氧之后，机体发生了哪些代偿机制？ 患者缺氧的代偿主要分4个方面讨论：呼吸系统、循环系统、血液、组织细胞（一）呼吸系统低氧通气反应： PaO2降低颈动脉体和主动脉体化学感受器兴奋呼吸加深加快作用：（1）吸入更多空气，调动储备肺泡（2）增加胸腔负压，促进静脉回流PaO2降低刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，发生低氧通气反应，呼吸加深加快。这既能吸入更多新鲜空气，又能调动原来未参与换气的肺泡，还可以使胸廓活动幅度加大，增加胸腔负压，促进静脉回流，促进肺血流量和心输出量增加。患者表现为张口呼吸，双手放在膝上，端肩呼吸。端肩呼吸是为了便于调动辅助呼吸肌。（二）循环系统心输出量增加血流分布改变肺微血管收缩毛细血管增生缺氧时，呼吸运动的增强可以刺激肺牵张感受器，反射性兴奋交感神经，发挥对心脏的正性变时变力变传导作用，使心率加快，收缩力增强，心输出量增加。交感肾上腺髓质系统兴奋，发挥血流重分布作用，保证心脑等重要器官的血供。缺氧性肺微血管收缩，调节通气/血流比值。减少通气不足的肺泡的血流量，增加通气良好的肺泡的血流量。缺氧组织的缺氧诱导因子增多，上调血管内皮生长因子的表达；另外，缺氧时ATP生成减少，腺苷增多，刺激血管生成。毛细血管的增生有助于向组织运输氧气。（三）血液肾：EPO增多，骨髓造血功能增强，红细胞增多波尔效应：氧离曲线右移，增加血红蛋白释放氧气红细胞内2,3-DPG增多：红细胞释放氧气能力增强。（1）各种原因造成的肾脏缺氧都可以肾小管旁间质细胞分泌EPO增多，使骨髓造血功能增强。所以患者红细胞压积增高。（2）组织无氧呼吸产酸增多，CO2增多，通过波尔效应使氧合血红蛋白解离曲线右移，从而增加氧的释放。（3）缺氧时红细胞内2,3-DPG增多，红细胞释放氧气能力增强。（四）组织细胞的适应增强用氧能力增强无氧酵解载氧蛋白增多低代谢状态缺氧时，组织细胞可以通过线粒体数量增多、生物氧化酶表达增多等增强利用氧气的能力。缺氧时，ATP/ADP比值降低，激活糖酵解的限速酶，增强糖酵解以增加产能。缺氧时组织细胞增加表达载痒蛋白以增加储存氧气能力。通过激活缺氧相关基因，保持低代谢状态，减少氧气消耗。pH正常为7.35-7.45，所以患者pH 7.36尚在正常范围内，但是我们知道患者在这种情况一定是出现了酸碱平衡紊乱，只是尚处于代偿阶段。5.呼吸功能不全导致酸碱平衡紊乱的机制代谢性酸中毒：严重缺氧时无氧代谢加强，乳酸等酸性物质增多引起代谢性酸中毒。呼吸性酸中毒：大量二氧化碳潴留引起呼吸性酸中毒。6.患者机体内维持酸碱平衡的代偿机制如何？pH调节有细胞外液缓冲、细胞缓冲、肺调节、肾调节4种。（1）肺调节：呼吸加深加快，排出CO2增加H离子刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，CO2主要刺激中枢化学感受器，使呼吸加深加快。（2）血液缓冲：碳酸氢盐、磷酸盐、蛋白质、血红蛋白、氧合血红蛋白5种缓冲系统。挥发酸不能被HCO3离子缓冲，而可以被固定酸根离子缓冲，固定酸可以被所有血浆缓冲系统缓冲。（3）细胞缓冲：H离子进入细胞，而K离子转出细胞。易造成高血钾。（4）肾调节：泌H，泌NH3及回收和生成HCO3肾功能正常时，3-5天可充分发挥代偿功能。pH降低使肾小管上皮细胞碳酸酐酶、谷氨酰胺酶活性增强，通过加强泌H，泌NH3及重吸收和合成HCO3，缓解酸中毒。7.1996年12月就诊时，患者血常规结果提示什么？查体的各种异常是如何产生的？患者酸碱平衡紊乱情况如何？患者心、肝功能情况如何？ （把患者的实测值和正常值做成表格）红细胞压积升高：长期慢性缺氧白细胞异常：细菌感染pH降低：呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒HCO3浓度上升：肾代偿，排酸保碱，重吸收和生成HCO3增多血常规的提示：红细胞压积升高是对患者长期慢性缺氧的代偿之一白细胞数目增多以及中性粒细胞核左移和淋巴细胞比例减少提示患者体内细菌感染。患者pH低于正常值，为呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒。正常HCO3的浓度为22-27mmol/L，患者37.8，由于肾的代偿，排酸保碱，重吸收和生成HCO3增多，使得HCO3浓度上升。肺功能不全导致肺源性心脏病，出现右心肥大乃至衰竭，出现颈静脉怒张，双下肢凹陷性水肿；右心衰竭导致肝淤血，造成谷草转氨酶和谷丙转氨酶升高，后来02年春节出现腹水，造成腹部移动性浊音。血压降低心力衰竭，以及右心室肥大挤压左心室，使左心室舒张受限，射血量减少端坐呼吸右心室挤压左心室，加之左心室本身的受损，造成肺淤血呼吸频率的增加缺氧的代偿反应8.