内分泌病人的麻醉.ppt

1,Chapter26AnesthesiaforPatientswithEndocrineDiseasereferences,1.刘俊杰赵俊主编现代麻醉学第三版北京人民卫生出版社2.MillerRDAnesthesiafifthedition3.国际麻醉与复苏杂志有关文章4.MorganGEetalClinicalAnesthesiologythirdedition,2,Chapter26内分泌病人手术的麻醉AnesthesiaforPatientswithEndocrineDisease,ChengZhigang程智刚DepartmentofAnesthesiologyXiangyaHospital,3,1.ANESTHESIAFORPATIENTSWITHHYPERTHYROIDISM甲状腺功能亢进症手术的麻醉,4,1.1PHYSIOLOGYOFTHYROID甲状腺激素的生理作用,5,EFFECTSONMETABOLISM对代谢的影响,ThermogenicactionCarbohydratemetabolismLipidmetabolismProteinmetabolism,6,EFFECTSONGROWTH对发育与生长的影响,MaineffectsonbrainandlongboneMaineffecttimeiswithin4monthsafterbirth,7,EFFECTSONNERVOUSSYSTEM对神经系统的影响Centralnervoussystemexcitationinadult,EFFECTSONCARDIOVASCULARSYSTEM对心血管系统的影响HRCOCardiacworkMyocardiumcontractility,8,1.2CLINICALSITUATIONOFHYPERTHYROIDISM甲状腺功能亢进症的临床特征,9,流行病学,总患病率约为3.0%；女性为4.1%,男性为1.6%;各年龄均可发病,以2040岁为多城市多于农村。绝大多数（99）的甲亢患者都是Graves病、功能性多结节性甲状腺肿、功能性腺瘤中的一种发展而成,Graves病是最常见的病因。,10,1.2CLINICALSITUATIONOFHYPERTHYROIDISM-symptomandphysicalsign,甲状腺肿大；性情急躁、容易激动、失眠，两手颤抖；怕热，多汗；食欲亢进，体重减轻；心悸、脉快有力、脉压增大。甲亢性心脏病12%-22%,11,1.2CLINICALSITUATIONOFHYPERTHYROIDISM-mainlaboratoryexaminations,基础代谢率测定basalmetabolicrate(BMR)normal:10%abnormality:+20-30%mild+30-60%moderate60%Severity,12,1.2CLINICALSITUATIONOFHYPERTHYROIDISM-mainlaboratoryexaminations,SerumT3andT4assaynormal:everylabdifferenceHYPERTHYROIDISM:T34timesnormalvalueT42.5timesnormalvalueTSH正常或降低,13,1.3TREATMENTOFHYPERTHYROIDISM甲状腺功能亢进症的治疗方法,药物治疗：一线治疗方案手术治疗131I放射治疗,14,1.3TREATMENTOFHYPERTHYROIDISM甲状腺功能亢进症的治疗方法,手术治疗适应症A.中重度甲亢，长期服药无效或停药后复发或不愿长期服药者B.巨大甲状腺肿伴压迫症状C.胸骨后甲状腺肿伴甲亢D.结节性甲状腺肿伴甲亢,15,1.4Mainanesthesiapoints,甲亢患者手术麻醉管理的目标是要尽可能在术前使患者的甲状腺功能恢复至正常水平。,16,1.4.1Preparationforanesthesia术前准备,safeAssuranceisfromSufficientpreparation避免甲亢病人在基础代谢率高亢的情况下进行手术的危险，术前应采取充分而完善的准备以保证手术顺利进行和预防术中、术后并发症的发生。,17,1.4.1Preparationforanesthesiaspecialdeterminationbeforesurgery,Cervicalphotograph颈部透视或摄片Checkheart心脏检查，ECGLaryngoscope喉镜检查测定基础代谢率,18,1.4.1PreparationforanesthesiaDrugstherapy,anti-thyroiddrugsPropylthiouracil,MethylthiouracilTapazole,athyromazole,硫脲嘧啶类药物：甲基硫脲嘧啶或丙基硫脲嘧200-400mg/日分次口服咪唑类衍生物：他巴唑或甲亢平20-40mg/日分次口服,19,1.4.1PreparationforanesthesiaDrugstherapy,Lugolssolution复方碘剂碘剂的作用在于抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放；暂时性地抑制激素的合成（Wolff-Chaikoff效应）；减少甲状腺的血流量，腺体充血减少缩小变硬。