痛风诊治PPT课件.ppt

高尿酸血症和痛风诊治进展,.,主要内容,阐述痛风诊断痛风治疗痛风无症状高尿酸血症急性关节炎发作期急性发作的间歇期预防痛风,.,阐述痛风-痛风,遗传和（或）获得性原因引起嘌呤代谢紊乱,使尿酸产生过多及/或尿酸排泄减少所引起的一组疾病(如关节炎,痛风石,痛风性肾病等)。痛风发病的先决条件是高尿酸血症。,.,痛风成长日记,公元前2640年，埃及首次记载至18世纪帝王病富贵病1634年AntonjVanLeeuwenhock用显微镜找到痛风石尿酸盐结晶1776年瑞典药剂师CarlW.Scheels证实尿酸结石中有“结石酸”1798年法国化学家AntoinedeFrurcroy重新命名尿酸1876年AfredB.Garrod证实尿酸与痛风有密切关系1960sHollander外髁后方关节面骨质见局灶性斑点状侵蚀。图1T1WI病灶呈低信号。图2T2WI病灶呈高信号。图3增强后见病灶边缘明显强化。,.,诊断痛风影像学表现(Dual-energyCT),分析组织的化学组成成分例如双能量痛风检查（显示尿酸盐的结晶，对痛风结节进行定性分析），改变了以往只能通过CT值来做密度分辨率对比的局面。,.,股骨下端可见与股骨骨面近乎平行的高、强回声线，距离骨面约0.189-0.294,诊断痛风影像学表现(超声检查),.,滑膜内及软骨表面不同程度地沉积有尿酸盐结晶,外观呈白垩状。,诊断痛风关节镜下表现,.,诊断痛风-鉴别诊断,急性痛风性关节炎急性蜂窝织炎化脓性关节炎反应性关节炎创伤性关节炎复发性风湿症其它晶体性关节炎,慢性痛风性关节炎骨关节炎类风湿关节炎银屑病关节炎骨肿瘤,.,急性蜂窝织炎（皮下软组织肿胀明显，无关节压痛，无自发缓解趋势，血清尿酸正常，抗生素治疗有效）；复发性风湿症（游走性关节肿痛，下肢关节少见，关节红、痛程度轻，血清尿酸正常，缺乏慢性化过程）；化脓性关节炎（血清尿酸正常，关节液中有大量白细胞，培养阳性，抗感染治疗有效）；反应性关节炎（前驱感染史，跖趾关节受累少见，关节红肿程度轻，血清尿酸正常，其它伴随症状）；创伤性关节炎（创伤史，血性关节液，跖趾关节受累少见，血清尿酸正常，全身炎症不明显）；其它晶体性关节炎。,诊断痛风-急性痛风性关节炎鉴别诊断,.,诊断痛风-其它晶体性关节炎鉴别诊断,.,诊断痛风-儿童及青少年痛风的特点,最小的发病年龄为5周婴儿平均年龄为28岁多数有明显的家族史首发症状常为尿酸性肾病和尿酸性肾结石,之后出现关节炎表现需确定有无原发病:如糖原累积病,白血病或淋巴瘤等病情发展较成人迅速且严重,关节炎发作更频繁,.,诊断痛风-老年痛风的特点,性别比例不悬殊痛风石出现频率较高受累关节较多,上肢关节受累较多,有1/4的女性患者以双手关节受累起病急性发作少,而慢性发作较多常见的诱发因素是因高血压或充血心衰而长期用利尿剂,服小剂量阿司匹林,肾功能不全或饮酒,.,诊断痛风-预后不佳的因素,病程长,血尿酸长期高水平,降尿酸药效差发病年龄早有家族史饮食控制差较早出现痛风石,数量多,体积大伴肾病,如多发肾结石,肾功减退等急性发作次数频繁,一年内5次,.,诊断痛风-主要死因,肾功受损导致慢性肾功衰竭和尿毒症,及急性肾功不全者(20%-30%)皮肤的痛风石破溃并发感染或引起菌血症和败血症与痛风伴发的疾病如高血压、动脉硬化和糖尿病等泌尿系结石或肾盂积水导致顽固性泌尿系感染,尤其是肾盂肾炎引起的坏死性肾乳头炎等,.,主要内容,阐述痛风诊断痛风治疗痛风无症状高尿酸血症急性关节炎发作期急性发作的间歇期预防痛风,.,治疗痛风-治疗原则,终止急性关节炎发作快速彻