新生儿黄疸管理与胆红素脑病的诊断进展 .ppt

新生儿黄疸的管理胆红素脑病的诊断进展,1,.,病例1,男，4天，皮肤黄染2天入院否认羊膜早破、窒息缺氧史生后母乳喂养，第2天出现皮肤黄染，第3天黄疸渐加重，第4天上午送入我院新生儿科换血1次，最后诊断新生儿ABO血型不合溶血病，高胆红素血症、胆红素脑病(预后佳，无医疗纠纷）,2,病例2,男，7天，皮肤黄染5天入院出生于雅安某医院，产科主任为其亲戚，否认羊膜早破、窒息缺氧史生后母乳喂养，第3天出现皮肤黄染，儿科医生告知需住院治疗，产科主任告知无须治疗，第5天出院，后黄疸渐加重，2天后再次到另家医院告知需换血，即转我院新生儿科换血后抽搐，凝血功能异常，放弃治疗后死亡。不知有无医疗纠纷,3,病例3,男，7天，皮肤黄染3天多入院顺产，否认羊膜早破、窒息缺氧史生后母乳喂养，第2天出现皮肤黄染，第5天出院，第6天就诊，门诊首次未收治，晚上再次就诊入当地儿科，入院抽血，但未急查胆红素，第二天胆红素结果400+umol/L，约11：00转入我院新生儿科换血2次，最后诊断新生儿高胆红素血症，胆红素脑病（预后不佳，核黄疸，要求巨额赔偿),4,病例4,男，早产儿，10天。人工喂养，生后第2天出现皮肤黄染，第3天住当地医院治疗，诊断为G-6-PD，第7天出院。交待早产儿处于黄疸期，需监测黄疸情况、必要时可能再住院治疗。第10天因高胆红素血症再次入院，换血后黄疸消退好。后生长发育、运动、智力等均正常。无医疗纠纷。,5,今年共收治黄疸患儿2217人，5例重度高胆红素血症、胆红素脑病的病人，入院时皮肤重度黄疸，TCB28mg/dl以上。入院前已有发热、抽搐、昏迷。换血85人次。,6,有没有黄疸？黄疸是生理性还是病理性？,皮肤黄染的新生儿需要考虑的问题？,黄疸需要处理吗？采用何种处理方式？胆红素脑病？,7,内容概要,如何识别高危新生儿新生儿黄疸的管理胆红素脑病黄疸治疗方法及其循证医学,8,LOREMIPSUMDOLOR,新生儿黄疸是新生儿期最常见的症状是儿科医师每天都能遇到的问题尤其早期新生儿（生后一周以内）更多见由于胆红素代谢的特点，约有60%足月儿和80%早产儿可出现肉眼可见的黄疸新生儿黄疸也是新生儿疾病的重要组成部分重症新生儿黄疸（高胆红素血症）导致的核黄疸是婴儿致死和致残的重要原因,9,由于新生儿黄疸的高发生率、高住院率、以及严重的致残率，使其越来越多的儿科医师、社区医师及家长共同关注；新生儿黄疸病因复杂，原发疾病多种多样，疾病的轻重、急缓差异大；临床上如何正确合理的判断及处理新生儿黄疸，是每个儿科医生，尤其是新生儿医生的职责；由于重症黄疸可能给新生儿带来极端严重的后果，故对胆红素脑病的防治显得十分重要。,10,影响胆红素病理作用的因素,1胆红素浓度当足月儿血清胆红素浓度352umol/L时极易发生核黄疸2游离未结合胆红素的梯度(B/A比值)3机体的状态（缺氧、代酸、低体温、感染等）4药物影响(维生素k3、西地兰、消炎痛、磺胺类等),11,胆红素的来源（成人vs新生儿）,成人每日生成胆红素3.8mg/kg,新生儿每日生成胆红素8.8mg/kg原因胎儿血氧分压红细胞数量;出生后血氧分压过多红细胞破坏红细胞寿命血红蛋白分解速度旁路胆红素生成,12,联结的胆红素（UCB-白蛋白）不溶于水，不能透过细胞膜及血脑屏障，不能从肾小球滤过,新生儿联结的胆红素量少原因早产儿胎龄越小白蛋白含量越低联结胆红素的量越少刚出生新生儿常有酸中毒，可减少胆红素与白蛋白联结,胆红素的运输（成人vs新生儿）,13,新生儿肝细胞处理胆红素能力差原因出生时肝细胞内Y蛋白含量极微UDPGT含量,活性出生时肝细胞将CB排泄到肠道的能力暂时，早产儿更明显,胆红素的摄取、结合和排泄（成人vs新生儿）,CB水溶性、不能透过半透膜，可通过肾小球滤过,胆红素-白蛋白复合物（UCB）,Disse间隙,-白蛋白,肝血窦,肝细胞摄取,胆红素-载体蛋白Y/Z,肝细胞,+Y、Z蛋白,光面内质网,UDPGT,胆汁,肠道,胆红素葡萄糖醛酸酯结合胆红素（CB）,