受体阻滞剂：普萘洛尔(心得安),20,1.4.1PreparationforanesthesiaPsychePreparation,Reliefapprehensiveness消除病人的顾虑和恐惧心理Sedativeagentorsoporific精神过度紧张或失眠者，适当应用镇静剂或安眠药。Diet,21,1.4.1PreparationforanesthesiasurgeryConditions,药物治疗至症状控制，情绪稳定。基础代谢率控制在20%范围内；心率控制正常，80bpm左右；T3、T4正常；体重增加，恢复正常。,22,1.4.2Premedication,SedativeagentorMorphineScopolamine(东莨菪碱)Atropine,23,1.4.3Anesthesiamethod,localanesthesiacervicalplexusblock颈丛阻滞麻醉优点：术中可了解发音情况，避免喉返神经损伤。颈丛阻滞麻醉,24,1.4.3Anesthesiamethod,generalanesthesia适应症：严重气管受压的病人；巨大胸骨后甲状腺肿；精神异常紧张的病人。,25,1.5PreventandtherapyaccidentandComplicationduringoperation,围手术期意外及并发症的防治,26,1.4PreventandtherapyaccidentandComplicationduringoperation1.5.1甲状腺危象,甲状腺危象是由于疾病、感染、手术、情绪应激、分娩或创伤等因素引起甲亢症状急剧恶化所致的一种危重状态。手术患者中，它常发生于未经治疗或未经充分治疗的急诊手术患者的术后阶段。,27,1.4PreventandtherapyaccidentandComplicationduringoperation1.5.1甲状腺危象,原因术前准备不充分，甲亢症状控制未能很好控制是根本原因；手术刺激、精神紧张、急性感染等可诱发。,28,1.4PreventandtherapyaccidentandComplicationduringoperation1.5.1thyroidcrisis,临床表现甲状腺危象可在术前、术中或术后发生；突起高热，体温可达40；心动过速，血压增高，心律失常；呼吸深快；中枢神经系统症状（焦虑、谵妄、精神病、癫痫发作、浅昏迷、昏迷）；胃肠肝脏功能障碍（恶心、呕吐、腹泻、腹痛、黄疸）。,29,1.4PreventandtherapyaccidentandComplicationduringoperation1.5.1thyroidcrisis,甲状腺危象的治疗快速缓解甲亢症状；全身支持治疗。,30,1.4PreventandtherapyaccidentandComplicationduringoperation1.5.1thyroidcrisis,具体治疗措施迅速减少甲状腺激素的释放和合成：首选丙基硫氧嘧啶，口服胃管内注入200-300mg，6小时一次。碘剂复方碘化钾溶液3-5ml，紧急时使用10%碘化钾5-10ml静脉滴注迅速阻滞儿茶酚胺释放：心得安10-40mg，每4-6小时口服一次，或静滴0.5-1mg,31,1.4PreventandtherapyaccidentandComplicationduringoperation1.5.1thyroidcrisis,具体治疗措施氢化可的松每日20-400mg分次静脉滴注；镇静冬眠疗法：常用鲁米那钠100mg或冬眠合剂肌肉注射，Q6h吸氧、物理降温；静脉输注大量葡萄糖溶液；心衰病人可用洋地黄制剂如西地兰去除诱因：有感染者用抗生素。,32,1.4PreventandtherapyaccidentandComplicationduringoperation1.4.2respiratorytractobstruction,ReasonClinicalsituationTherapeutics,术后呼吸困难和窒息是术后最危急的并发症，多发生在术后48小时内。,33,1.4PreventandtherapyaccidentandComplicationduringoperation1.4.3bleeding(hemorrhage),34,2.ANESTHESIAFORPHEOCHROMOCYTOMAECTOMY嗜铬细胞瘤切除术的麻醉,35,流行病学,嗜铬细胞瘤可发生于任何年龄，2040岁多见，男女无明显差别。嗜铬细胞瘤约占高血压病因的0.51%。