骨髓细胞学检查(1)PPT课件.ppt

骨髓细胞学检查,1,讲课内容,2,血细胞的生成与发育,全能干细胞阶段多能干细胞阶段祖细胞阶段1.BFU-E髓系2.CFU-GM3.CFU-E0全能干细胞4.CFU-MegCFU-TL淋巴系CFU-BL,血细胞分化过程,3,干细胞阶段祖细胞阶段前体细胞阶段成熟细胞阶段,多能干细胞,自我更新,淋巴干细胞,髓系干细胞,T细胞,B细胞,单核细胞,中性粒细胞,嗜酸粒细胞,嗜碱粒细胞,红细胞,血小板,T细胞祖细胞,B细胞祖细胞,嗜碱粒细胞祖细胞,嗜酸粒细胞祖细胞,粒单细胞祖细胞,巨核细胞祖细胞,红细胞祖细胞,增殖与分化能力,自我更新能力,4,血细胞形态发育规律图,造血干细胞髓性干细胞淋巴干细胞原粒原单原红原巨核原浆原淋巴(B/T)早幼早幼幼巨核中性嗜酸嗜碱中幼中幼中幼中幼颗粒巨幼浆中性嗜酸嗜碱幼单幼淋巴(B/T)晚幼晚幼晚幼晚幼产板巨成浆中性嗜酸嗜碱杆核杆核杆核网织中性嗜酸嗜碱分叶分叶分叶单核成红血小板淋巴(大/小),骨髓内,血液内,5,胞体：血细胞随着分化发育其体积逐渐变小（巨核细胞系除外）,早期红细胞,成熟红细胞,血细胞发育形态演变规律要点血细胞的分化、发育、成熟具有一定的规律性，我们在辨认细胞时需要掌握下列几个方面：,6,胞质(浆):血细胞随着分化发育其胞质量由少到多色由深蓝到浅蓝或灰（红）颗粒由无到有（特异或非特异），但红细胞系除外,小淋巴细胞可没有颗粒。,成熟细胞,原始细胞,幼稚细胞,7,胞核:血细胞随着分化发育其胞核体积由大到小形态由圆到不规则（或消失），淋巴细胞的核型改变不明显染色质由疏松细致到紧密粗糙颜色由染淡紫色到深紫色,幼稚细胞,成熟细胞,原始细胞,8,核仁:血细胞随着分化发育其胞核内的核仁从有到无。,原始细胞,早期幼稚细胞,中期幼稚细胞,核仁,核仁,9,血细胞形态分析要点,涂片质量：a厚薄b染色c部位选取细胞发育连贯性：观察细胞时应抓住细胞各阶段的主要特征，因为血细胞的发育成熟实际上是一个连续的过程。为使在辨认的时候有一个相对统一的标准，我们根据血细胞在各阶段所表现出的形态特点，人为地将各系细胞划分成几个阶段。遇见介于二个阶段之间的细胞，通常往成熟阶段划分。,10,正常血细胞形态检查,正常骨髓中存在的细胞和其所占比例为：1、红细胞系统（2025%）2、粒细胞系统（5055%）3、巨核细胞系统4、单核细胞系统5、淋巴细胞系统（2025%）6、浆细胞系统7、其他细胞,11,骨髓细胞检查结果分析与临床意义,骨髓象检验的临床应用适应症临床上通常出现下列情况时，可作骨髓细胞学检查：a.外周血数量、成分、形态等异常者b.经一定检查原因不明的发热、肝脾及淋巴结肿大c.出现原因不明的骨痛、骨质破坏、黄疸、紫癜等d.需作治疗观察和其他检查者f.其他（活检、标记检测、染色体检查等）禁忌症a.血友病或凝血因子重度缺陷者b.穿刺部位有炎症或畸形c.晚期妊娠的孕妇,12,骨髓穿刺方法：穿刺部位通常选择髓液丰富、浅表易定位、避开重要器官。如髂后上棘、髂前上棘、胸骨、胫骨等。被穿刺部位的体表皮肤应无破损和炎症及畸型,穿刺要求：1耐心解释。2严格无菌操作。3髓液应控制0.2ml以内。4骨质疏松或MM患者需小心。5血小板减少等患者，穿刺后应予压迫。6.了解病史注意禁忌症。,13,骨髓象分析1观察涂片中骨髓小粒、油滴、染色性等2估计有核细胞增生程度3按要求计数各系列、各阶段细胞数量200500个4具体分析各系列、各阶段细胞形态及有否其他异常细胞结果的计算和填写检验报告单：首先计算各系统各阶段细胞所占百分比。然后将各阶段粒细胞百分率的总和除以各阶段有核红细胞白分率，得出粒红比值（G/E）。据实填写取材、涂片、染色。