14,肠道内CB被还原成尿胆原80%90%粪便排出10%20%结肠吸收肠肝循环肾脏排泄,新生儿肠肝循环特点出生时肠腔内具有-葡萄糖醛酸苷酶，将CB转变成UCB肠道内缺乏细菌UCB产生和吸收如胎粪排泄延迟，胆红素吸收,胆红素的肠肝循环（成人vs新生儿）,门静脉,肠肝循环,CB,肝,细菌还原,胆汁,肾,尿胆原,粪便排出,肠道,15,胆红素生成过多;联结的胆红素量少;肝细胞处理胆红素能力差;新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和吸收增加;饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重;,新生儿胆红素代谢特点,16,生理性黄疸,单纯由于新生儿胆红素代谢的特点所致除外各种致病因素的存在，无临床症状血清未结合胆红素增高在一定范围以内足月新生儿生后214天内，早产儿不超过4周早产儿血清胆红素不超过15mg/dl足月儿不超过12.9mg/dl,17,生理性黄疸,一般不需特殊治疗注意水与热量的供给尽早开奶，可刺激肠管蠕动，促胎粪排出减少胆红素肠肝循环，可减轻生理性黄疸的程度应注意胎龄小的早产儿有时血清胆红素只10-12mg/dl，也有发生胆红素脑病的危险临床需排除病理性黄疸,18,病理性黄疸（诊断标准）（非生理性高胆红素血症）,1生后24小时内出现黄疸（出现早）足月儿血清胆红素浓度大于6mg/dL24-48小时内血清胆红浓度大于9mg/dL48小时以上大于12.9mg/dL早产儿分别为8，12，15mg/dL2足月儿血清胆红素浓度大于220.6moL/L（12.9mg/dL）（浓度高）早产儿大于255moL/L（15mg/dL）,19,病理性黄疸诊断标准,3血清结合胆红素大于26moL/L（1.5mg/dL）（直胆升高）4血清胆红素每天上升大于85moL/L（5mg/dL）（上升快）5黄疸持续（时间长），超过2-4周，或进行性加重或迁延不愈，或退后又复升（退而复现）(具备其一即可诊断),20,病理性黄疸,21,特别注意:在处理新生儿黄疸时既要避免过度诊断与过度治疗更要避免延误诊断与延误治疗因为后者将可造成严重的不良后果,22,发生严重高胆红素血症的危险因素,23,.,新生儿黄疸的管理,一产科管理分娩前分娩后出院前评估出院医嘱、出院随诊,24,LOREMIPSUMDOLOR,分娩前测孕妇血型，如孕妇为O型或RH阴性进一步查丈夫血型：ABO、RH血型。若丈夫RH阳性，从妊娠16周起检测孕妇血清抗D抗体滴度，以后每2-4周复查一次。若证实胎儿巳发生溶血，应该宫内转运或出生即转入新生儿专科病房进行监护。特别要注意早产、低体重儿、贫血、前一胎为高胆红素或死胎、有G-6PD家族史者应尤为重视,25,分娩后注意新生儿皮肤黄疸出现的时间与加深情况，每天经皮测TCB（至少一次）若黄疸突然加重，超过生理性黄疸水平即要转院或转入新生儿专科病房治疗特别要注意早产、低体重儿、贫血、前一胎为高胆或死胎、有G-6PD家族史予以特别重视,26,出院前的评估(新生儿从产院)（能不能出院？或需要转科、转院）母亲的血型新生儿的HB、Ret。血清胆红素的常规检测有无溶血高危因素，必要者应行Cooms试验出院后的严格随访确保所有的新生儿生后一周内的安全,27,出院前测皮肤TCB告知家长出院后注意事项与护理要点指导喂养,28,出院医嘱(产科)带茵桅黄口服液、妈咪爱口服退黄鼓励母乳喂养，不足时及时添加配方奶注意宝宝皮肤黄疸加深情况，及时带宝宝复诊日龄小于3天出院，最好每天到医院经皮测TCB日龄6天以上出院时测TCB，根椐TCB值具体情况指导(门诊复查或转院、住院治疗)一定要坚持随访，确保所有新生儿出生后一周内的安全！,29,出院及随访,评估危险性出院前胆红素确定处于哪个危险区域评估危险因素,需要密切随访由个体危险性决定体重,体重变化的%,喂养,排便,黄疸,30,二、新生儿门诊管理,询问病史：出生情况，黄疸出现的时间，父母亲血型治疗经过？