止血血栓ppt课件.ppt

出血、血栓与止血检测,诊断学血栓与止血,血栓病概述,血栓类疾病是一组因各种原因使血液在血管内或心脏中，流动的液体变为凝固的固体,致使血流发生不同程度受阻后所形成的综合病征。,血栓栓塞可见于内、外、妇产科、儿科、五官、烧伤等临床各科血栓栓塞可遍及脑、心、肝、脾、肺、肾、四肢与皮肤等。,血栓栓塞可遍及大小动脉、静脉甚至毛细血管死亡率致残率高！,第一节,生理性出凝血机制,一、血管壁的止血作用:,1.收缩功能：由ET、PGI-2、TXA2等调控。2.激活血小板：胶原、基底膜等激活3.激活凝血系统：胶原激活内源性凝血系统（F激活）、TF激活外源性凝血系统（F释放）,4.局部粘度增高：血管收缩，血流减慢，血管通透性升高，血浆外渗5.抗止血功能减弱：PGI-2、t-PA、AT-合成分泌减少,血管损伤血管内皮下组织血管收缩5-HT、TXA2血小板激活凝血系统激活（粘附、聚集、释放）血小板止血栓纤维蛋白形成（初步止血）血凝块形成（有效止血）,（二）血小板止血功能：,粘附反应（plateletadhesionreaction)：血小板粘附于内皮下组织或其他异物表面的功能。（胶原-vWF-GPb/-血小板）2.聚集反应(plateletaggregationreation)：血小板与血小板之间相互粘附（血小板-GPb/a-纤维蛋白原-GPb/a-血小板）,3.释放反应(plateletreleasereaction)：血小板颗粒内容物通过OCS释放到血小板外释放条件：ADP（fromRBC)、起始凝血酶致密体颗粒：ADP、ATP、5-HT、AP-颗粒：PF4、PDGF、TSP、Fg、vWF、FV,5.促凝活性（plateletprocoagulantactivity,PPA)：PF3、PF4、释放凝血因子及凝血因子激活剂,4.收缩功能(retractionfunction)：血小板收缩蛋白，即肌动蛋白及肌球蛋白等相互作用，使血凝块中纤维蛋白网发生收缩，使凝血块更加坚固。,三、凝血因子的作用,（一）组成及分类：I-、PK及HMWK1.维生素K依赖性：合成依赖VitK，有、四种（氨基末端有-羧基谷氨酸残基，合成必须依赖维生素K）2.接触凝血因子：通过接触反应启动内源性凝血途径，包括、PK、HMWK3.对凝血酶敏感的因子：、4.其他因子：（TF）、（Ca2+）,（二）凝血机制：瀑布学说,1.内源凝血途径：从F激活至Fa-a-Ca2+-PF3的形成（内源性因子转化复合物）固相激活：F的激活：由胶原、玻璃、白陶土激活液相激活：由KK水解激活2.外源凝血途径：从F释放至TF-a-Ca2+的形成(外源性因子转化复合物）3.共同凝血途径：从F激活至纤维蛋白形成Fa-a-Ca2+-PF3（凝血酶原酶）激活凝血酶原（F）,内凝途径外凝途径,凝血活酶生成期,凝血酶生成期,纤维蛋白生成期,aa,aaCa2+PF3,aaCa2+PF3,四、抗凝系统,1.细胞抗凝：a.单核-巨噬细胞系统吞噬及清除作用b.肝细胞的摄取和灭活作用及分泌抗凝作用物质（AT-）c.内皮细胞合成释放PGI2、TM、t-PA,2.体液抗凝：,抗凝血酶及肝素：AT-主要由肝及内皮细胞合成，肝素由肥大细胞合成，与AT-协同，可灭活Fa、Fa、Fa、Fa、a，约占生理抗凝活性的60%蛋白系统：PC、PS、TM。APC可灭活a、a和激活纤溶系统。c.TFPI：抑制TF-a复合物、Fa,五、纤溶系统,（一）组成：1.t-（组织型纤溶酶原激活物）2.u-（尿激酶型纤溶酶原激活物）3.（纤溶酶原）4.（纤溶酶）5.纤溶抑制物：2-AP，TAFI6.FDPsandD-dimer,（二）机制：,1.纤溶因子PLG-PLa.内激活途径：、K、凝血酶等激活继发性纤溶b.外激活途径：-、u-PA释放激活原发性纤溶c.外源激活途径：SK、UK溶栓治疗,2.纤维蛋白（原）溶解a.纤维蛋白原降解（Fg）：原发性纤溶b.非交联纤维蛋白降解（Fb及Fb）c.交联纤维蛋白降解（Fb-）：继发性纤溶D-dimer,3.纤维蛋白（原）降解产物(FDPs）具有抗血小板聚集和抗凝血作用：,出血与血栓性疾病分类,第二节,出血病的分类,血管壁异常血小板凝血因子异常,血管壁异常,1、先天性：遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性单纯性紫癜2、获得性：过敏性、感染性、机械性、药物性、生物性。