底越早越好不使用降尿酸药物控制疼痛预防再发,.,治疗痛风-碱化尿液,碱化尿液适合于任何时期无症状高尿酸血症急性关节炎发作期急性发作的间歇期使用排尿酸药时必需碱化尿液,防止尿路结石服碳酸氢钠,使尿pH在6.2-6.8之间,不要超过7.0,否则易引起草酸钙或其它结石形成,尿PH尿酸溶解度(mg/dl)5156227158-20081520,.,治疗痛风-无症状高尿酸血症,血尿酸升高不明显,无关节炎发作及痛风石,可不用药(利大于弊)；寻找病因,控制饮食,降低尿酸,预防发作；积极治疗相关疾病如高血脂、高血压、冠心病及糖尿病,并防止肥胖；要重视,长期得不到控制可带来危害；女性血尿酸10mg/dl,男性13mg/dl时对肾功能产生影响,.,治疗痛风-急性关节炎发作期,卧床休息,抬高患肢,局部冷敷及时抗炎止痛口服1种非甾类抗炎药,第1天剂量加倍,次日降至常规量,症状消失停用,多2周,并配合外用药以下禁用非甾类抗炎药:肾功不全,近期的胃肠溃疡/出血或严重心衰胃肠道副作用危险的患者可用选择性环氧化酶-2抑制剂,CheungRetal.ClinTher2007;29Suppl:2498-2510.,.,治疗痛风-急性关节炎发作期,及时抗炎止痛不首选秋水仙碱,但对诊断不明但又怀疑该诊断可早期试用(1片,1次/h,直至症状缓解或有胃肠反应,最大量50）0.6mg，2/日。肾功能轻度异常者（CrCl35-49）0.6mg，1/日。肾功能中度异常者（CrCl10-34）0.6mg，1/1-2日。肾功能重度异常者（CrCl30ml/min,血尿素氮9mg/dl(536mol/L),而尿尿酸7mg/dl(410mol/L),尿尿酸700mg/d者,.,治疗痛风-关节炎发作的间歇期,抑制尿酸合成药的用法别嘌呤醇开始0.1g2/日,可每2周递增0.1g,至0.2g3/日，每日最大剂量不超过800mg/日，超过300mg/日分次口服。不良反应:10-15%有过敏性皮疹和药物热,0.4%有毒性上皮溶解坏死和剥脱性皮炎等。还可有胃肠反应,骨髓抑制和肝功损害等。,.,治疗痛风-发作间歇期是否长期治疗,下列情况应考虑长期用药,降低血尿酸病情反复发作可能发生痛风石或慢性痛风关节炎有相应的肾病年轻患者有高尿酸血症或有心脏或肾病家族史通过改变生活方式(减肥,禁酒,低嘌呤饮食)不能维持正常血尿酸水平,.,治疗痛风-合并高血压的药物选择,利尿剂禁用速尿和噻嗪类:抑制尿酸排泄（可逆性）。选用安体舒通或氨苯蝶定:促进尿酸排泄作用受体阻断剂（普萘洛尔）或钙拮抗剂（硝苯地平）:使肾血流量减少,不利于尿酸排泌,不宜用阿司匹林：小剂量阿司匹林抑制尿酸排泄，大剂量阿司匹林则会促进尿酸排泄。可考虑使用噻氯吡啶或氯吡格雷代替。,.,治疗痛风-急性高尿酸性肾病,尽早用利尿剂:短时间较大量用速尿和噻嗪类,尽快将尿路中的尿酸清除体外,病情缓解即停用大剂量用别嘌醇:开始8mg/(kg.d),分2次服,3-4天后改为200-100mg,一日1次低嘌呤饮食,大量饮水及碱化尿液,维持尿pH在6.5-6.8之间:碳酸氢钠静脉滴注必要时,行透析,.,治疗痛风-慢性高尿酸性肾病,饮食疗法多饮水,并碱化尿液用降尿酸药肾功能无明显损害,尿酸排泄量减少或正常时,可选促尿酸排泄药中度以上的肾功能障碍,用抑制尿酸合成药-别嘌醇,但用量应小妥善选择合并高血压时的药物,.,吡格列酮：胰岛素增敏剂，动物试验证实其对尿酸钠诱导的体内炎症反应的抑制作用（合并糖尿病者）。爱西特（药用炭片）：新型广谱高分子吸附剂，作用机制是在肠道内吸附非蛋白氮及尿酸（合并痛风性肾病，肾功能不全者）。