大小便颜色，前一胎情况，喂养并测TCB及体查全身早期新生儿（7天）：大都需收住院治疗，特别是早产儿晚期新生儿(7天)1、收住院(黄疸重特别是转来的和外地病人)2、门诊检查(黄疸原因、肝功能)、治疗、复查,31,三、住院病人管理(几个人同时进行),1、急测TCB（血清快速胆红素）（毛细血管法），急疹抽血查血常规与Ret，胆红素(总胆、直胆)，肝肾功能、E4A、血型、输血前全套、G6PD、TSH、ESR、血培养、TORCH全套、CRP等检查2、目测皮肤黄疸初步区分阴黄（直胆）与阳黄（间胆）3、立即双面光疗，静脉滴入白蛋白1-2g/kg4、详细询问病史5、2小时内追血清胆红素与血型结果，决定是否需要换血治疗,32,三住院病人管理,治疗原则：积极治疗高胆红素血症预防胆红素脑病的发生注意：区分生理性、病理性黄疸寻找病因、针对病因积极治疗黄疸干预措施选择（光疗、药物、换血）,33,三住院病人管理,继续反复光疗(间断光疗)清洁洗肠病因寻找与病因治疗：如败血症，抗生素的选择，完善腰穿,头颅MRI或头颅B超等检查。,34,三住院病人管理,继续监测TCB与血清胆红素进一步寻找黄疸原因（注意：如果要换血，要取换血前的血）完善新生儿听力筛查(耳声发射与BAEP)、NBNA评分，头颅MRI，了解有无神经系症损伤与听力障碍必要时早期、积极康复治疗，尽可能改善预后,35,新生儿高胆红素血症的相关概念,中华医学会儿科学分会新生儿学组在2001年曾经起草制定“新生儿黄疸干预推荐方案”，2009年又在此基础上进行修订，提出了“新生儿黄疽诊疗原则的专家共识”。针对近年来新生儿在产科住院时间的普遍缩短及常规胆红素随访监测普及不够，新生儿胆红素脑病及核黄疸仍时有发生等情况，有必要对2009年“专家共识”进行补充和修订。此次修订，既参考美国儿科学会(AAP)2004年发表的“胎龄35周新生儿高胆红素血症处理指南”，又更适合我国实际情况。,36,新生儿黄疸的干预,37,有任何高危因素血清总胆红素干预推荐标淮新生儿危重症救治指南(卫生部妇幼保健与社会卫生司联合国基金会)胆红素水平（mg/dl）时龄(小时)光疗换血24肉眼可见13481315721620721720高危因素：早产、低体重、败血症、溶血病,38,新生儿黄疸干预标淮,1、足月新生儿总胆红素值第95日龄百分位值为干预标淮。存在高危因素，足月新生儿总胆红素值第75日龄百分位值足月新生儿总胆红素值时，也可考虑干预。2、建议制作我国足月儿及早产儿胆红素小时百分位列线图作为生后小时龄的干预标准。,39,新生儿黄疸干预标淮,3、高危因素（参考2004年美国）主要高危因素:出院前总胆红素值处于高危区；生后24小时内发现黄疸；母子血型不合，直接抗人球蛋白试验阳性；胎龄3536周；以前同胎接受光疗；头颅血肿或明显淤斑；单纯母乳喂养，尤其喂养不当，体重丢失过多；东亚种族后裔,40,新生儿黄疸干预标淮,次要高危因素出院前总胆红素值处于中等危险区上部；胎龄3738周；出院前有黄疸；之前同胞胎有黄疸病史；糖尿病母亲所生的巨大儿；母亲年龄25岁；男性患儿。危险性降低的因素总胆红素值或经皮胆红素值处于低危区；胎龄41周；纯人工喂养；非洲种族后裔；生后72小时以上出院,41,新生儿黄疸干预标淮,4、早产儿由于早产儿生理功能不成熟,对胆红素毒性更敏感.光疗及换血标准均较足月儿低,42,表2不同胎龄/出生体重的早产儿黄疸推荐干预标准血清总胆红素水平（mg/dl）时龄24小时48小时72小时（小时）光疗换血光疗换血光疗换血28w/1000g1-55-75-77-979-1031w/1500g1-65-96-98-13911-1534w/2000g1-65-106-1010-1510-1215-1736w/2500g1-75-117-1212-1712-1416-1836w/2500g81412181520,43,新生儿黄疸干预方法,1、光照疗法:（单面、双面）1)光疗注意事项（保暖、补液、带眼罩、包尿巾）2)光疗效果评价;(46小时复查血清总胆红素、TCB)2001年制定的“新生儿黄疸干预推荐方案”指出光疗失败是指光疗后46小时复查血清总胆红素仍上升86umol/L/h,可视为光疗失败，准备换血。