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血液一般检查血常规(RT):红细胞计数(RBC)、血红蛋白(Hb)、白细胞计数(WBC)、血小板计数(PLT)。血涂片白细胞分类(DC)及形态、红细胞形态及注意寄生虫及白血病细胞。,观察是否有红细胞疾病的常用指标：红细胞计数、血红蛋白测定红细胞形态：大小、形态、染色反应、结构的异常血细胞压积：红细胞平均值(MCV、MCHC、MCH)：网织红细胞计数：,1.红细胞计数和血红蛋白测定方法：手工法及机器法，大多数医院采用后者正常值：红细胞数血红蛋白成年男性(4.0-5.5)X1012/L120-160g/L成年女性(3.5-5.0)X1012/L110-150g/L新生儿(6.0-7.0)X1012/L170-200g/L孕妇(3.5-5.0)X1012/L100-150g/L,RBC/Hb比值正常比值：RBC/Hb为100：3例如:RBC100万/mm3，Hb则为3g/dl,影响因素：性别、年龄血液总容量：大量失血，易掩盖贫血血浆容量：水储留，假贫血,一、RBC及Hb定义：成年男性:大于6.01012/L，Hb170g/L成年女性:大于5.51012/L，Hb160g/L,相对性增多：严重呕吐、腹泻大量出汗大面积烧伤慢性肾上腺皮质功能减退尿崩症甲亢危象糖尿病酮症酸中毒,绝对性增多:真性红细胞增多症（骨髓增殖性疾病）继发性红细胞症：促红细胞生长素(EPO)代偿与缺氧有关肺气肿、肺心病、先天心、高原居民胎儿及新生儿EPO非代偿：无缺氧肾癌、肝癌、子宫肌瘤、肾盂积水,二、红细胞及血红蛋白减少1.贫血：即RBC、Hb、Hct血细胞比:通常三者平行下降，以Hb为标准男性Hb120g/L女性Hb110g/L、孕妇Hb3132-36巨幼细胞贫血单纯小细胞贫血Hb大红细胞MCVMCHMCHC性贫血正常细胞RBCHb正常大小MCVMCHMCHC性贫血红细胞正常正常正常,1.白细胞计数及意义2.白细胞分类及意义：核象变化(原粒、早幼粒、中幼粒、晚幼粒、杆状核、分叶核粒细胞):核左移核右移形态观察:,白细胞计数和分类外周血白细胞种类：中性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞淋巴细胞单核细胞,白细胞常规：白细胞总数各类白细胞的比例(%)各类白细胞的绝对值(=白细胞总数X百分数%),参考值：1)白细胞总数成人WBC为(4-10)109/L新生儿(15-20)1096个月-2岁(11-12)109/L各类白细胞的比例及绝对数：中性杆状核粒细胞1-5%0.4-0.5109/L中性分叶核粒细胞50-70%2-7109/L嗜酸性分叶核粒细胞0.5-5%0.02-0.5109/L嗜碱性分叶核粒细胞0-1%0-0.1X109淋巴细胞20%-40%0.8-4X109/L单核细胞3%-8%0.12-018X109/L,白细胞增多：WBC10109/L中性粒细胞增多：WBC总数10109/L，粒细胞绝对值7109/L生理性增多：1万-1.5万，一过性下午上午饱餐、情绪激动运动、高温、严寒新生儿、月经期、妊娠中、晚期、分娩,病理性增多：反应性：储存池、边缘池(分叶、杆状核粒细胞)血分类：感染性非感染性异常增生性:原始和幼稚粒细胞血分类：恶性增生相对良性增生,反应性增多:特点：白细胞数不超过5万，分叶核、杆状核细胞增多，有中毒性粒细胞一般无贫血、血小板减少。