非诺贝特/阿托伐他汀：两者降血脂的同时也降尿酸，前者适于以甘油三酯增高为主者，后者适于以胆固醇增高为主者。非诺贝特还有一定的抗炎特性，降尿酸时较少诱发痛风的急性发作。（非诺贝特200mg/d治疗3周或160mg/d治疗2个月后血尿酸可分别降低19%和23%。高脂血症者）。氨氯地平：三代长效钙通道拮抗剂，有降尿酸作用。能明显降低肾移植后用环孢素A诱发的高尿酸血症的尿酸水平（合并高血压者）。转换酶抑制剂(开搏通,依那普利)或血管紧张素II受体拮抗剂(氯沙坦):保护肾功能。尤氯沙坦抑制肾小球近曲小管对尿酸的重吸收，使尿酸排泄增加，抑制HCO3-回吸收使尿液碱化，避免形成尿酸结石（合并高血压者）。,老药新用,.,新药现世！,抑制尿酸生成药物奥昔嘌呤，非布索坦促进尿酸排泄药物RDEA594尿酸降解药物拉布立酶，培戈洛酶抑制痛风炎症反应药物（IL-1抑制剂）阿那白滞素，利纳西普，卡那奴单抗,.,特性：别嘌呤醇的活性代谢产物。作用机制：其药理作用与别嘌呤醇相似,但对黄嘌呤氧化酶有更强的抑制作用。适应征：2004年6月30美国FDA批准奥昔嘌醇用于别嘌呤醇不耐受的高尿酸血症（痛风）患者。推荐剂量：300800mg/日。不良反应：与别嘌醇类似。,治疗新药-奥昔嘌呤(OXYPURINOL),NEnglJMed2006;354;(14):1532,.,特性：新型非嘌呤类选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂。2009年2月13号美国FDA批准Uloric(非布索坦)40毫克和80毫克上市（近40年来美国FDA批准的第一个用于治疗高尿酸症药物），用于长期治疗痛风高尿酸血症患者。但是不推荐用于无高尿酸血症的痛风患者。作用机制：通过抑制黄嘌呤氧化酶（XOD）的活性来减少尿酸生成。该药具有非嘌呤分子结构,对黄嘌呤氧化酶的抑制更具有特异性,因此疗效优于别嘌呤。适应征：适用于对别嘌醇过敏的患者。非布索坦可以降低高尿酸血症痛风患者血液中的尿酸水平，在临床研究中已经证明了非布索坦的安全性和有效性，而且在中、重度肝肾功能不全的患者中也不需要进行剂量调整。推荐剂量：40-80mg1次/日。,治疗新药-非布索坦(Febuxostat),Rheumatology200948(Supplement2):ii15-ii19,.,治疗新药-非布索坦(Febuxostat),.,与别嘌呤相比，非布索坦具有明显优势（更强大、更持久、更安全）：别嘌呤醇只对还原型的XOR有抑制作用，而非布索坦对氧化型和还原型的XOR均有显著的抑制作用，半衰期也长于前者，因而其降低尿酸的作用更强大、更持久；由于别嘌呤醇为嘌呤类似物，不可避免的造成涉及嘌呤及吡啶代谢其他酶活性的影响。别嘌呤醇治疗中，需要重复大剂量给药来维持较高的药物水平。由此也带来由于药物蓄积所致的严重甚至致命的不良反应。而非布索坦为非嘌呤类XOR抑制剂，因此安全性更好。,抑制尿酸生成药物非布索坦,.,特性：来自黄曲霉菌属的重组尿酸酶-拉布立酶。作用机制：直接将体内尿酸分解为尿囊素排出体外而降尿酸,该药能够显著降低血清尿酸浓度。适应症：欧洲（2001）和美国（2002）批准用于治疗和预防具有高危肿瘤溶解综合征的血液恶性肿瘤病人的急性高尿酸血症。不良反应：是发热、贫血及过敏反应等。半衰期不足24小时，可能更适于短期、快速降低尿酸贮存池（诱导缓解期），而长期的维持治疗最好换为其他降尿酸药。,治疗新药（分解尿酸药物）-拉布立酶(Rsaburicase),JOncoPharmPrac2009,doi:10.1177/1078,.,特性：聚乙二醇共价结合后重组尿酸酶。