神经系统疾病诊断思路ppt课件ppt学习课件.ppt

1,颈肩痛和腰腿痛,2,3,颈肩痛和腰腿痛是骨科疾病中最常见的一组症状，可由多种疾病引起，病因复杂，临床表现多样，病程长，鉴别诊断及治疗比较困难。,4,神经系统疾病的诊断，是根据一般查体与神经系统检查所获得的资料，结合有关实验室检查，加以分析而推断出来的。一般分为定位和定性诊断两方面。,神经系统疾病诊断思路,5,由于神经系统各部位的解剖结构和生理功能不同，当损伤累及不同部位时会出现不同的神经功能的障碍，会表现出不同的临床症状和体征，定位诊断是根据这些症状和体征，结合神经解剖、生理和病理知识，推断其病灶部位的一种诊断过程。,神经系统疾病诊断思路,6,定性诊断系确定病变的病理性质和原因，即对疾病作出病理、病因诊断的过程。（血管性、感染性、脱髓鞘性、变性、外伤性、遗传性、占位性、发育异常等）。,神经系统疾病诊断思路,7,第一节腰腿痛(BackandLegPain）,8,一、定义,腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧的下肢痛、马尾神经症状。,9,二、流行病学,Nachemson80%的人一生中有过下腰痛瑞典的一项调查：轻体力劳动者：53重体力劳动者：64,10,三、解剖生理概要,1.下腰和腰骶段为负荷应力集中的部位。2.脊柱的连接。3.椎间盘的组成和退变4.椎间盘压力5.马尾和神经根,11,一个运动节段,小关节突关节,椎间孔,两个椎体,椎间盘,12,腰椎间盘,位于两个相邻终板之间是一个“水垫”（“waterpad”）和减震器能够均匀地分布载荷由髓核和纤维环组成,13,髓核作为“运动中心”，其流动被韧带、肌肉和骨结构所限制,椎间盘的运动中心,14,纤维环及髓核,髓核柔软的胶冻状物质，具有流体静力特性,纤维环坚强的纤维软骨结构，不同方向呈网状包绕髓核,15,纤维环的网状结构,16,椎间盘在出生时含水分最多，随年龄的增长而逐渐减少，在出生时约为88%，18岁时约80%，77岁时只有69%。,17,7岁,30岁,70岁,椎间盘含水量随年龄递减,18,正确和不正确的姿势,19,20,疼痛性质局部疼痛牵涉痛或感应痛放射痛压痛点,21,下腰痛的诊断,病史：年龄、职业、病程、诱因疼痛：部位、性质、放射痛、放射部位一般检查特殊检查影像学检查X线片、CT、MRI化验检查,22,间歇性跛行,行走一段路程后下肢肌肉出现疼痛、酸胀无力，继续行走因症状加重而被迫止步，休息片刻后疼痛缓解可继续行走，同样条件下上述症状反复出现。跛行距离和跛行时间常能反映疾病的严重程度。间歇性跛行包括动脉缺血性跛行、静脉性跛行和神经源性跛行。,23,缺血性跛行与神经源性跛行的鉴别,24,一般检查,腰椎曲度、活动度、压痛诱发疼痛方式下肢感觉、肌力、反射马鞍区感觉、括约肌功能,25,特殊检查,直腿抬高试验及加强试验“4”字试验骨盆挤压分离试验髋部过伸试验,26,直腿抬高试验,27,“4”字试验,28,腰椎间盘突出症lumbarintervertebraldischernition,29,一、定义,由于椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。,30,LIDP是骨科的常见病和多见病，是腰腿痛的最常见病因。,31,二、病因,1.椎间盘的退变2.损伤3.遗传因素4.妊娠,32,三、分型和病理,1.膨隆型2.突出型3.脱垂游离型4.Schmorl结节和经骨突出型,33,正常间盘及病理间盘,34,根据腰椎间盘突出影像显示特点将其分为五种类型,1、突出位于中线两侧，涉及双侧神经根者为中央型（a）；2、位于中线的一侧，偏内侧压迫同侧神经根者为侧突型（b）。3、偏外侧压迫同侧神经根者为椎间孔内侧型（c）；4、位于椎间孔内者为椎间孔型（d）；5、位于椎间孔外侧者为椎间孔外侧型（e）。,35,四、临床表现,1.年龄性别2050岁，男：女46：12.椎间隙L4/5L5S13.