流感的规范化诊疗PPT课件.pptx

流感的规范化诊疗,1,Contents,目录,流感概述,流感的诊断与治疗,奥司他韦临床获益,2,流感的定义,流行性感冒(influenza,简称流感)是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病,是人类面临的主要公共健康问题之一。,3,中枢神经系统-头痛,鼻咽部流涕鼻塞咽喉痛,全身性症状发热(通常为高热),肌肉-（极度）疲乏,关节痛,呼吸系统-咳嗽,胃部-呕吐,并发症,流感的临床症状及并发症,4,流感与普通感冒的区别,5,全球流感发病率高,WHO流行病学周刊,流感全球发病率成人：510%儿童：20%30%,1VaccinesagainstinfluenzaWHOpositionpaper-November2012.WklyEpidemiolRec.2012,87(47):461-76.,6,中国流感患者数量惊人,1中国季节性流感疫苗应用技术指南（2014-2015）,2洪丽萍,陈云飞.上海医药2007;28(9):409-410.,全球,流感的季节性流行导致全球每年300万-500万例重症病例每年25万-50万例死亡1,中国,中国的流感受累人群尤为广泛每年约有6500万1.9亿人次感染流感，平均每天约有1853万人次2,7,流感全年发病,中国国家流感中心,流感在温带地区呈现每年冬春季节高发的季节性，而热带和亚热带地区尤其是亚洲，流感的季节性呈高度多样化，既有半年或全年周期性流行，也有全年循环1。流感全年发病，分为流感暴发季和流感散发季,8,流感病毒的流行特点,北方(蓝色区域)呈冬季流行模式，每年1-2月份单一年度高峰,中国流感的3个流行病学区域,1儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）.中华实用儿科临床杂志.2015,30(17):1296-1302.,中间区域(黄色区域)A型流感每年1-2月份和6-8月双周期高峰B型流感在冬季高发,最南方区域(红色区域)A型流感呈每年4-6月份高发B型流感在冬季高发,9,流感的高风险人群,儿童,慢性病患者,免疫缺陷人群,孕妇,老年人,容易并发喉炎气管炎、支气管炎、肺炎等并发症，发病率高,慢性呼吸系统、心血管系统、神经系统疾病、肝病、肾病等人群易发展为重症病例，病死率高,重症流感危险性明显增加，易出现病毒性肺炎，病死率高,易发生肺炎、迅速出现呼吸困难、低氧血症甚至ARDS，可导致流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内,病情多较重且进展快，肺炎发生率高，常见损伤包括心肌炎、心功能衰竭、急性心肌梗死，也可并发脑炎,1流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版).中华结核和呼吸杂志.2011,34(10):725-734.,10,社区获得性肺炎CAP,哮喘,在急性发作慢阻肺患者中，流感病毒感染率高达55%，流感病毒是导致AECOPD的首要病原1,慢阻肺,我国成人CAP患者中病毒检出率为1534.9%，流感病毒占首位，流感病毒是引起病毒性CAP的首要病原体3,30%80%的哮喘急性发作病例中，病毒感染发挥了作用，流感病毒可引起患者哮喘发作2,流感病毒是急性呼吸道感染的主要病原体,1InternationalJournalofCOPD2015:102257-2263.2遵义医学院学报,2013,01:80-84.3JinXinQu.BMCInfectDis2015;15:89,11,Contents,目录,流感概述,流感的诊断与治疗,奥司他韦临床获益,12,白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数及比率增高，CRP正常或轻度增高早期辅助判定手段，易受混合细菌感染影响判断,常用方法有直接免疫荧光法和胶体金免疫层析法阳性结果具有诊断价值，阴性结果不能除外流感（易假阴性）,优点：特异性强，灵敏度高；缺点：检测耗时，检测费用高阳性结果具有诊断价值，阴性结果不能完全除外流感,流感鉴定的金标准，但灵敏度较低，对实验条件要求高，耗时较长临床上很少用于快速诊断，阳性结果具有诊断价值,方法简便、易行、结果可信，但耗时较长IgG抗体4倍及以上有诊断意义，单份IgM阳性一般不用作确诊标准,流感实验室检查,1儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）.中华实用儿科临床杂志.2015,30(17):1296-1302.,13,流感的实验室诊断现状,实验室确诊手段现状小结：1.检测耗时较长2.检测费用较高3.实验条件要求高4.快速检测的不确切性，易出现假阴性5.目前仍缺乏快速、简便、准确、成本低、适合广泛普及的检测方法,14,流感样病例,流行病学史,流感诊断标准,1.一个单位、地区出现大量上呼吸道感染病人2.医院门急诊上呼吸道感染病人明显增加3.患者7d内曾到过流感暴发的单位或社区4.发病前一周内接触过禽类或到过活禽市场5.与流感可疑病例共同生活或密切接触6.从流感流行的国家或地区旅行归来,发热，体温38伴有咳嗽或咽痛，缺乏其他实验室判断依据1,【流感样病例+流行病学史】,流感散发季节,流感暴发季节,【流感样病例】,1流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识（2016）.中华医学杂志.2016,96(2):85-90.,15,研究对1033名临床诊断的流感病例，进行病毒培养、血清学检测和PCR三项检测：其中至少有一项为阳性的患者为791例，占77%。