急性感染或炎症：最常见的原因。与病原体、部位、程度及机体反应有关,感染化脓性球菌感染局部炎症或全身性感染如菌血症、败血症、脓其它：杆菌：大肠杆菌、绿脓杆菌真菌：放线菌病毒：流行性出血热、已型脑炎、立克次体：斑疹伤寒螺旋体：钩体病寄生虫；肺吸虫,广泛的组织损伤或坏死：大面积烧伤外伤、创伤心肌梗塞、肺梗塞急性溶血、急性失血：消化道出血内脏破裂,急性中毒：生物毒素：蛇毒植物性：毒蕈中毒内源性：尿毒症、糖尿病、甲亢危象恶性肿瘤：非造血系统肿瘤白细胞增多的机制：分解产物刺激肿瘤细胞产生G-CSF转移骨髓6其它：皮质激素,异常增生性增多：1)粒细胞白血病，特点：白细胞数可达5万以上，可见幼稚细胞（白血病细胞）、有贫血、血小板减少。急性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病2)骨髓增殖性疾病：特点：有两系以上血细胞增多。真红原发性血小板增多症、骨髓纤维化,反应性增多异常增生性增多分类：感染性非感染性恶性增多相对良性病因：局部炎症组织损伤急粒白血病慢粒白血病真红全身感染急性溶血等骨纤等计数：1-3万1-2万5万以上10万以上1-3万分类：分叶核粒细胞分叶核粒原粒细胞中幼粒分叶核粒杆状核粒细胞晚幼粒中毒性粒细胞：+/-治疗：抗生素去除病因化疗,中性粒细胞的核象变化,一、核左移1.核左移的定义：正常时外周血杆状核与分叶核之间的比值1：13，比值增大，杆状核增多，甚至出现更幼稚阶段的粒细胞(如晚幼粒、中幼粒细胞)。再生性左移：核左移伴有白细胞总数增高退行性左移：核左移而白细胞总甚至减少。,核左移的程度及意义左移分叶核杆状核晚幼粒中幼粒早幼粒原粒细胞意义轻度：+(6%)感染轻中度：+(10%)+严重感染重度：+(25%)+白血病类白血病反应临床意义：同中性粒细胞增多,二、核右移1定义：分叶核粒细胞分叶过多，在5叶以上的细胞3%2见于：巨幼贫感染的恢复期抗代谢药物治疗后,三、中性粒细胞常见的形态异常,(一)中毒改变：1)包括：细胞大小不均：中毒性颗粒：核变性：2)临床意义：见于化脓性感染、慢性感染、大面积烧伤、急性中毒、恶性肿瘤,(二)巨多分叶核中性粒细胞：见于巨幼贫、抗代谢药物(三)棒状小体(AUER小体)：只出现在粒-单白血病细胞中急淋白血病(-)急单白血病1条急粒白血病1-2条急性早幼粒白血病数条-数+条四、其它：球形包涵体:见于严重感染Pelger-Huet畸形：常染色体显性遗传病Chediak-Higashi畸形：常染色体显性遗传病Alder-Reilly畸形：骨营养不良或遗传性黏多糖代谢病May-hegglin畸形,中性粒细胞减少症,定义：白细胞减少：WBC4X109/L粒细胞减少症：中性粒细胞减少1.5X109/L粒细胞缺乏：WBC0.5X109/L二、增多的临床意义：反应性增多：1.变态反应性疾病：支气管哮喘、药物过敏反应寻麻疹、血管神经性水肿、血清病、异体蛋白过敏、梏草热2.寄生虫病：肠道钩虫感染、血吸虫、肺吸虫、丝虫感染3.皮肤病：湿疹、剥脱性皮炎、天疱疮、银霄病,4.某些恶性肿瘤：5.某些传染病：急性期猩红热某些传染病恢复期6.