症状腰痛（感应痛）91%坐骨神经痛（放射痛）97%马尾神经受压的表现0.824.4%,36,体征,腰椎侧凸腰部活动受限压痛和骶棘肌痉挛直腿抬高试验和加强试验或股神经牵拉试验神经系统的表现感觉肌力反射,37,腰椎间盘突出症与神经根的关系,突出的椎间盘常是影响出下一个椎间孔的神经根。L4-5椎间盘突出时多侵及L5神经根。L5-S1椎间盘突出压迫S1神经根的起始段或S2神经根的硬脊膜内部分。L4-5，L5-S1椎间盘突出发病率9096,38,L4神经根受压表现,39,L5神经根受压表现,40,S1神经根受压表现,41,辅助检查,X线平片X线造影CT和MRI电生理检查,42,43,腰椎间盘突出症脊髓造影,根袖中断,根袖中断,44,45,46,MRI,椎间盘信号减弱L4-5椎间隙狭窄硬膜囊受压,47,五、鉴别诊断,（1）腰肌劳损和棘上韧带和棘间韧带损伤:好发于长期弯腰工作者。主要症状为腰部酸痛，劳累后加重，卧床休息后好转，但卧床过久后，又感腰部不适，稍事活动后好转。有较固定的压痛点。（2）第腰椎横突综合症:第腰椎的横突较长。主要症状为腰痛，少数可向下肢放射，第腰椎横突处压痛，无坐骨神经症状。（3）椎弓根峡部不连和腰椎滑脱症。（4）腰部结核和肿瘤腰脊椎结核或肿瘤可引起腰部疼痛。,48,（5）腰椎管狭窄症:腰痛伴马尾神经或神经根受压的症状，特别是间歇性跛行。鉴别主要靠造影、CT和MRI。（6）神经根及马尾肿瘤:神经根及马尾肿瘤症状呈进行加重，无椎间盘突出症那样因动作而诱发的病史。鉴别主要靠脊髓造影、MRI。与坐骨神经痛为主要症状疾病的鉴别（7）梨状肌综合症:髋关节外展、外旋位抗阻时可诱发坐骨神经放射痛。CT等有助于鉴别诊断。（8）盆腔疾病,五、鉴别诊断,49,常见腰痛压痛点,50,六、治疗-阶梯治疗,.非手术治疗绝对卧床休息一般卧床46周。持续牵引，牵引重量一般为10Kg，牵引时间34周。理疗和按摩糖皮质激素硬膜外注射药物治疗，非甾体类消炎镇痛药、肌松剂（妙纳50mg每日三次）等可改善局部炎症、水肿，神经营养药（弥可保500ug，每日三次）。,51,六、治疗-阶梯治疗,2.介入治疗经皮间盘切吸术、经皮激光减压术、经皮射频消融纤维环成形术、臭氧溶核术,52,六、治疗-阶梯治疗,3.微创手术治疗后路椎间盘镜手术、椎间孔镜手术等。,53,手术入路选择,手术入路选择,54,椎间孔镜:外径6.3mm,30度,工作通道直径3.7mm工作长度190mm，注水及冲洗通道,55,镜下看到突出髓核碎片,髓核或脱出组织,术中镜下所见图像,镜下看到突出髓核碎片和神经根,镜下看到突出髓核碎片和硬膜囊,56,57,58,4.开放手术治疗手术指征：1.有马尾神经受压者；2.已确诊腰突症患者，经严格保守治疗6周无效者；3.严重的椎间盘突出，影响日常生活且有明显神经根受压体征者；4.中年以上伴有腰椎管狭窄症者。手术方法：分为小切口椎板间开窗髓核摘除术、间盘摘除固定融合术。,59,60,典型病例,患者，男性，55岁。左大腿疼痛4个月，加重半个月。查体：左膝关节内侧感觉减退，股四头肌肌力减退，膝腱反射未引出，股神经牵拉试验阳性。,61,62,63,64,颈肩痛是指颈、肩、肩胛等处疼痛，有时伴有一侧或两侧上肢痛、颈脊髓损害症状。,第二节颈肩痛,65,颈椎的解剖特点,颈椎的特点（寰椎、枢椎、横突孔、Luschka关节）。颈椎连接的特点（5个关节、后纵韧带、项韧带）。与颈椎有关的神经结构复杂，颈膨大、颈丛、臂丛、交感神经颈椎的活动度大,颈交感神经示意图,66,颈椎病CervicalSpondylosis,67,一、定义,由于颈椎间盘退行性变、及其继发性椎间关节退行性变所致的脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。,68,50岁以上男女C5-6C4-5C6-7,69,二、病因,1.椎间盘的退变是颈椎病的最基本的原因2.损伤3.先天性椎管狭窄,70,三、类型和临床表现,1.神经根型颈椎病2.脊髓型颈椎病3.交感神经型颈椎病4.椎动脉型颈椎病5.