,流感拟诊的准确率高,1.MariaZambonetal,ArchInternMed.2001;161:2116-2122.,41patients(5%),450patients(57%),126patients(16%),12patients(2%),109patients(14%),8patients(1%),45patients(6%),以流感样病例作为临床拟诊的准确率可达77%,16,1.起始抗病毒治疗的决策无需等待实验室的确诊。2.流感患者一旦发病，应尽快开始抗病毒治疗，理想情况是症状出现48h内开始。3.越早启动抗病毒治疗临床获益越大，对于发病超过48h患者，仍支持启动抗病毒治疗。,早诊断、早治疗是提高流感治愈率、降低病死率的关键,流感治疗原则,1流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识.中华医学杂志.2016,96(2):85-90.,17,抗流感病毒药物,神经氨酸酶抑制剂(对甲、乙型流感均有抑制作用),奥司他韦,口服剂型，FDA批准用于14d新生儿治疗，口服生物利用度好奥司他韦可使流感患者病程缩短30%，病情严重程度减轻38%，48h内使用可使患者病死率降低50%。对于免疫低下、重症患者、79Kg的患者建议使用高剂量奥司他韦治疗(150mg,2次/d)。,扎那米韦,粉雾吸入剂，用于7岁儿童治疗目前无证据显示扎那米韦可减少流感并发症或降低住院率和病死率。WHO指南推荐，在没有奥司他韦或不能使用奥司他韦时，重症或疾病进展患者给予扎那米韦吸入治疗。,帕拉米韦,氯化钠注射液，限成人重症病例或无法口服者使用WHO新甲型H1N1流感药物治疗指南推荐，帕拉米韦科作为奥司他韦和扎那米韦的替代选择。,1流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识.中华医学杂志.2016,96(2):85-90.,18,M2离子通道阻滞剂,金刚烷胺金刚乙胺,仅对甲型流感病毒有抑制作用。由于自然发生的耐药突变，99%的甲型流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药，不建议用药甲型流感病毒的防治。,非核苷类抗病毒药物,阿比朵尔,广谱抗病毒药物。WHO新甲型H1N1流感药物治疗指南认为其尚无充分的安全性证据，并未推荐使用。,流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识.中华医学杂志.2016,96(2):85-90.,抗流感病毒药物,19,中国指南/专家共识推荐的治疗用药,20,Contents,目录,流感概述,流感的诊断与治疗,奥司他韦临床获益,21,单项试验的中位数和中位数差异由Kaplan-Meier法估算出,与安慰剂相比，奥司他韦治疗时所有症状缓解时间缩短21%（p0.0001）。在所有试验中，奥司他韦组所有症状缓解时间中位数为97.5小时，安慰剂组为122.7小时。,奥司他韦：缩短患者症状缓解时间21%,PublishedonlineJanuary30,2015/10.1016/S0140-6736(14)62449-1,奥司他韦：降低并发症发生率44%,65/1544位接受奥司他韦的参与者和110/1263位接受安慰剂的参与者产生并发症(肺炎、支气管炎等)，并发症风险降低归因于奥司他韦治疗。,n=1263,p=0.0001,n=1544,并发症发生率,44%,PublishedonlineJanuary30,2015/10.1016/S0140-6736(14)62449-1,奥司他韦：降低患者住院率63%,有9/1591位接受奥司他韦的参与者须住院治疗，与之相比，有22/1302位接受安慰剂的参与者发生该情况，风险下降63%（RR0.37，95%CI0.17-0.81，p=0.013），,p=0.013,患者住院率,n=1045,n=1329,63%,PublishedonlineJanuary30,2015/10.1016/S0140-6736(14)62449-1,奥司他韦安全性,荟萃分析发现：奥司他韦会产生恶心和呕吐的不良反应，恶心绝对值增加为3.7%，呕吐为4.7%。相反，腹泻、感染、心脏疾病以及呼吸、胸廓和纵隔疾病更常见于接受安慰剂的参与者中。我们未发现奥司他韦产生其它危害的证据。,PublishedonlineJanuary30,2015/10.1016/S0140-6736(14)62449-1,使用150mg每天两次剂量时，治疗进行期间的精神方面不良事件发生率在数值上高于安慰剂治疗，但事件数较少(150mg奥司他韦8/447vs安慰剂3/439p=0.15)。150mg剂量奥司他韦并未影响神经系统不良事件。,奥司他韦安全性,PublishedonlineJanuary30,2015/10.1016/S0140-6736(14)62449-1,奥司他韦治疗流感时发生率1.0%的不良事件总结,奥司他韦组(N=724),安慰剂组(N=716),奥司他韦的不良反应,13.4%,9.4%,1.0%,2.3%,1.1%,所列不良事件大多只出现一次，继续服药也可缓解，大多数情况下不会导致停药,可威磷酸奥司他韦胶囊说明书,27,奥司他韦用法用量,可威磷酸奥司他韦胶囊说明书,流感的规范化诊疗尽早用药，按疗程用药重症患者可加倍剂量，延长疗程,28,特殊人群的用药,老年患者治疗和预防剂量不需要调整,儿童用药参见上页表格,孕产期、哺乳期妇女孕妇分级为C级，需评价获益风险比;奥司他韦对哺乳期妇女是非常安全的1孕产期、哺乳期妇女剂量不需要调整2,肾功能不全患者肌酐清除率30ml/min患者无需调整剂量10-30ml/min患者剂量不变，每日一次10ml/min患者或严重肾衰竭患者不推荐使用,肝功能不全患者治疗和预防剂