血液灌流与CRRT的联合应用.ppt

血液灌流与传统CRRT的联合应用,内容提要,血液吸附治疗机理及特点,血液吸附临床应用,CBP及其发展趋势,血液净化的基本概念,分子/溶质及液体转运机理扩散/弥散作用Diffusion对流作用Convection吸附作用Adsorption液体转运机理超滤作用Ultrafiltration,原理与机制,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,血液净化的基本概念,血液净化：所谓血液净化即将患者的血液引出体外并通过净化装置，清除其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。分为间歇性血液净化和连续性血液净化。最基本的血液净化治疗模式包括：血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、腹膜透析等。,血液净化基本治疗模式简介,血液透析（HD）,清除范围：一般小于500Dalton的小分子水溶性物质适应症：急、慢性肾功能衰竭；水潴留：急性肺水肿，充血性心衰；调节电解质，酸碱平衡4；药物、毒物中毒：甲、乙醇中毒；水合氯醛中毒等；吸毒者戒毒,血液透析Hemodialysis(HD),通过透析器流动的透析液，利用弥散作用清除小份子(Removalofsmallmoleculesbydiffusionthroughtheadditionofdialysatetothefluidsideofthefilter)需有透析液系统，应用血液透析机。主要清除血中小分子物质和电解质，可透性药物和毒物，还可利用超滤系统清除血浆中的水分。主要用于急慢性肾功能不全（ARF），可透析性药物和毒物及严重电解质紊乱的治疗。,1、急性肾功能衰竭透析指征：急性肺水肿、血钾6.5mmol/l、无尿或少尿3天以上，CO2CP530.4umol/l。2、急性药物或毒物中毒：安眠、镇静药、解热镇痛药、三环类抗忧郁剂、心血管药、抗癌药、毒物、抗菌药。3、难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿。4、慢性肾功能衰竭尿毒症,血液透析,血液滤过Hemofiltration(HF),利用超滤清除比較大量的液体，結果，对流作用产生并同时清除溶质(以中大份子清除较明显)(Removalofrelativelylargevolumesoffluidbymeansofultrafiltrationand,asaresult,removalofsolutesthroughconvection.)无需透析液系统，只需要血泵式人体动静脉压力差，使血液通过过滤器过程中清除血浆中的水分，电解质和一部分中大分子物质。优点是方法简便，体循环稳定，对水分清除十分有效，还有清除炎性介质作用。,连续性动（静）-静脉血液滤过,1977年Kramer提出CAVH用于治疗急性肾功能不全（ARF），1979年又提出CVVH，一般血流量为50-200ml/min，超滤率为8-25ml/min。对BUN清除少是其不足。目前多用CVVH。其特点是：经颈内静脉或股静脉留置双腔静脉导管，血液从导管的动脉端引出，通过血泵后流经具有高通透膜的过滤器，持续缓慢地去除血液中的中分子物质，再从导管的静脉端把血液引入体内。其过滤器之后有补液端口可调控适当的液体与滤过后的血液一同进入体内。,血液滤过,Replacement,Effluent,Replacement,InfusionorAnticoagulant,PostorPre,Post,Hemofilter,Syringepump,Patient,Airdetector,ReturnClamp,BLD,Bloodpump,Accesspressure,Filterpressure,Returnpressure,CVVH,对流,血液滤过（HF）,CVVH,首要治疗目标:通过对流清除溶质和安全地管理液体的清除超滤率范围12-20l/24hours(500ml/hr)需要置換液去推动对流效应不需要透析液溶质(中大份子)的清除決定于置换液流速(即在固定時間內的置换(交换)量),置换液,推动对流转运需医生处方和跟据病人/临床的需要调整离子种类和浓度可在滤器前或后输入无菌置换液可以是:带碳酸氢的溶液带电解质的溶液,Pre-Dilution前稀释减低血液浓度，减少出现凝血较高的超滤率(增可用加置换量)滤出液化学检测数据不能正确代表真正血浆里离子成份,置换液输注位置,置换液输注位置,Post-Dilution后稀释只可用较低的超滤率(置换量较少)可能需要抗凝血(使用抗凝血剂如肝素)滤出液化学监测数据反应真正血浆里离子成份,血液滤过（HF）,清除范围：一般小于5000Dalton溶质模仿肾小球滤过和肾小管的重吸收功能3需补充置换液4血流动力学稳定，调节水、电解质，酸碱平衡5对于中大分子毒物能比较有效清除6氨基酸、微量元素及低分子量激素丢失7操作繁琐，工作量大,血浆置换(TPETherapeuticplasmaexchange),为把大量抗体免疫复合物，蛋白，被蛋白结合的物质，炎性介质，各种毒素从血中清除出去，先将血抽出，使用血细胞分离机或血浆膜分离器（孔径大的滤过膜）把血浆从有形的血液成分中分离出来，弃去血浆或血浆中的有害成分，再根据不同情况，用适当正常血浆或不同浓度蛋白溶液对分离的血浆进行置换和补充，再将细胞以及所需补充的血浆、白蛋白、平衡液回输。