结合临床分析1一般资料2症状3体征结合血象分析三系数量和质量,14,增生极度减低,增生减低,增生活跃,增生明显活跃,增生极度活跃,15,骨髓象与血象结合分析1骨髓象相似，而血象有区别（溶贫、急性失血等）2骨髓象有区别,而血象相似（传淋与慢淋、白血病与类白）3骨髓象无变化,而血象有变化（传单、部分淋巴瘤）4骨髓象有变化,而血象无变化（多发性骨髓瘤、戈谢病）5骨髓象细胞难以辨认,而血象细胞易辨认（白血病、血液寄生虫、淋巴瘤）,16,骨髓检查报告方式：1.独立性和肯定性结论2.符合性诊断3.须依赖细胞化学染色的诊断4.疑似性诊断5.简明报告特征所见而不下结论6.血液病治疗后复查报告a.有效b.无效,17,骨髓检查的临床意义,粒细胞系增多-原粒、早幼粒、中幼粒、晚幼粒和杆状核,急性白血病等,急性早幼白血病,M2、慢性粒细胞白血病等,慢性粒细胞白血病、类白、中毒等,减少-再障、粒缺、急性造血停滞等。,18,红细胞系增多-原红和早幼红、中幼红和晚幼红减少-巨核细胞系增多-减少-,急性红血病、急性红白血病,增生性贫血真红、铅中毒、红白血病等,纯红再障、急性白血病未分化型、化疗后等,MPD、ITP、急性巨核细胞白血病、脾亢、慢粒等,再障、急性白血病、慢粒、化疗后等,19,单核系细胞增多-原单及幼单成熟单核淋巴系细胞增多-原淋及幼淋成熟淋巴,急性单核或粒-单细胞血病、慢粒急单变,急性单核细胞白血病病、慢性粒单细胞白血病,急性淋巴细胞白血病、慢粒急淋变、淋巴瘤等,慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、巨球蛋白血症等,再障、病毒感染等,20,21,讲课内容,22,细胞化学染色是将形态和功能相结合的科学。他在保持完整的细胞形态和细胞结构的前提下，应用化学反应将被检细胞内的各类化学成分和细胞结构及生理活性物质原位的显示。从而对分析细胞化学成分、生理功能、新陈代谢及细胞生理和病理改变有着重要的意义。细胞内染色的范围通常是：蛋白类、多糖类、脂类、盐类和金属类等。采用的方法通常为：化学结合、物理溶解及酶-底物反应。,23,应用：,a对各类白血病的确诊b对许多血液疾病鉴别诊断c对各种良、恶性血液系统疾病疗效和预后估计提供一定的信息,24,一过氧化物酶（POX）血细胞中的过氧化物酶主要为髓过氧化物酶（嗜酸粒细胞内为乳过氧化物酶）。在血液和骨髓细胞中，粒细胞系和单核细胞系的嗜苯胺蓝颗粒（A-颗粒）内的溶酶体中存在有过氧化物酶。此酶的活性和多少与溶酶体的数量有关，而与A-颗粒的多少无关。虽然淋巴细胞浆中也有嗜苯胺蓝颗粒，但因为此颗粒中不存在溶酶体，所以淋巴细胞过氧化物酶染色呈阴性反应。另外巨核细胞、红细胞等也为阴性反应。,25,原理过氧化物酶H2O2H2OO无色联苯胺蓝色联苯胺方法根据各公司产品说明书进行正常阳性细胞1.中性粒细胞强阳性2.嗜酸粒细胞强阳性3.单核细胞弱阳性或阳性（弥散状）4.淋巴细胞、红细胞、浆细胞、组织细胞、巨核细胞等均为阴性,26,临床评价,病理变化1增高-再生障碍性贫血、感染、急慢性淋巴细胞白血病、2.减低-急慢性粒细胞白血病、MDS、风湿热、放射病等3.缺乏先天性髓过氧化物酶缺乏症。过氧化物酶染色在急性白血病分型中的意义临床上通常将POX染色阳性率3%作为淋巴与非淋巴的分界标准若能结合其他化学染色、细胞免疫标记、遗传学和分子生物学检测则更好,27,二糖原染色（PAS）此试验中能被过碘酸-雪夫反应呈阳性的多糖类物质有糖原、粘多糖、糖蛋白、糖脂、还包括一些磷脂类物质等，因此PAS阳性不能简单地就表明有糖原的存在，只是在对血细胞的组织化学研究中通常习惯于将PAS阳性认同于糖原。PAS染色虽然不完全代表糖原，但在血液系统疾病特别在各类型急性白血病中却有相当大的应用价值。PAS染色若结合其他化学染色和细胞免疫表型检测可对部分疾病的诊断和鉴别诊断提供一定的价值。