,1、数量异常：特发/继发血小板减少性紫癜、免疫性/非免疫性血小板减少、原发/继发血小板增多。2、功能异常：遗传性：血小板无力症、巨大血小板综合征、致密/颗粒缺陷症、血小板活化缺陷症；获得性：肝硬化、尿毒症、MDS、MPN、药物性自身免疫病。,血小板异常,凝血因子异常,1、先天性：血友病A/B，血管性血友病2、获得性：依赖维生素K凝血因子缺乏症、肝病、DIC、抗凝/溶栓药。,3、循环抗凝物质增多：类肝素、狼疮抗凝物、凝血因子抑制物。4、纤溶活性亢进：原发性性纤溶活性亢进、DIC。5、复合性因素。,血栓病分类,1、先天性：抗凝血酶、蛋白S、蛋白C和组织因子途径抑制物缺陷症。2、获得性：动脉血栓、静脉血栓、心脏内或心瓣膜血栓。,第三节出血与血栓性疾病的诊断,出血性疾病一、一期止血缺陷：指血管壁血小板止血缺陷。以皮肤粘膜和内脏出血为特点。1、创伤即刻发生渗血，持续时间较长。2、压迫止血有效。3、输血及输血制品效果差,二、二期止血缺陷：指凝血或抗凝血型止血缺陷。以深部组织和关节、肌肉或内脏出血难止为特点。表现为出血时间长、压迫止血效果差、输血及血制品效果佳。,纤溶活性亢进：皮肤长呈大片状瘀斑或内脏出血。出血特点：1、常由腺体组织创伤/手术/挤压触发出血2、注射部位或创面渗血难止3、血凝块易溶解,第四节,止凝血障碍常用检验方法,一一期止血筛查试验,1、出血时间（Bleedingtime,BT）：皮肤刺破后，血液自然流出到自然止血所需的时间。采用出血时间测定器法：血压40mmHg，刀片长6mm，刺入皮肤深度1mm，肘前窝下5cm尺侧皮肤。参考值：6.92.1min，9min异常,BleedingTimeTest,Timerisstarteduponincision,BT=Timetocompletecessationoffreebloodflow,34,临床意义：BT延长：血小板明显减少，血小板功能异常严重缺乏某些凝血因子如vWD、DIC。血管异常药物影响BT缩短：临床意义不大,二二期止血筛选试验,原理与方法XII因子活化剂Ca+磷脂（代替PF3）启动血浆内原性凝血途径观察血浆凝固时间（normal:32-43s，正常对照10s为延长。),血浆,XII因子活化剂,Ca+磷脂（代替PF3）,1.活化的部分凝血活酶时间（ActivatedPartialThromboplastinTime,APTT）,意义：主要检测内凝途径凝血因子缺陷APTT延长见于：,1.内源性途径的凝血因子缺陷（、）：血友病A、B，因子XI缺乏症。(先天性XII缺乏不出血）,2.共同途径凝血因子缺陷：如FV、FX、凝血酶原、纤维蛋白原,3.严重肝病、DIC.4.循环中抗凝物质增多5普通肝素应用的首选监测指标使APTT延长1.5-2.5倍。（肝素通过AT抑制因子,，,，内凝和共同途径),缩短：高凝状态（脑血栓、心梗、DIC高凝期）,2.血浆凝血酶原时间（ProthrombinTime;PT）,原理与方法血浆+Ca+TF血浆凝固启动外源性凝血系统Normal:11-13s;应有正常对照，超过对照3s为延长,血浆,TF（兔脑粉）,Ca+,意义主要检测外凝途径凝血因子缺陷PT延长:,1遗传性VII缺乏2.遗传性共同途径因子I、II、V、X、缺乏3Vitk缺乏症、严重肝病,缩短：高凝状态（hypercoagulationstate）,4纤溶亢进（如DIC后期）5循环中抗凝物质增加，如SLE6口服抗凝剂首选监测指标：PT延长23倍，（PTR=PTp/PTc,2-3）,（INR:国际标准化比值=PTRISI,正常：1.0+/-0.1；口服抗凝：2-2.5),3血浆纤维蛋白原（fibrinogen,Fn)测定,方法：在受检血浆中加入一定量凝血酶，后者使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，通过血液凝固速度计算Fg的含量。临床意义：增高：见于糖尿病、心肌梗死等。减低：DIC、原发性纤溶症、重症肝炎/肝硬化。,三纤溶活性筛查试验,1、血浆凝血酶时间（ThrombinTimeTT）,原理：血浆+凝血酶纤维蛋白形成；（1618s)超过正常对照3s为延长。