病案质量控制要点PPT专业课件.ppt

住院病历质量控制,1,.,定义,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。它包括门（急）诊病历和住院病历。,分类,门（急）诊病历：就诊时病人的全部诊疗资料住院病历：住院期间病人的全部资料，医疗护理记录，检查报告等病案：归入病案室的病历住院志：入院记录再次或多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录,2,病历的作用,实施诊疗、护理的原始资料；医疗水平的评估依据；再次患病的重要参考；直接、生动的教学资料；临床科研的重要资料；医疗事故鉴定的法律依据。,3,病历中的各类签字应注意维权,入院病情告知的签字（医患沟通）授权书授权人与代理人签字各类知情同意书的签字自动出院家属签字病危通知的签字各级医师签字检查报告双签字医院规定的双向承诺书、拒收红包承诺书等,4,病历中的各类签字应注意法律法规,入院病情告知的签字（医患沟通）：病人入院72小时病情告知是国务院颁布医疗事故条例中明确病人的知情权，它是法律要求的内容，在病历中不可缺少。（缺了病历不能归档）,5,病历中的各类签字应注意法律法规,授权委托书：授权委托书是行政法规的要求，患者或家属授权他人代为行使知情同意权，代理本人签署相应的同意书，负责与医生联系的委托人。（缺了病历不能归档）,6,病历中的各类签字应注意法律法规,各类知情同意书的签字：包括特殊检查与特殊治疗。在各类告知中主管医师做好各项告知后，一定要有家属签字和告知医生的签字。无特殊检查、治疗同意书（含药品、医用材料）无患者或家属及医师签字单项否决,7,自动出院家属签字：家属或患者要求自动出院时，主管或值班医生在其向家属交代自动出院的明确后果时，应有书面告知并请家属进行签字。不得书写“家属或患者要求自动出院，已向家属交代病情危害，请示XX主任后同意出院”。自动出院或放弃治疗无患者或家属签字5分,病历中的各类签字应注意法律法规,8,病危通知,病情变化或恶化的时间及病危程度目前的初步诊断及抢救处理措施可能的预后危重患者无病情书面告知及签字，无下病危医嘱单项否决,病历中的各类签字应注意法律法规,9,各级医师签字,各级医师签字不论在病程中和告知中签字，都应该在告知后或病程书写完毕进行签字，同时注意上级医师审签应在认真审阅资料后进行签字，不要出现代签或预留页面的签字现象。,病历中的各类签字应注意法律法规,10,住院病历书写内容及要求,住院病历内容包括：住院病历首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。,11,主诉,主诉：应为最主要的症状，最明显的体征+持续时间。要求：1.语言精炼。不超过22个字（包括标点符号）；2.要用专业术语。如“有时打嗝，吐酸水”属通俗语应改为“反酸嗳气”，“有时出现”的症状。不列入主诉。3.多项主诉，应按出现的先后排列。,12,现病史,现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。1.发病情况2.主要症状特点及其发展变化情况3.伴随症状4.发病以来诊治经过及结果5.发病以来一般情况与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,13,现病史中的常见错误举例,主诉：间歇性上腹隐痛5年，呕血3小时。现病史：患者于昨天在朋友家聚会时，感上腹隐痛不适，继则恶心呕吐，呕出暗红色血水。1.主诉与现病史时间描述不一致，应从五年前开始描述。2.起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至分钟。3.诱因不明确：聚会或聚餐饮酒否。4.起病情况：虽有暗示急起感上腹隐痛，用词欠准确，渐感或突感。,14,既往史,既往史是指患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史。,15,既往史错误举例,患者以往健康状况尚可，否认传染病史，无外伤及手术史，有过输血和药物过敏史。改错：1.传染病根据病人现患“消化道出血”，应特别提示“否认”肝炎，结核等。2.输血史应记录输血时间，次数，血量。3.药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹，休克。,16,个人史，婚育史、月经史，家族史。,1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。,17,个人史错误举例,曾到过广州、深圳，无疫水接触史，有烟酒嗜好，无毒物接触史。能胜任本职工作。改错：1.疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血有关。2.烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有多少酒龄和烟龄。,18,辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查时间。初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。