,28,原理过碘酸乙二醇双醛基+无色品红紫红色化合物方法根据各公司产品说明书进行正常阳性细胞1.粒系阳性（且随细胞的成熟逐渐增强）.2.单核-阳性（且随细胞的成熟逐渐增强）.3.淋巴大部分阴性,少数呈阳性.4.巨核强阳性(粗颗粒或块状).5.浆系-大部分阴性,少数呈阳性.6.红系阴性.,29,临床评价红系红（白）血病、MDS等幼红细胞可呈阳性。各类急性白血病的辅助鉴别：淋粗颗粒或块状单细颗粒弥散状粒细颗粒或均匀红色巨粗颗粒或块状强阳性,30,三碱性磷酸酶（NAP）中性粒细胞碱性磷酸酶是中性粒细胞中的特异性颗粒（S颗粒）所释放的一种酶，存在于细胞浆内的三级颗粒中呈不规则形的管状结构，该酶的活力与积分受到体内许多因素的影响。如中性粒细胞的成熟度、HbF、内分泌功能等均可使NAP的积分产生一定的差异，但正常人群中性粒细胞的阳性程度一般很少到三分，绝对达不到四分。若结合染色体检查可协助慢粒的诊断。,31,原理pH9.6-磷酸萘酚+H2O-萘酚+磷酸碱性磷酸酶+重氮盐有色沉淀物方法根据各公司产品说明书进行正常阳性细胞在血细胞中除成熟中性粒细胞阳性外，其他细胞基本呈阴性。,32,临床评价1.生理变化：年龄、应激、妊娠可见增高或降低2.病理变化：（1）增高感染、AA、类白血病、急淋、其它（2）减低粒缺、脾亢、感染（G）、病毒、白血病,33,五氯化醋酸AS-D萘酚酯酶染色（ASDCE）,此酶主要分布在粒细胞和肥大细胞中。通常从原粒细胞后期即可见有弱阳性反应，而到早幼粒细胞就可见强阳性反应。且酶的活性不随细胞分化成熟而增强。此酶的阳性产物比POX更为特异。单核细胞、淋巴细胞、巨核细胞等均为阴性，所以在临床上将AS-DCE染色作为是粒细胞的标志性酶。,34,原理氯化醋酸AS-D萘酚酯酶氯化醋酸AS-D萘酚AS-D萘酚+醋酸+重氮盐有色沉淀物方法根据各公司产品说明书进行阳性细胞中性粒细胞阳性外，其他血液细胞均为阴性。临床评价粒细胞及肥大细胞的标志酶,35,非特异性酯酶是属水解酶,通常可分为中性酯酶(NAE)、酸性酯酶（ANAE）和丁酸酯酶（NBE）。由较多的同工酶所组成，在不同的细胞内存在有不同的同工酶。电泳分析证明人血细胞含有九种酯酶同工酶，如中性粒细胞含同工酶1、2、7、9；单核细胞和血小板含有同工酶4、5。淋巴细胞含有同工酶1和6等。其中同工酶4、5能被NaF所抑制，所以对染色呈阳性的细胞作NaF抑制试验可鉴别中性粒细胞和单核细胞。非特异性酯酶检测通常应用于白血病的鉴别诊断，而白血病细胞的高度异型性或异质性使酶活性的表达出现紊乱，所以组合酯酶检测比单一检测更具价值和意义。,四非特异性酯酶,36,临床上非特异性酯酶一般选用：-醋酸萘酚酯酶（-NAE）-丁酸萘酚酯酶（NBE）醋酸AS-D萘酚酯酶（AS-DAE）若将上述任何一个酶与POX或AS-DCE染色于同一张标本片上，就被称为双酶（双酯）染色。可使粒细胞系和单核细胞系分辨得更清楚。,37,原理（-NAE、AS-DAE、-NBE）-醋酸萘酚-萘酚+醋酸-醋酸萘酚酯酶+重氮盐有色沉淀物方法根据各公司产品说明书进行临床评价此组合酶类染色，主要运用于各种急性白血病的鉴别诊断，特别在急非淋（ANLL）中的分型和亚型分型提供重要依据。,38,六铁染色,骨髓铁包括细胞内铁和细胞外铁。细胞内铁为幼红细胞合成血红蛋白时的利用形式，而细胞外铁是骨髓以含铁血黄素形式存在的储存铁。骨髓铁染色可了解骨髓中幼红细胞对铁利用的功能和铁原料在机体内的吸受与储存情况，若将铁染色与血清、总铁结合力等检测综合观察，可了解机体内铁的动态变化。所以铁染色是诊断缺铁性贫血最重要且较早期的指标之一。,39,细胞内外的铁与酸性亚铁氰化钾反应形成蓝色的亚铁氰化铁，定位于含铁的部位。