肺源性心脏病的产生机制？ 心功能不全的3大类原因： （1）心肌负荷过重 （2）心肌收缩性下降 （3）心脏舒张充盈受限（1）心肌负荷过重A. 缺氧性肺小动脉收缩：肺泡缺氧和CO2潴留所致血液H+浓度过高，可引起肺小动脉收缩，使肺动脉压升高。其本身具有调节通气/血流比值的代偿意义，但长期可造成缺氧性肺动脉高压，从而增加右心负荷。B. 肺血管壁增厚硬化：肺小动脉长期收缩，缺氧均可引起无肌型肺微动脉肌化，肺血管平滑肌细胞和成纤维细胞肥大增生，胶原蛋白与弹性蛋白合成增加，导致肺血管壁增厚和硬化，官腔变窄，形成持久而稳定的慢性肺动脉高压；c. 微血管阻塞：微血管通透性增加，浆液渗出导致血液浓缩，加之白细胞的嵌顿淤塞，造成微血管阻塞。另外，微血管的损伤、血液浓度增加、血流动力学的变化，造成微血栓形成。D. 血液粘度增高：长期缺氧引起的代偿性红细胞增多症可使血液粘度增高，增加肺血流阻力和加重右心负荷；E.胸内压异常：呼吸困难时，用力呼气则使胸内压异常，心脏受压，影响心脏舒张功能；用力吸气则胸内压异常降低，即心脏外面的负压增大，可增加心脏收缩负荷；另外，用力吸气时胸膜腔负压增大，促进静脉回流，增加心脏负担。（2）心肌收缩力下降： 缺氧造成心肌能量代谢的障碍。心肌细胞能量合成减少，导致收缩期收缩力减弱。 酸中毒：H竞争抑制Ca与心肌肌钙蛋白结合；影响Ca内流；影响肌浆网释放Ca。高血钾：降低心肌收缩力；引起心律失常。（3）舒张充盈受限：主动性舒张功能减弱：缺氧时能量合成不足，舒张期，肌浆网和细胞膜上Ca泵活性降低，胞质中Ca浓度下降减慢，造成心肌舒张迟缓和不完全。被动性舒张功能减弱：心室壁肥厚、间质增生，导致心室顺应性下降（奔马律，是心肌负荷过重，心脏顺应性下降造成，表示心肌较严重的损伤）。心率加快：心肌舒张不完全。反过来，心肌舒张受限，造成冠脉的血流量下降，引起心肌关注不足，加重心肌损伤。9.心功能不全后，患者机体发生了哪些变化？ （一）心脏本身的变化（1）心律加快，因此患者的心率达到110次/分（当然心率增加亦与呼衰所致缺氧有关）。其机制有以下三点：1由于心排出量减少，血压降低，对主动脉弓和颈动脉窦压力感受器的刺激减弱，经窦神经传到中枢的抑制性冲动减少，引起心率加快。2心脏泵血减少使心腔内剩余血量增加，心室舒张末期容积和压力升高，可刺激右心房和大静脉的容量感受器，经迷走神经传入纤维至中枢，使迷走神经抑制，交感神经兴奋3.合并缺氧，可以刺激主动脉体和颈动脉化学感受器，反射性引起心率加快。（2）心脏紧张源性扩张/肌源性扩张根据Frank-Starling机制，由于肺动脉高压，右心每搏输出量减少，右心室舒张末期容积增加，肌节长度增加，心肌收缩力逐渐增大。但长期前负荷过重使肌节过度拉长，肌节长度超过了最适长度（即粗细肌丝处于最佳重叠状态时的心肌长度），使心腔明显扩大，心肌收缩力反而减弱。（3）心肌收缩性改变初期时，交感-肾上腺髓质系统兴奋时，发挥正性变力作用。但较长时间作用时，心肌贝塔肾上腺素受体减敏，正性变力作用的效果显著减弱。（4）心室重塑：向心性肥大、离心性肥大、成纤维细胞和细胞外基质增加肺动脉高压，造成右心室后负荷过大，产生向心性肥大。心肌肌节呈并联性增生。血容量的增大，回心血量的增加，造成右心室前负荷增大，心肌肌节呈串联性增生，产生离心性肥大。因此患者出现右心室肥大，剑突下可见心脏搏动，顺钟向转位。但过度心肌肥大可发生缺血，缺氧，能量代谢障碍，使心功能由代偿转为失代偿。成纤维细胞和细胞外基质增加，可以提高心肌的抗张强度，防止心室壁变薄和心腔扩大。但是也会降低心肌顺应性，影响心室舒张；冠状动脉周围的纤维增生影响心脏的血供；间质的增生会影响心肌细胞间的信息传递和舒缩的协调性。心室壁的压力增大以及其顺应性的下降，引起室壁震动，使患者出现听诊奔马律。病变受累的心肌损伤程度不同，以及间质增生的影响，都可以造成心脏各部分舒缩活动不协调，这在02年的春节时患者发病时造成心脏的多源性期前收缩。（二）心脏以外的变化与缺氧时的变化一致组织利用氧的能力增加血流重新分布红细胞增多增加血容量10.患者水肿、腹水的原因：（1）静脉回流受阻心源性水肿、肝淤血门静脉高压（2）交感肾上腺髓质系统兴奋肾入球小动脉收缩，肾小球滤过率下降（3）RAS系统激活保水保钠（4）ADH释放增多增加水的重吸收 （是因为血压下降、心房压下降、Ang 2 的刺激）（5）肝淤血ADH、醛固酮灭活减少，低蛋白血症9.2002年患者出现肺性脑病的机制？肺性脑病的发生机制？（一）酸中毒和缺氧对脑血管的作用1.脑血管扩张：酸中毒和缺氧可引起脑血管扩张；2.脑间质水肿：酸中毒和缺氧可损伤血管内皮使其通透性增加，导致脑间质水肿；3.颅