,19,入院（再入院）记录质检标准,现病史1、与主诉不相关或不相符2分2、发病时间描述不准确或未描述有无诱因，症状不系统1分/项3、疾病演变、诊治经过及一般情况未描述或描述缺陷1分/项既往史缺重要脏器疾病史或不规范1分个人婚育史缺与诊断相关的个人史或不规范1分家族史缺遗传史或如系遗传史，病史询问少于两系三代家族成员1分,20,首次病程记录,首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。存在问题：1、无鉴别诊断2、诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容,21,日常病程记录（避免流水账）,病人在整个治疗过程中的变化与反应重要或异常检查结果回报治疗、更改医嘱的依据分析输血病历中输血的依据分析及输血反应重要检查操作治疗记录确诊依据分析会诊情况及对会诊意见的执行情况,22,三级医师查房,住院医师查房：对全部责任病人作巡视查房，及时检查诊疗计划的落实情况，注意病人病情及思想情绪变化，治疗效果。主治医师首次查房：对病史及诊断、查体有无补充，病历书写是否规范，提出进一步检查治疗计划，尽可能确立诊断。入院24小时内无主治医师首次查房单项否决主任首次查房：在临床诊断与治疗中有明显指导作用。查房内容能体现出当前国内外发展的最新水平的进展及动态。,23,日常病程记录错误举例,病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平卧，平卧感气促，刺激性干咳，上午10时作胸腔穿刺，抽出草黄色液体700ml，送生化及常规检查，结果LDH185U/L,蛋白5g/L，糖50mg/L，细胞总数25700个/L，白细胞占240个/L，下午将先锋霉素停用，改为链霉素及利福平。张XX1.病程记录包括病人症状，思想情绪，睡眠饮食等，及新症状出现2.胸腔穿刺应单独记录，包括操作过程，病人反应3.实验结果除列出有重要意义的数据，并应加以分析4.作了医嘱更改或停用药物，更改处方应说明更改理由,24,上级医师查房记录错误举例,今天陈XX副主任医师查房，病人自觉病情好转，但仍感左胸隐痛，干咳，陈副主任医师认为目前的诊断治疗合理，故同意目前处理。张XX上级医师查房记录属病程记录的单独内容，记录应详细，包括补充询问病史，体格检查，对诊断、鉴别、治疗的分析应有具体记录，不能以总结性，提纲式的记录,25,常见问题,反映不出患者治疗及效果的情况分析异常检查，有提示意义的，报告只记录而无分析会诊后执行情况无记录。病程记录内容不明确，不能及时反应患者病情变化及治疗情况危重患者记录不及时。更改医嘱，给与特殊治疗无使用依据分析，抗生素使用无依据分析。确诊日病程无诊断依据分析。有创操作病程无记录，有创操作后病程无病人生命体征情况病程记录与护理记录不一致。出院当天病程过于简单，无上级医师同意出院意见。,26,手术记录,应在手术后24小时内完成，急症手术立即完成单项否决由术者或第一助手书写，如系第一助手书写应由手术者审签术中所使用的特殊材料如人工晶体、人工股骨头、心脏起搏器、各种支架、疝气补片等产品的条形码粘贴在病历上备查。要注意与麻醉记录的一致性,27,存在问题,无术者术前一天查看患者记录。手术记录内容不全，无术中出血量或切除标本送检情况，无术者签名。手术协议书无手术者（主刀）签名，麻醉同意书无麻醉师签名置入物条码未粘贴在病历中。有创操作无记录或记录不规范。,28,病历讨论记录,疑难病例讨论要求：对时间范围内（入院两周内）仍未明确诊断，或治疗效果不好及复杂、危重病例进行讨论。死亡病例讨论要求：每一例住院死亡病人均应进行死亡病例讨论并作记录。单项否决手术前病例讨论记录要求：对病情较重患者、新开展或手术难度较大的手术中等以上（C、D型病例）必须进行手术前病例讨论。单项否决,内涵质量,29,诊疗技术及合理用药存在的问题,未及时记录病情变化记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等未记录异常结果，或无分析、无处理意见未记录采取的诊疗措施，未对更改的药物、治疗措施进行说明，病情变化无分析围手术期抗菌药物延时使用无依据分析，未体现抗菌药物分级管理。违反抗菌药物使用原则或分线分级原则要求单项否决,30,抢救记录,抢救记录：病人住院期间突发意外或危重情况，医护人员对其实施的有效的抢救过程。要体现其抢救的及时性、连续性。临终抢救记录：病人濒死或已发生临床死亡，对其实施最后的抢救过程。要具体记录病情恶化的时间和生命体征变化，死亡抢救方案的实施经过。,31,抢救记录,上午9时病人突感心前区剧痛，继则出现心跳停止，即给予人工呼吸，胸外心脏按摩，电击除颤，静脉输液管内注入“心三联”等，抢救30分钟，心脏始终未复跳，而停止抢救，9：35Am死亡。张XX1.病情变化情况2.抢救时间，措施，用药剂量，途径，效果3.参加抢救人员的姓名，技术职务等作详细记录,32,抢救记录质检标准,抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成。抢救医嘱应与抢救记录内容相一致，时间具体到分钟。单项否决未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字。单项否决,33,术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。,34,麻醉术前访视记录麻醉记录麻醉术后访视记录手术安全核查记录应有手术医师、麻醉医师和巡