,血浆,标准凝血酶,临床意义延长见于：低纤维蛋白原血症；异常纤维蛋白原血症；FDP（FDP有抗凝血作用，DIC）血浆中存在肝素样抗凝物质,2、优球蛋白溶解时间（euglobulinlysistime,ELT),血浆优球蛋白含有纤维蛋白原、纤溶酶原和组织型纤溶酶原激活剂等，但不含纤溶酶抑制物，受检血浆置于醋酸溶液中，沉淀优球蛋白，将沉淀的优球蛋白溶于缓冲液中，在加入适量钙溶液，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白凝块，观察凝块完全溶解所需时间,参考值：129.841.1min,临床意义：1、纤维蛋白块在70分钟内完全溶解：表明纤溶活性增强，见于原发性和继发性纤溶亢进。2、超过120分钟不溶解：纤溶活性减低，见于血栓前状态、血栓性疾病和应用抗纤溶药等。,3、血浆纤维蛋白原降解产物（FDPs）测定测定方法：胶乳法或ELISA法意义：阳性见于原发或继发性纤溶症,第五节血栓与止血常用的实验检测,一、血管壁损伤的检测,1、血管性血友病因子（vWF）抗原测定检测方法：ELISA法临床意义：减低：见于vWD增高：见于血栓性疾病,二、血小板活化检测1、血小板相关免疫球蛋白（PAIg）测定方法：ELISAPAIg增高：见于免疫性血小板减少紫癜（如ITP）；特异性不高,1、活性测定2、活性测定3、血浆凝血酶-抗凝血酶复合物测定4、因子测定,三、凝血因子异常的检测,四、病理性抗凝物质的检测1.甲苯胺蓝纠正试验：在TT延长的受检血浆中加入少量甲苯胺蓝，再测TT，若TT缩短5s以上，提示受检血浆有肝素增多或类肝素物质存在2.血浆普通肝素定量测定,五、纤溶活性异常的检测,1、血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3Ptest),如果受检血浆中存在可溶性纤维蛋白单体与纤维蛋白降解产物复合物，则鱼精蛋白使其解离释出纤维蛋白单体并自行聚合成肉眼可见的纤维状物。是原发纤溶和继发纤溶的鉴别试验之一。阳性：DIC早、中期阴性：正常人、晚期DIC或原发性纤溶,六、纤溶降解产物检测,1、血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物（plasmin-antiplasmincomplex,PAP)测定2、血浆D-二聚体（D-dimer,DD)测定,七、血栓形成的常用检测1、抗凝血酶活性（AT：A）测定2、血浆蛋白C抗原测定3、血浆蛋白S测定,4.抗心磷脂抗（ACA）体测定ACA靶抗原主要是血浆中的磷脂结合蛋白，阳性：提示原发性抗磷脂抗体综合征（APS）,第六节检验项目的选择和应用,筛检试验的临床应用：,（一）、一期止血的筛检试验原因BTPLT血小板减少延长减少血小板增多延长增多血小板功能缺陷延长正常过敏、单纯紫癜正常正常,（二）、二期止血缺陷的筛检试验1.PT：外源性凝血途径异常2.APTT：内源性凝血途径异常原因PTAPTT外源途径缺陷AN内源途径缺陷NA共同途径缺陷AAF缺陷NN,（三）、纤溶亢进的筛检试验1.FDP：纤溶亢进2.D-dimer：继发性纤溶亢进纤溶活性FDPD-dimer原发性纤溶增高阴性继发性纤溶增高阳性继发性纤溶阴性阳性纤溶活性NNN,第七节抗血栓和溶栓治疗的监测,一、口服抗凝剂的监测,1、凝血酶原时间测定（PT）2、控制指标：a.血浆凝血酶原时间比率（PTR）1.52.0。b.国际标准化比率（INR）2.02.5。,二、溶栓治疗的监测,1、可能发生出血的指标：a.纤维蛋白原（Fg)数小时降至1g/L以下。b.治疗3天时的血小板100109/L。c.APTT延长2.5倍。,2、溶栓治疗有效的指标：a.凝血酶时间（TT）：正常的1.52.5倍。b.纤维蛋白降解产物（FDP）：300400mg/L。c.Fg:1.2-1.5g/L,3、抗血小板药物的监测,药物：阿司匹林、氯吡格雷、阿昔单抗a.BT:1-2倍b.PLT计数：50-60109/L。c.血小板聚集实验：振幅在基础值：40-50%。,4、降纤药治疗监测,药物：东菱克栓酶、蝮蛇抗酸酶a.Fg:1.0-1.5g/Lb.PLT:50-60109/L。,3、抗凝溶栓治疗简易监测方案,实验方法控制指标临床意义,PTINR：2.03.0口服抗凝剂监测经典方法,抗凝APTT对照值1.52.0肝素治疗时延长,TT对照值1.52.5