90%以上的可经手术治愈。多数病例发生于肾上腺髓质，单侧，单发。约有10%为双侧，10%为多发性。10%为肾上腺髓质之外。除肾上腺髓质之外，多见于腹膜后脊柱两侧，特别是腹主动脉分叉处的巨型副神经节。其它如膀胱、子宫、心肌、颅内等任何有交感神经节的器官均有发生之可能。,36,2.1PATHOPHYSIOLOGYANDCLINICALSITUATION病理生理及临床表现,37,2.1PATHOPHYSIOLOGYANDCLINICALSITUATION,Catecholamine(Noradrenaline,Adrenaline)pathologicalchangescardiovascularsystemMainsymptomishypertension,38,2.1PATHOPHYSIOLOGYANDCLINICALSITUATIONMainsymptom,Hypertension高血压是最重要的临床症状，多数为阵发性发作Metabolismchanges代谢紊乱症侯群：基础代谢率升高、低热、多汗，血糖升高，糖耐量降低，可发生糖尿，四肢乏力，体重下降，久病者多表现为消瘦体型。,39,mainlaboratoryexaminations,24小时尿内儿茶酚胺含量：一般升高2倍以上即有意义;尿内3-甲氨基4-羟扁桃酸（VMA）;尿内甲氧基肾上腺素（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN）。,40,2.2Preparationforanesthesia麻醉前准备,手术死亡率5%10%，但未做术前准备者手术死亡率则高达50%，可见术前准备的重要性。控制高血压,receptorBlockingAgentreducebloodvesselresistance,maintaincirculationstable,41,2.2Preparationforanesthesia麻醉前准备,控制高血压,receptorBlockingAgentcommonlyuseddrugsPhenoxybenzamine(酚苄明):10mgbidortidPrazosin(哌唑嗪):0.5-2mgtidPropranolol(心得安):10-20mgtid,42,2.2Preparationforanesthesia麻醉前准备,supplementofBloodvolume大量的儿茶酚胺，血管处于收缩状态使血压升高而血容量不足，因此要充分认识嗜铬细胞瘤低血容量性高血压的病理生理特点。术前降压、扩容是治疗的重点,43,2.2PreparationforanesthesiaPremedication,Morphine10mgScopolamine(东莨菪碱）Atropine,44,2.3AnesthesiamanagementAnesthesiamethod,麻醉方法与麻醉药物的选择应能满足以下条件：对心泵效能应无明显的抑制作用；不增加交感兴奋性；术中有利控制血压；肿瘤切除后，有利于恢复血容量维持血压。目前仍多主张采用全身麻醉,45,2.3AnesthesiamanagementAnesthesiamethod,ContinuousepiduralanesthesiaGeneralanesthesia,46,2.3Anesthesiamanagement,麻醉处理原则1维持循环功能稳定；2.避免缺氧和二氧化碳蓄积；3积极处理嗜铬细胞瘤切除过程中相关病理生理变化。,47,2.3Anesthesiamanagementcorrelatedchangestherapy,hypertensioncrisisDefinition高血压危象使之收缩压高于250mmHg并持续1min以上的高血压状况。Appeartime麻醉诱导期：病人紧张、麻醉实施过程中的不良刺激可诱发；手术期：手术操作有关如分离、牵拉、挤压肿瘤等可诱发；病人存在严重的缺氧或CO2蓄积诱发高血压危象。,48,2.3Anesthesiamanagementcorrelatedchangestherapy,hypertensioncrisisPreventionandtherapy术前积极准备是预防高血压危险的主要措施；围麻醉期恰当的麻醉管理；术中血压增高超过原水平1/3时或收缩压200mmHg应用药物降压酚妥拉明1-2mg静脉推注或静滴硝普钠50mg溶于5%葡萄糖溶液500ml中静滴,49,2.3Anesthesiamanagementcorrelatedchangestherapy,hypotensionReason肿瘤血管阻断后或肿瘤切除后儿茶酚胺减少,外周血管阻力降低血容量不足；麻醉药物和麻醉方法的影响；心功能代偿不全；肾上腺素受体阻滞药的使用,50,2.3Anesthesiamanagementcorrelatedchangestherapy,hypotensionPrevention术前使用和受体阻滞剂的应用，改善血管床条件；术中预防性扩容；,51,2.3Anesthesiamanagementcorrelatedchangestherapy,hypotensionTherapy去甲肾上腺素0.1-0.2mg静推或持续静脉滴注。