活性半衰期为6.4-13.8天（较拉布立酶显著延长）适应症：2010年9月14日，美国FDA批准培戈洛酶上市，用于常规治疗无效或对常规治疗无法耐受的成年痛风患者。静脉注射给药优于皮下注射。疗效：按照0.5-12mg/d剂量静脉注射，静脉注射剂量4mg/d时，血清尿酸浓度可以在24-72小时内从660umol/L(SD36)戏剧性下降至59umol/L(SD30),当剂量增至8mg/d时，血清尿酸酶活性呈线性增加。在注射后能够持续保持低水平血清尿酸浓度达21天之久。,治疗新药（分解尿酸药物）-培戈洛酶(pegloticase),.,培戈洛酶临床试验结果,起效快，半衰期长，抗原性小；疗效确切；不良反应：痛风发作、注射反应等不良事件在培戈洛酶治疗组的发生率要显著高于对照组。注射反应常常是造成撤药最常见原因。存在问题：血清中高滴度抗培戈洛酶抗体（1:7290）与治疗无效和注射反应相关，但低滴度的抗培戈洛酶抗体并无提示意义。仔细监测血清尿酸浓度（357umol/L）能够使临床医生避免多数注射反应出现。,.,促进尿酸排泄新药物：RDEA-594,2008年，Yeh等在对HIV感染患者的临床试验中偶然发现，抗逆转录病毒RNA靶向DNA聚合酶抑制剂RDEA-806的代谢产物RDEA-594，是选择性尿酸转运体1(URAT)抑制剂，具有明显的促进尿酸排泄作用，可使尿酸分泌正常。目前该药物处于I期临床阶段。随机双盲安慰剂对照I期临床研究结果显示，患者接受本品(100-400mg/日)治疗10天，血尿酸水平下降45，且耐受性良好，未见严重不良反应发生。II期临床研究结果显示，治疗8天后有85.7患者血尿酸水平降低到6mg/dL以下。对URAT1特异性要高过目前的促进尿酸排泄药物，而药物相互作用的可能较小。,YehL-T,ShenZ,KerrB,etal.Safety,pharmacokinetics,andserumuricacidloweringeffectofRDEA594,anoveluricosuricagent,inhealthyvolunteers.AnnRheumDis2009;68:320.,.,痛风的抗炎治疗药物IL-1抑制剂,急性痛风的传统的抗炎药物包括NSAIDS、秋水仙碱、促皮质激素关节腔内或全身用药。利纳西普是一种可溶性IL-1受体，与人类免疫球蛋白的Fc段相融合，能够抑制IL-1a和IL-1B。卡那奴单抗是一种完全人源化的抗IL-1B的单克隆抗体，半衰期为28天，2009年得到美国FDA批准用于治疗Cryopyrin蛋白相关综合征。这些生物制剂非常昂贵，但对于那些不能耐受传统的抗炎药物痛风患者（包括激素在内），抑制IL-1治疗不失为一个很好的治疗选择。,.,Summary,.,治疗痛风-降尿酸药物总结,分三大类排尿酸药:丙磺舒,立加利仙(苯溴马龙)RDEA594抑制尿酸合成药:别嘌呤醇奥昔嘌呤，非布索坦溶解尿酸药物：拉布立酶，培戈洛酶抑制痛风炎症反应药物（IL-1抑制剂）：阿那白滞素，利纳西普，卡那奴单抗,.,-老年患者注意,小心用非甾类止痛药选择天服药次数多的药(半衰期短,有利于排泄)有消化道溃疡,肾衰和不能控制的高血压或心衰不推荐用,而越来越多地全身或关节内注射激素避免用秋水仙碱:对老年人耐受性差,.,-老年患者注意,降尿酸药物排尿酸药多不耐受,并频繁出现肾损害,慎用最好选别嘌呤醇,但注意易出现皮肤或严重过敏反应,故应从小剂量(50-100mg,隔日1次)开始。