正常值：细胞外铁-（+）-（+）细胞内铁19-44%（-）意义：1、缺铁性贫血明显降低甚至阴性。2、铁粒幼细胞贫血明显增多。3、MDS可见环形铁粒幼细胞增多（15%）,40,讲课内容,41,贫血,缺铁性贫血骨髓象主要特点,骨髓增生明显活跃，粒红比例减低或倒置红系：增生明显活跃，常以中幼红细胞和晚幼红细胞为主。幼红细胞呈小型变化如细胞小，边缘常不齐。浆少，偏蓝，有的几乎看不见胞浆；核染色质比相同成熟阶段的幼红细胞致密（核老浆幼）；成熟红细胞大小不一，偏小，中央苍白区扩大，甚至出现较多环形红细胞。另可见较多异形红细胞。同时可见较多的分裂型幼红细胞。粒细胞系：数量相对减低，形态无明显改变。巨核系：无明显改变，可见产生血小板性巨核细胞，堆集血小板多见，形态正常。淋巴细胞系也可相对减低，形态无明显改变。铁染色：1.细胞外铁减少或消失。2.细胞内铁即铁粒幼红细胞明显减低或消失。,42,缺铁性贫血骨髓象,缺铁性贫血血象,43,溶血性贫血骨髓象的主要特点增生明显活跃，粒红比减少，甚至倒置。红细胞系增生为主，以中晚幼红细胞增生为主，原、早幼红细胞也相应增加。幼红细胞形态正常，也可偏大，但无巨幼红细胞样变，嗜多色性红细胞增多。粒细胞系相对减少，形态正常。巨核细胞系正常或增多,44,溶血性贫血骨髓象,溶血性贫血血象,45,巨幼细胞性贫血骨髓象的主要特点,骨髓增生明显活跃或极度活跃，粒红比下降甚至倒置红细胞系：增生明显活跃，以中、晚幼阶段为主。各阶段红细胞胞体较大或巨大，呈明显的巨幼性改变。染色质疏松呈点状或条索状，核浆发育失衡，浆老核幼是巨幼贫细胞的特点之一。可见H-J小体、嗜碱性点彩、核碎裂等病态改变。异常的有丝分裂象多见，成熟红细胞与血涂片相似。粒细胞系：各阶段粒细胞胞体呈明显的巨幼性改变。核浆发育不平衡主要体现在中幼粒细胞以下阶段的粒细胞，胞体大，核染色质疏松，有的可见核仁，可见巨大杆状核粒细胞和分叶核细胞分叶过多。巨核细胞系：巨核细胞减少，可出现体积特大和分叶过多现象,46,巨幼细胞性贫血骨髓象,巨幼细胞性贫血血象,47,再生障碍性贫血骨髓象典型：增生减低或增生极度减低红系：减少，未见分裂型幼红细胞，大多为晚幼红细胞和中幼红细胞。红细胞大小，形态和染色无明显异常。粒细胞系：减少，未见分裂型中性粒细胞，大多为后期粒细胞。巨核细胞系统：减少或未见巨核细胞，血小板少见淋巴细胞系：相对增多，形态无异常有时可见较多非造血细胞。,48,再生障碍性贫血骨髓象,增生活跃骨髓象,49,本病是一组骨髓造血干细胞克隆性疾病。外周血象其主要特点有贫血，且对一般抗贫血药物治疗无效呈慢性进行性。同时可表现全血细胞减少，或其中一、二系血细胞减少。并可见到各系细胞有形态异常。骨髓象增生活跃或明显活跃，少数患者增生低下。主要以各系病态造血为突出表现。骨髓铁染色细胞外铁丰富，铁粒幼红细胞多在50%以上，少数病例可见环形铁粒幼红细胞。,骨髓增生异常综合症,50,骨髓增生异常综合征FAB分型标准,51,MDS2008年WHO修订分型,52,白血病,白血病是一种造血系统的恶性疾病，其特点是大量原始和幼稚或异常细胞出现在骨髓、外周血和其他器官或组织。根据白血病细胞的分化程度和白血病的自然病程，可分成急性白血病和慢性白血病二大类。,急性白血病,急性白血病的骨髓和外周血中主要的白血病细胞是以原始和早期细胞为主（骨髓中达到或超过30%以上）。根据白血病细胞的种类可将其分为急性淋巴细胞性白血病和急性非淋巴细胞性白血病。,53,急性淋巴细胞性白血病,原始或幼稚淋巴细胞为主，依据形态（FAB）可分为三型：L1-以小细胞型L2-大小细胞混合型L3-空泡型；,按照免疫学特点可分成T-细胞和B-细胞二大类，再分成多种亚型。形态学分型和免疫学分型目前二者无相关性。,54,急性非淋巴细胞白血病,急性非淋巴细胞性白血病根