临床可用于多种非肾脏疾病的治疗。,Effluent,InfusionorAnticoagulant,Plasmafilter,Syringepump,Patient,Airdetector,ReturnClamp,BLD,Bloodpump,Accesspressure,Filterpressure,Returnpressure,TPE,PlasmaReplacement,血浆置换（PE）,清除范围广、有效血浆来源的短缺潜在的血源性疾病的感染损失了大量有益物质,血浆置换（PE）,也称血液吸附，分为全血和血浆吸附。将血液借助体外循环，引入装有固态吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性或内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法。,血液灌流（HP）,血液灌流,不需要透析液系统，血液流经体外一含有吸附剂的灌流器，通过吸附作用清除血中的毒物，主要用于治疗药物和毒物的中毒。其吸附剂多为活性炭或合成树脂。血液灌流会破坏细胞有形成分：白细胞、血小板等。,Anticoagulant,Syringepump,Patient,Airdetector,ReturnClamp,Bloodpump,Accesspressure,Cartridgepressure,Returnpressure,Cartridge,Hemoperfusion,血液灌流（HP）,血液灌流（HP）,清除范围：几万到十几万Dalton溶质D适用范围：急诊科：急性药物或毒物中毒；肾内科：各种原因导致的肾功能衰竭、慢性肾病、尿毒症；维持性血液透析相关并发症；肝病、消化内科：肝性脑病、急慢性肝功能衰竭、药物性肝炎、顽固性胆汁淤积综合征、高胆红素血症；,ICU：多种感染或者非感染因素导致的炎症反应性疾病：急性坏死性胰腺炎、多发性创伤、挤压综合症。风湿免疫、皮肤科：银屑病或其它自身免疫性疾病。其它疾病：如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。3特点:操作简单、易于开展,血液灌流（HP）,全血吸附,优点：相容性好，不需要血浆分离器，成本较低不足：凝血风险相对增加,血浆吸附,优点：清除效率高，凝血风险降低不足：需要血浆分离器，成本较高,血浆滤过吸附（continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA）连续性高流量透析（continuoushighfluxdialysis，CHFD）高容量血液滤过（highvolumehemofiltration，HVHF）,血液入口,血浆滤过器,血液透析滤过器,血液出口,吸附剂,透析液,透析液,出口,入口,血浆滤过吸附（CPFA）示意图,全血经血浆过滤器后滤出血浆，经吸附柱后与血细胞混合，再经血液滤过器经血液透析后返回体内。,TettaCetal.KidneyInt1998,CPFA(Tettaetal.KidneyInt,99),清除细胞因子和炎症介质清除全部IL-1ra、IL-1、IL-840%80%TNF清除内毒素减少低血压发生率降低死亡率,内容提要,血液吸附治疗机理及特点,血液吸附临床应用,CBP及其发展趋势,血液净化的基本概念,连续性血液净化（continuousbloodpurification，CBP）技术,CBP的定义:CBP是所有连续、缓慢清除水分和溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术总称.自从1977年Kramer医生首先将持续动静脉血液滤过（CAVH）应用于临床以来，连续肾替代治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy，CRRT）技术得到了迅速的发展，它在危重症病人中的应用被认为是近年来ICU的重要进展之一.1995年，第一届国际连续性肾脏替代治疗会议将这一技术命名为连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）。CRRT的定义是采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法以替代受损肾脏功能。