其它：结缔组织病、肾上腺皮质功能减退异常增生性血液病；慢粒白血病、嗜酸细胞白血病、淋巴瘤真红、多发性骨髓瘤其它：高嗜酸细胞综合症,嗜酸细胞减少症,临床意义较小。,嗜碱性粒细胞,一、嗜碱性粒细胞增多：嗜碱性粒细胞1%以上。二、临床意义：慢性粒细胞白血病、慢性溶血嗜碱性粒细胞白血病、骨髓纤维化脾切除后,淋巴细胞,一、淋巴细胞增多：淋巴细胞比例40%，绝对数4109/L二、临床意义：反应性增生1感染性疾病：病毒感染：麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、病毒性肝炎、流行性出血热2急性传染病恢复期3排斥反应：GVHD、GVHR4其它：再障患者，淋巴细胞比例增高，但绝对值并不增多异常增生性：淋巴增殖性疾病淋巴细胞白血病、淋巴瘤、淋巴肉瘤白血病,异形淋巴细胞,异形淋巴细胞增多：2%一、临床意义：1)病毒感染性疾病：如传染性单核细胞增多症可高达10%以上也可见于其它感染2)药物过敏3)输血、血液透析、体外循环术后4)其它：免疫性疾病、粒缺、放疗后,单核细胞,一、单核细胞增多：8%，绝对数0.8109/L二、临床意义：反应性增生：1某些感染：结核病亚急性感染性心内膜炎黑热病疟疾2急性传染病或急性感染的恢复期异常增生性血液病：单核细胞白血病、淋巴瘤恶性组织细胞病、MDS-CMML,类白血病反应,1定义：机体对某些刺激因素所产生的类白血病表现的血象反应，外周血象WBC数升高，出现数量不等的幼稚细胞，病因去除后，上述改变消失。2临床意义：可见于感染性疾病恶性肿瘤急性溶血或出血急性中毒大面积烧伤、外伤等,3类型：1)中性粒细胞型：临床意义同粒细胞增多症2)嗜酸细胞型：同嗜酸细胞增多症3)淋巴细胞型：同淋巴细胞增多症4)单核细胞型：同单核细胞增多症,鉴别诊断,类白血病反应慢性粒细胞白血病明确的病因原发疾病无临床表现原发病症状明显消瘦、乏力、低热、盗汗脾脏肿大有或无有、呈巨脾白细胞计数：100109/L分类：分叶核、杆状核粒各阶段细胞与骨髓象相似细胞为主嗜硷及嗜酸粒细胞不增多常增多粒细胞中毒改变：明显不明显,红细胞、血小板无变化贫血、血小板增高晚期减少骨髓象：一般无明显改变极度增生，以晚幼、中幼粒细胞为主，嗜酸细胞、嗜硷细胞易见中性粒细胞碱性磷酸酶：积分显著增高积分显著减少，甚至0PH染色体：无有,网织红细胞计数,一、网织红细胞定义：晚幼红细胞到成熟红细胞之间的未完全成熟的红细胞，胞浆中残存核糖核酸等嗜碱性物质。二、正常值：成人0.5%-1.5%新生儿2%-6%绝对值(24-48)X109/L,三、临床意义：1反应骨髓的造血功能2作为贫血治疗的疗效判断和治疗性试验的观察指标缺铁性贫血、巨幼性贫血治疗有效者，用药后7-10天达高峰，2周左右下降。3作为病情观察的指标：溶血性贫血、失血性贫血治疗后网织红细胞下降，表示溶血或出血已控制。