,52,2.3Anesthesiamanagementcorrelatedchangestherapy,hypoglycemiaReason儿茶酚胺急剧减少，糖元和脂肪分解减少胰岛素分泌增加低血糖性休克Therapy输注葡萄糖溶液,53,2.3Anesthesiamanagementcorrelatedchangestherapy,cardiacarrhythmiaReason儿茶酚胺浓度过高、血压波动、麻醉药物、缺氧、二氧化碳蓄积等。Therapy消除诱因；对症处理。,54,3.ANESTHESIAFORPATIENTSWITHHYPERCORTISOLISM皮质醇增多症手术的麻醉处理,55,3.1BIOLOGYROLEOFCORTEXHORMONE,theroleofcorticosteroidtheroleofmineralocorticoid,56,3.2皮质醇增多症的临床特点,青壮年发病，女性多见；向心性肥胖、满月脸；高血压、高血糖、高钠、低钾、肌无力；少数病人出现精神症状，代谢亢进。,57,3.3麻醉前准备,全身性准备术前纠正代谢紊乱，治疗并发症。纠正低血钾补钾，必要时使用安体舒通；控制血糖控制饮食，必要时使用胰岛素。促进蛋白质的合成丙酸睾丸酮或苯丙酸诺龙合并高血压者控制血压相对正常；控制感染。,58,3.3麻醉前准备,补充皮质激素，预防皮质功能低下Hydrocortisone（氢化可的松）100mgivbydrip麻醉前用药premedicationreducethedoseoftheSedatives正常量的1/3-1/2,59,3.4Anesthesiamanagement3.4.1choiceaanesthesiamethod麻醉期间使用的麻醉药物不引起肾上腺皮质功能的明显改变。,Generalanesthesiaepiduralanesthesia,60,全身麻醉优点1.适合于小儿或不合作的病人；2.可消除硬膜外麻醉术中的不适感；3.气管内插管可保持呼吸道通畅，便于呼吸管理；4.易于维持循环功能稳定。全身麻醉缺点1.肥胖常导致气管插管困难，易于引起局部损伤，可导致缺氧；2.诱导期可导致呕吐、误吸；3.麻醉恢复期可出现呼吸道梗阻；4.可诱发肺部感染。,61,3.4Anesthesiamanagement,3.4.2Respirationmanagement麻醉诱导期和麻醉恢复期易出现呼吸道不通畅，出现缺氧；呼吸储备和代偿功能差，缺氧耐受力下降；手术中可出现胸膜破裂，气胸,62,3.4Anesthesiamanagement,3.4.3Circulationmanagement对失血耐受力差，少量出血可导致血压下降；术中应及时补充血容量；注意观察有无肾上腺皮质功能不全的表现，及时补充糖皮质激素；,63,3.4Anesthesiamanagement,3.4.4OtherAttentivematters皮肤菲薄，毛细血管脆性增加，有出血倾向；晚期骨质疏松可发生病理性骨折；注意保护皮肤和肢体病人抗感染能力差，感染症状不明显，感染易于扩散；严格无菌操作，合理使用抗生素,64,4.ANESTHESIAFORPATIENTSWITHDIABETES糖尿病病人的麻醉处理,65,4.1Basalconceptandclinicaltypesofdiabetes,DefinitionDiabetes(DM)isachronicsystemicdiseasecharacterizedbyanabsoluteorrelativelackofinsulin.糖尿病是一种综合症，是由于胰岛素绝对缺乏或胰岛素的生物效应降低引起体内代谢失调及高血糖。我国糖尿病发病率由来已久0.67%(80年)上升至3.2%(96年)，中国现有糖尿病患者估计约4000万。,66,Clinicalsymptom,polyuria,polyphagia,polydipsia,lossofweight,糖尿病可以表现为“三多一少”,多尿、多饮、多食和体重减轻,67,胰岛素抵抗,肝糖生成,内源性胰岛素,餐后血糖,空腹血糖,内源性胰岛素,IGT,47年,“诊断糖尿病”,显性糖尿病,糖尿病的自然病程,微血管,大血管,68,Typesofdiabetes(WHO)DMtype1:formerlyknownasinsulin-dependentdiabetes,IDDM.DMtype2:formerlyknownasnoninsulin-dependent,NIDDM.,69,4.2Rolesoftheinsulin,1.促进葡萄糖通过细胞膜进入细胞；2.增加肝糖元的生成；3.拮抗胰高血糖素及肾上腺素对腺苷酸环化酶的激活，抑制脂肪及糖元分解，抑制糖异；4.促使钾和葡萄糖共同转入细胞内。