基于患者的肌酐清除率和血清尿酸水平,最大不超过100-300mg/d无症状的高尿酸血症者不长期使用,.,主要内容,阐述痛风诊断痛风治疗痛风预防痛风,.,预防痛风-如何预防发作,控制诱因大陆对232例分析:疲劳过度(45.7%),进高嘌呤食物(43.2%),饮酒过量(25.9%),受凉感冒(18.5%),关节外伤(15.5%)及剧烈运动(9.6%)台湾研究:约50%患者与饮食有关,其中啤酒最重要(60%),其次海产品(18%),内脏食物(14%),而豆制品很少诱发(2%)金针内含秋水仙碱,可常吃些,.,预防痛风-多喝水,每天饮水3000ml,使每日尿量在2000ml左右，有利于尿酸的排泄选择碱性矿泉水更有利于尿酸排泄饮水少时,易出现肾损害肾小管对尿酸重吸收增加,使尿酸在肾小管和集合管内浓度增加,.,预防痛风-多吃碱性食物,正常人体液呈弱碱性,碱性有利于尿酸盐结晶溶解和排出碱性食物是体内代谢后生成碱性物质的食物主要为蔬菜和水果(包括酸味水果),但糖绿豆,扁豆和花生要限制有家族史的痛风患者,应及早改变饮食习惯,.,预防痛风-低嘌呤饮食,嘌呤摄入150mg/d(正常600-1000mg/d)五大给力之处可使血尿酸下降1-2mg/dl减少痛风急性发作缩短发作期时间减少尿酸盐沉积形成结石减少降尿酸药的应用,.,预防痛风-分清哪些属于低嘌呤食品,1类嘌呤最多,(150-1000)mg/100g动物内脏(胰,肝,脑,肾,牛羊肚)鱼外皮,沙丁鱼,鱼子,烤子鱼浓肉汤,肉精等,发作期和间歇期均禁食,.,预防痛风-分清哪些属于低嘌呤食品,2类较多,(75-150mg)/100g鲤鱼,鳕鱼,大比目鱼,鲈鱼,鳗鱼,鳝鱼,贝壳类熏火腿,猪肉,牛肉,牛舌,小牛肉,野鸡,火鸡,淡鸡汤,鸽,鹅,鸭,兔,鹌鹑,羊肉,鹿肉,淡肉汤,淡肝汤扁豆,发作期禁食,间歇期限制食,.,预防痛风-分清哪些属于低嘌呤食品,3类(较少,30-75mg/100g)芦笋,菜花,菠菜,四季豆,青豆,豌豆,菜豆,花生青鱼,鲱鱼,鲑鱼,金枪鱼,白鱼,鲥鱼,龙虾,蟹,牡蛎蘑菇,麦片,麦麸面包家鸡,火腿,淡牛肉汤,发作期禁食,间歇期限制食,.,预防痛风-分清哪些属于低嘌呤食品,4类(嘌呤很少,30mg/100g)蔬菜类:黄瓜,南瓜,西红柿,白菜,卷心菜,胡萝卜,芹菜,茄子,冬瓜,土豆,山芋,莴笋,葱头,紫菜头水果类,果酱,果汁饮料,可可,咖啡,茶奶类,奶酪,豆浆,蛋类谷类:富强粉,稻米,玉米糖果,蜂蜜海参,发作期和间歇期均可食,.,预防痛风-减少嘌呤摄入的措施,水煮肉,弃汤食肉少量多餐:禁一次吃过多戒酒多喝碱性矿泉水发作期限摄入总热量:1400-2000kcal/d,.,预防痛风-限制总热量,低糖:250-350g/d,每月减1kg体重限脂肪:40-50g/d,阻碍肾排尿酸限蛋白量:稍低于1g/(kg.d),.,预防痛风-推荐食物,牛奶嘌呤含量为0含羟基,甲基戌二酸,能抑制胆固醇合成酶活性含较多钙可降低人对胆固醇的吸收,.,预防痛风-多吃降脂食物,海带含大量不饱和脂肪酸,清除附着在血管壁上的胆固醇食物纤维褐藻酸,能促胆固醇排泄,抑制吸收钙含量丰富,降低胆固醇吸收降血压日本是第一长寿国的秘密之一是消费肉食少,而海藻海带的食用量是世界第一,长寿者最集中于海藻最大消费地-冲绳县,.,预防痛风-推荐食物,玉米嘌呤很少,30mg/100g含有丰富的钙、镁、硒等矿物质及卵磷脂、亚油酸和维生素E,均降胆固醇中美洲印第安人中几乎无高血脂症、高血压病和冠心病,主要得益于以玉米为主食,.,预防痛风-推荐食物,黄瓜嘌呤含量仅3.3mg/100g含细纤维,具有促进肠