,CBP的理论发展史,1960年,Scribner等人提出CBP（CRRT）。1977年,Kramer等人将CAVH应用于临床。1983年,Lauer等人描述CBP（CRRT）理论。1984年Geronemus等提出CAVHD提高了小分子物质的清除率。1985年Wendon等提出高通量血滤（HVHF）。1986年Ronco等提出CAVHDF使弥散与对流结合，提高了对溶质的清除。随着单针双腔管的使用又衍生出CVVHD、CVVHDF、VVSCUF等。1992年Ronco等又提出连续高通量透析（CHFD）是对流与弥散的最优化组合，弥补了对中分子物质清除的不足。,Kramer首次描述的CAVH(1977),肝素泵,超滤液,动脉,静脉,CBP的应用发展史,1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者（Colgne）1979年Bishoff等应用单针双腔管开展CVVH1980年Paganini提出AVSCUF1982年美国FDA批准CAVH在ICU中应用。1982年，Bischoff和Doehr将这一疗法命名为CVVH，标志CAVH系统更加复杂化,CBP的技术发展史,1984年,召开国际CRRT学术会议，CRRT被全世界大多数学者认可。1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地亚哥召开（命名）。1998年，CriticalCareNephrology(KidneyInt)1998年在意大利召开了第一届国际危重肾脏病学术会议。1988年Tetta提出连续血浆滤过吸附（CPFA)。1999年德国Stange研制MARS(分子吸附再循环系统）在欧洲进入临床。2004年Abe研制了CAPS（连续白蛋白净化系统)1999年，HemofiltrationinMOF(KidneyInt)2000年，Renalsupport（第五届国际会议）2001年,Evidence-basedmedicineGuideline2002年，Peakconcentrationhypothesis,CBP模式,CRRT的功能和特点,CRRT的特点1对血流动力学的影响：与普通间断透析相比，CRRT最大的特点是治疗时血流动力学稳定。CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；彻底纠正代谢紊乱。在急性肾功能衰竭的肾替代治疗中，CRRT可保持稳定的平均动脉压和有效肾灌注。2对颅内压的影响：严重神经创伤、神经外科手术及急性肝功能衰竭的病人，常常在发生脑水肿的同时伴发急性肾功能衰竭，此时若行普通血液透析治疗，极易发生失衡综合症，加重脑水肿的程度；而CRRT可保持颅内压的稳定，保证良好的脑血流灌注。,CRRT的功能和特点,3控制氮质血症的模式与水平：与间断透析相比，CRRT可持续而平稳地控制氮质水平。溶质清除率高；及时清除代谢废物及部分药物,有利于营养改善及能清除细胞因子，便于给予营养支持,从而改善危重ARF患者的预后。4对水、电解质、酸碱平衡的控制：CRRT可有效而平稳地保持重症病人水、电解质、酸碱的平衡。例如对于心肺转流术后，急、慢性肾功能衰竭患者，CRRT可有效地消除组织水肿、增强心肌收缩力、减轻肺水肿。,与普通血液透析的区别,血液滤过的优势,维持血流动力学稳定连续清除机体多余的水分连续稳定地控制氮质、电解质、酸碱平衡不间断地清除循环毒素和中分子物质根据需要提供营养支持和药物治疗为危重病人提供内稳态,血液净化,解毒和肝脏支持,脓毒血症治疗,液体平衡和心脏支持,保护性呼吸支持,免疫调节和内皮系统功能修复,肾脏支持,多脏器功能支持治疗的平台,内稳态平衡,代谢替代与代谢支持,消极治疗在器官功能衰竭阶段采用器官功能替代疗法病情进展至不可逆阶段,努力是徒劳的积极治疗在器官功能障碍的早期阶段进行代谢支持预防患者生理学损伤维持危重病患者内环境平衡为器官功能的恢复创造有利条件,多脏器功能障碍综合症（MODS）,SIRS、MODS发病机制,纠正炎性介质失衡是治疗MODS的重要环节！,Sepsis,促炎因子,抗炎因子,抗炎因子,促炎因子,促炎因子,抗炎因子,抗炎因子,促炎因子,Bone假说示意图,“Magicshield”:Blockallofmediators,血液净化,MolecularweightofCytokines,CytokinesMW(Dalton)IL-88000IL-215000IL-117500IL-1020000IL-626000TNF3500045000,0,40,80,120,10,102,103,104,105,urea,creatinine,Vit.B12,2-M,albumine,clearanceml/min,MWdalton,HF,HD,HDF,Kidney,Cut-off,IL-1,TNF,IL-6,IL-8,SoluteClearanceofKidneyHDHF,炎性介质,MolecularweightkD,100,0,5,10,20,30,40,50,60,70,80,90,TNF(T),IL-1,IL-8,Complementactivationproducts,Kininactivationproducts,PAF,TNF(M),IL-6,Endotoxin,IL-10,S-TNFR-II,S-TNFR-II,IL-1ra,促炎抗炎,MDF,IL-12,IL-6solublereceptor,IL-4,IL-6solublereceptor,Cut-offpoint,发展趋势,黎磊石、季大玺2004版连续性血液净化第一章连续性血液净化的演变与发展前景,随着血液滤过的应用范围及使用技术的扩展，除开利用传统的超滤技术滤出各种中小分子物质外，采取了多种清除循环中致病性介质的方法特别是各种吸附技术。为达到更有效地去除白蛋白结合毒素和炎症介质的目的,，有将吸附与血液滤过联合应用的趋势。郭利民,非生物混合型人工肝治疗新技术进展,专家观点,专家观点,由于经典血滤滤器筛系数与滤过率较低，以及膜吸附在短时间内饱和，清除细胞因子的作用有限，血浆直接吸附可更有效地去除蛋白结合毒素和炎性介质。-郭利民,连续血液净化的多脏器支持治疗,溶质清除率较低，提高清除率的可能,更高超滤量,更高膜截留分子量,通透性,对流,GrootendorstAFetal,1992BellomoRetal,1998,LeeseTetal.1987BerlotGetal.1997,采用吸附联合治疗,吸附,RoncoCetal.1999TettaCetal.2001,途径:,1,2,3,常见组合型血液净化模式,CVVH+HP,血浆分离器,血浆灌流器,血液,血液,5-50mL/min,血浆灌流,活性炭、树脂或免疫吸附柱,血浆吸附,血浆吸附,持续白蛋白净化系统(CAPS),CPFA,连续血浆滤过吸附治疗xu,MARS,DPMARS,内容提要,血液吸附治疗机理及特点,血液吸附临床应用,CBP及其发展趋势,血液净化的基本概念,树脂介绍,树脂吸附示意图,拮抗、调节或者清除细胞因子,拮抗或清除内毒素,清除氧自由基,治疗机理,树脂的特点,机械强度高，无脱微粒,吸附具有相对特异性,吸附容量大,血液相容性好,安全,副作用少,作用强,较高选择,安全有效,血液吸附的临床应用,血液吸附显著降低死亡率,n=32,n=29,n=32,n=29,P0.05,P0.01,P0.01,黄向阳,张敏,等.多种血液净化联合治疗重症急性胰腺炎32例.世界华人消化杂志,2009,17(26):2752-5.,(%),腹痛减轻时间（h),SAP：重症急性胰腺炎,血液吸附治疗的双重作用,+,调节体内炎症介质,降低血脂,TC、TG,降低死亡率,TG:甘油三脂，TC:胆固醇，IF:炎症因子,对内毒素及炎性介质有良好的吸附作用（脓毒血症）,P0.05,P0.05,P0.05,n=40,n=40,数据来源于动物试验,U:ng/ul,U:ng/ul,对内毒素及炎性介质有良好的吸附作用(烧伤),P0.05,P0.05,P0.05,刘辉，赵庆，侯秀妮.血液净化联合血液透析治疗重度烧伤临床观察，中国危重急救医学，2004，16（9）,n=35,n=35,U:ng/ul,U:ng/ul,n=35,n=35,显著缩短患者住院时间（烧伤）,平均住院时间（天）,刘辉，赵庆，侯秀妮.血液净化联合血液透析治疗重度烧伤临床观察，中国危重急救医学，2004，16（9）,n=35,n=35,n=35,n=35,死亡率（%）,P0.05,P0.05,中国式CPFA,H-JMAO,SYU,etal.EffectsofcoupledplasmafiltrationadsorptiononimmunefunctionofpatientswithmultipleorgandysfunctionsyndromeTheInternationalJournalofArtificialOrgans,2009,1:31-38.,CPFA:连续性血浆滤过吸咐,有效改善多种指标,APACHEII评分,CPFA治疗时间,CPFA治疗时间,CPFA治疗时间,CPFA治疗时间,MAP(mmHg),体温（C）,PaO2/FiO2,n=7,Pall0.05,H-JMAO,SYU,etal.EffectsofcoupledplasmafiltrationadsorptiononimmunefunctionofpatientswithmultipleorgandysfunctionsyndromeTheInternationalJournalofArtificialOrgans,2009,1:31-38.,有效清除炎症介质,血清细胞因子下降率（%）,血清细胞因子下降率（%）,CPFA、HVHF装置罐前-装置后测得值罐前测得值X100为经过装置的下降率；,毛慧娟,余妹张,等.配对血浆滤过吸附治疗多脏