,70,4.3Pathophysiologyofdiabetes,71,胰岛素缺乏是糖尿病的病理生理主要环节1.糖代谢紊乱:葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用减少及肝糖输出增多是发生高血糖的主要机制。,72,2.脂肪代谢紊乱:糖尿病时，脂肪组织将葡萄糖转变为脂肪和脂肪酸因脂化能力下降，脂肪合成减少。由于胰岛素缺乏，脂蛋白酶合成减少，活性减低，血游离脂肪酸和甘油三脂浓度增高。,73,在胰岛素极度缺乏时和机体能量不足的条件下，脂肪大量动员分解，产生大量酮体，若超过机体对酮体的氧化能力时，形成酮症，进一步发展为酮症酸中毒。3.蛋白质代谢紊乱:蛋白质合成减弱，分解代谢加速，导致负氮平衡。,74,4、糖尿病的并发症糖尿病病人可出现各种并发症，常见的有神经疾病，动脉硬化，微血管病变、眼部病变、肾小球硬化症、感染和酮症酸中毒。糖尿病病人围术期可合并心血管并发症、伤口愈合延迟及术后伤口感染。,75,4.4Therapyofdiabetes,治疗原则1.保证机体有足够的葡萄糖利用;2.使血糖下降至正常或接近正常水平;3.防止糖尿病并发症。治疗目的1.纠正体内代谢紊乱，血糖、尿糖、水电解质等恢复正常；2.防治酮症酸中毒和感染等并发症；3.增加糖原储备，增强病人的手术耐受能力。,76,4.4Therapyofdiabetes,Oralhypoglycemicagents,Insulin,Diettherapy,77,4.5Evaluatepatientscondition,stagesofDM,Monitoringmetabolism,bloodsugarurinesugarandketonebodiesHb1AC,78,血糖监测正常值：空腹4.4-6.7mmolL-1，饭后2小时7.2810mmolL-1确诊糖尿病：空腹6.7mmolL-1或饭后2小时14mmolL-1尿糖、尿酮监测糖尿病病人尿糖可达27.75-277.5mmolL-1。尿糖阳性；酮症酸中毒时可出现尿酮阳性。糖化血红蛋白（Hb1AC）Hb1AC的监测可反映6-8周前血糖的控制情况，可预估血糖代谢情况。正常值：Hb1AC占血红蛋白比为4.1%-6.4%。,79,4.5Evaluatepatientscondition,Evaluationbeforeoperation,80,1.术前应对病人做出评估，包括型或型糖尿病和发生酮症酸中毒的可能性。仔细检查有无糖尿病的并发症。2.择期手术病人，应做好充分术前准备，力争达到下列要求：控制血糖和尿糖空腹血糖6.17.2mmolL-1，尿糖+；24小时定量0.5g；纠正酮症、酸中毒尿酮体阴性，无酮症酸中毒；控制感染,81,4.6Anesthesiamanagement,82,糖尿病病人择期手术的准备,糖尿病病人的手术应排在第一台，以减少术前禁食禁水的时间。尿中的糖增多会导致利尿，病人脱水，严重时甚至出现低血压。应检查病人的脱水情况并开始补液治疗。药物治疗：所有用药应持续到手术当日。外科手术会产生应激反应，导致机体对胰岛素需求发生变化。治疗应依据以下情况调整：预期的手术范围病人属于胰岛素依赖型（IDDM）还是非胰岛素依赖型（NIDDM）病人血糖控制情况,83,4.6Anesthesiamanagement,麻醉前用药a.常规使用镇静药物：小剂量;b.全麻病人使用抗胆碱药物,青光眼禁用;c.禁用吗啡。,84,4.6Anesthesiamanagement,Anesthesiamethoda.结合手术的要求，尽量选择对糖代谢影响小的麻醉方法；b.糖尿病病人对感染抵抗力降低，实施麻醉时应严格无菌操作；c.椎管内麻醉的麻醉药剂量应减少，防止血压明显降低；d.不用肾上腺素；e.全身麻醉时尽量使用对血糖影响较小的麻醉药物。,85,Anesthesiamanagment,TheobjectiveofanesthesiamanagementistorelieveMetabolismdisturbanceresultedfromoperationstressresponse.麻醉管理的目的是最大限度地减轻手术应激引起的代谢紊乱。,86,4.6Anesthesiamanagementanesthesiaprocessing,Monitorbloodandurineglucose每2小时监测一次Supplyglucoseandinsulin,87,IDDM病人胰岛素滴注方案,5糖盐水100ml/h2h测量一次血糖血糖150mg/dL时，开始滴注胰岛素1U/h以血糖为依据调整：血糖：120180不变180-240增加胰岛素0.5U/h240增加胰岛素0.5U/h，同时单次静注胰岛素8U,88,4.7Acutecomplicationsofdiabetes,4.7.1糖尿病酮症酸中毒Diabeticketoacidosis(DKA),89,诱因Ketoacidosisresultsf