,四、网织红细胞增多：1.5%溶血性贫血：可高达5%以上，急性溶血时更高急性失血性贫血：可明显增高缺铁性贫血：轻度增高：巨幼细胞性贫血：轻度增高,五、网织红细胞减少：3提示溶血性贫血、急性失血性贫血2示骨髓增生低下、红细胞系成熟障碍,红细胞沉降率测定(ESR),1原理：如纤维蛋白原球蛋白红细胞聚集增加免疫复合物脂类物质红细胞数量2参考值：魏氏法：男性015mm/h女性020mm/h,大分子蛋白质,ESR,3临床意义：,1)生理性变化：稍加快：见于月经期、妊娠老年人、儿童2)病理性变化：血沉加快见于：炎症性疾病：急性细菌性炎症慢性炎症结缔组织病,各种原因引起的高球蛋白血症多发性骨髓瘤巨球蛋白血症淋巴瘤SLE类风湿性关节炎SB慢性肾炎、肝哽化,恶性肿瘤贫血：HB低于90/L，可加快高胆固醇血症组织损伤及坏死,下列情况更有价值：动态观察病情变化：风湿热、结核病反应血浆中球蛋白增高良性、恶性肿瘤的鉴别,溶血性贫血的实验室检查,溶血性贫血是由于各种致病因素引起红细胞破坏过速而骨髓造血功能代偿不足时所发生的贫血。溶血性贫血的病因有很多，概括起来有如下：,实验室检查,1红细胞破坏过多的表现血象：血红蛋白下降，严重者可低于30g/L以下。MCV及MCHC大多在正常范围尿胆原可明显升高，但慢性溶血时也有增加不明显。高胆红素血症，以间接胆红素增高为主。粪内粪胆原升高。血浆内出现游离血红蛋白或/和高铁血红素白蛋白。血清结合珠蛋白显著减少或消失。尿内出现血红蛋白或高铁血红蛋白（急性溶血）或含铁血黄素（慢性溶血）。,红细胞代偿性增加的表现,网织红细胞计数增高，在5%20%之间骨髓幼红细胞明显增生。外周血出现有核红细胞，嗜碱性点彩红细胞，嗜多染性红细胞。有出现碎裂、盔形及小球形红细胞。红细胞生存时间缩短：是最直接、最确实的证据。但临床少用。,溶血原因分析的有关检验,溶血性贫血的诊断应按步骤进行，首先确定是否为溶血性贫血并确定溶血的部位再确定溶血的原因可选择下列有关试验逐一排除或证实。,红细胞破环的主要场所有如下,血管内溶血：见于血型不合的输血，某些药物性急性溶血、阵发性睡眠性血红蛋白尿。红细胞破坏主要在血循环内，游离Hb释放入血。血管外溶血：见于温抗体型自身免疫性溶血性贫血，地中海贫血，遗传性球形红细胞增多症，部分血红蛋白病患者。红细胞破坏主要通过单核一巨噬细胞系统，特别是脾脏内破环。,红细胞内在缺陷的溶血,红细胞膜异常：如遗传性球形红细胞增多症等检验项目：红细胞渗透脆性试验红细胞酶异常：丙酮酸激酶缺乏G6PD缺乏检验项目：高铁血红蛋白还原试验氰化物-抗坏血酸盐试验,血红蛋白异常：不稳定血红蛋白病检验项目：异丙醇沉淀试验变性珠蛋白小体生成试验a-海洋性贫血:检验项目：血红蛋白电泳血红蛋白a-链分析-海洋性贫血:检验项目：HbF、HbA2定量血红蛋白-链分析,外来因素的溶血性贫血,免疫性：自身免疫性溶血性贫血。检验项目：抗人球蛋白试验阵发性睡眠性血红蛋白尿。检验项目：蔗糖水溶血试验、酸溶血试验物理因素所致：如大面积烧伤。机械因素所致；如微血管病性溶血。化学毒物及药物所致：如苯、磺胺。生物因素所致：细菌、病毒、蛇毒。,其中比较常见的溶血性贫血有自身免疫性溶血性贫血，阵发性睡眠性血红蛋白尿。两广地区海洋性贫血、G6PD缺乏较多见,溶贫常用的实验室检查,红细胞渗透脆性试验原理：略意义：，可见于遗传性球型红细胞增多症自身免疫性溶贫，常见于海洋性贫血。,高铁血红蛋白还原试验,原理；略意义：阳性，可见于G-6-PD缺陷症。,珠蛋白合成异常的检验：,正常人：HbA(2b2):97%HbA2(22):1.5-3%HbF(22):2%,正常人-HbA2HbFHbA+地贫-HbA2HbFHbAHbH+,HbA2,Hb,HbF,HbA,HbH,-,+,海洋性贫血的分类、特点,地贫地贫病因：链链4(HbH)2