复合型颈椎病,71,我国现行颈椎病分型法,颈型颈椎病神经根型颈椎脊髓型颈椎病椎动脉型颈椎病交感型颈椎病其他型颈椎病,72,73,神经根型颈椎病,发病率最高，占颈椎病的5060致病原因为：椎间盘向侧后方突出、钩椎关节或关节突增生,74,主要症状和体征,颈肩痛，短期加重，上肢放射痛颈部肌肉痉挛，头偏向患侧，肩上耸上臂肌肉压痛神经支配的相应皮节麻木、感觉过敏等神经支配的相应肌肉的肌力下降，可有肌肉萎缩上肢牵拉试验(Eatontest)和压头试验(Spurlingtest)阳性X线片增生，CT或MRI可见间盘突出及神经根受压。,75,76,颈4、5压迫,突出部位C4-5受压部位C5感觉上臂外侧（腋神经）运动三角肌肱二头肌反射肱二头肌腱反射疼痛放射途径肩胛骨内侧缘-肩上臂外侧-可至前臂压痛部位C4-5棘突冈上肌,77,颈5、6压迫,突出部位C5-6受压部位C6感觉前臂外侧及拇指、示指(肌皮神经)及中指的一半感觉障碍。运动桡侧伸腕肌肱二头肌反射肱桡肌腱反射疼痛放射途径颈部-肩胛骨内侧缘肩部-前胸壁肩部-上臂外侧-前臂背侧,78,颈6、7压迫,突出部位C6-7受压部位C7感觉中指运动肱三头肌腕伸肌指伸肌反射肱三头肌腱反射疼痛放射途径颈部-肩胛骨内侧缘肩部-前胸壁肩部-上臂外侧-前臂背侧,79,颈7、胸1压迫,突出部位C7-T1受压部位C8感觉小指及无名指和前臂内侧皮肤（前臂内侧皮神经）运动掌内固有小肌指深屈肌疼痛放射途径颈部-肩胛骨内侧缘肩部-前胸壁肩部-上臂内侧-前臂内侧,80,脊髓型颈椎病,占颈椎病的1015致病原因：向后突出的髓核、椎体后缘骨赘、增生肥厚的黄韧带、钙化的后纵韧带好发于颈4/5或颈5/6,81,脊髓型颈椎病cervicalspondyloticmyelopathy由于颈椎管的前后经较横径窄，而且颈髓在此膨大。如发生颈椎间盘突出、骨质增生、后纵韧带钙化、黄韧带肥厚等即可压迫颈脊髓，而产生相应症状。如患者有发育性椎管狭窄，更易发生此症。好发于4060岁。,82,(1)手足无力，下肢发紧，行走不便。手握力差，持物易坠落，四肢发麻，脚落地似有踩棉花感。(2)四肢腱反射亢进，肌张力增高。(3)Hoffmann征和Babinski征阳性；严重时出现四肢感觉减退；肌力下降。(4)线平片显示椎间隙变窄，椎体骨质增生，特别是椎体后缘增生明显。脊髓造影可见脊髓受压。CT及MRI明确诊断。,83,椎动脉型颈椎病,横突孔狭窄、上下关节突明显增大压迫刺激椎动脉、颈椎不稳刺激椎动脉眩晕头部活动时加重头痛视物障碍猝倒,84,交感神经型颈椎病,具体机制不明，诊断困难交感神经兴奋的症状头痛、头晕、呕吐，转头时明显视物模糊，视力下降，瞳孔变大血压升高、心律不齐、心前区痛出汗异常交感神经抑制的表现头晕、眼花、流泪、心动过缓、血压下降及胃肠胀气等,85,四、辅助检查,X线片示：生理前凸消失、椎间隙狭窄、椎体前缘和后缘骨质增生、构突关节和关节突关节增生，椎间孔狭窄CT和MRI：椎间盘突出、椎管和神经根管狭窄、脊神经受压,86,五、诊断和鉴别诊断,87,1.神经根型颈椎病的鉴别诊断,肩周炎和腕管综合征正中神经在腕管内受压而引起的手指麻木胸廓出口综合征缺血凉白营养不良颈神经根肿瘤,腕管综合征,胸廓出口综合征,88,2.脊髓型颈椎病的鉴别诊断,骨折、脱位、肿瘤、结核等引起的脊髓压迫后纵韧带骨化症(OPLL)肌萎缩型侧索硬化,对称性发病、感觉正常、无神经根性疼痛,89,3.椎动脉型和交感神经型颈椎病的鉴别诊断,能引起眩晕的疾病美尼尔氏综合征征：与情绪有关、前庭功能减退、发作时由水平性眼震、神经系统无异常氨基糖甙类抗生素所致的前庭功能损害眼源性眩晕神经官能症冠状动脉供血不足锁骨下动脉缺血综合症,90,六、治疗,91,1.非手术治疗,牵引颈托和围领理疗推拿和按摩药物治疗、臭氧注射治疗自我保健,92,治疗,枕颌带牵引适用于脊髓型以外的各型颈椎病。主要作用是制动、减除颈肌痉挛、增大椎间隙、缓减颈椎间盘内部压力，从而减轻对神经根的压迫和对椎动脉的刺激。颈托和颈围主要用以限制颈椎过度活动，而病人行动不受影响。适用于各型颈椎病。,93,2.手术治疗,手术指征：