,44,新生儿黄疸干预方法,2、换血疗法:掌握指征、家长同意、积极光疗、及时复查胆红素3、药物治疗:【酶诱导剂】体外实验证实苯巴比妥具有酶诱导作用【IVIG】循证医学资料表明可减少换血次数，缩短往院天数，缩短需要光疗天数【白蛋自】用于早产儿、低蛋白血症、胆红素/白蛋白比(B/A)值增高的患儿,45,2004年美国儿科学会以小时胆红素值作为病理性黄疸的标准,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.,46,小时龄-胆红素列线图表,47,小时血清胆红素百分位值表,要注意：第95百分位值为高危区，胆红素增高速度为0.2mg/dl/hr第75百分位值为中危区，胆红素增高速度为0.10.2mg/dl/hr第40百分位值为低危区，胆红素增高速度为0.10.15mg/dl/hr(此条件不适合于早产儿与患病的新生儿),48,根椐小时血清胆红素百分位值进行干预,1、必需控制足月新生儿胆红素在P402、P40P75需要短期随访3、P75百分位侧作为密切观察对象4、P90百分位要积极干预,49,足月新生儿高胆红素血症分度,指日龄满72小时后标淮(国外)血清总胆红素浓度(mg/dl)显著升高17重度升高20.0极重度升高25.0危险高胆30.0,50,2004年美国黄疸干预指南,将小时胆红素百分位值、干预标准、高危因素三者有机结合在一起指导临床工作以小时胆红素列线图为基础将风险管理(高危因素)与干预标准结合在一起，制定不同风险程度时的光疗、换血标准。对临床有极大帮助,51,2004年美国黄疸干预指南,治疗目的防止严重的高胆红素血症的发生防止胆红素脑病的发生。,52,2004年美国黄疸干预指南,【最新的干预标准】两个列线图表：光疗、换血同时引进了小时龄胆红素值加入了高危因素从2009年起我科一直是采用的此两个列线图表作为新生儿黄疸的干预标准,53,【小时龄-胆红素列线图表】,54,【高胆红素光疗标准列线图表】,55,56,【换血标准列线图表】,57,黄疽的鉴别诊断,血常规、网织红、血清胆红素（结合日龄分析）1、以间接胆红素升高为主新生儿溶血病红细胞增多症、G-6PD酶缺陷(网织红细胞升高)、头颅血肿、母乳性黄疸2、以直接胆红素升高为主败血症、宫内感染、胆道闭锁、新生儿肝炎等,58,诊断步骤,正常或降低,总胆红素,红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、药物性溶血、感染、DIC,窒息、感染、头颅血肿、IDM幽门狭窄、小肠闭锁、Lucey-Driscoll综合征、Grigler-Najiar综合征、Gilbert综合征甲低、母乳性黄疸,感染、胎胎输血母胎输血、SGALGA、脐带延迟结扎,细菌或TORCH感染、肝炎、半乳糖血症、酪氨酸血症、囊性纤维化、胆总管囊肿、胆道闭锁、1-抗胰蛋白酶缺乏,足月儿12.9mg/dl，早产儿15mg/dl或每日上升5mg/dl,改良Coombs试验,黄疸,升高,RBC压积,正常,升高,直接胆红素,阴性,阳性,RBC形态、网织RBC,正常,异常,足月儿12.9mg/dl，早产儿15mg/dl或每日升高5mg/dl,Rh、ABO及其他血型不合,病理性黄疸,生理性黄疸,59,胆红素脑病的诊断、防治,60,胆红素脑病的诊断,实用新生儿学：【早期】有反应不佳、发热、拒奶、吸吮反射减弱黄疸突然加深、嗜睡（12-24h）【痉挛期】轻者仅两眼凝视，阵发性肌张力增高；重者两手握拳、前臂内旋，角弓反张、有时尖声哭叫。可有发热、抽搐、呼吸衰竭等。(预后差，死亡率高，幸存者留有神经系统后遗症)（12-24h）【恢复期】上述症状消退（2W）【核黄疸后遗症】四联征(1个月后)：手足徐动（100%）眼球运动障碍（90%）听觉障碍（50%）牙釉质发育不良（75%）还可有智力落后,61,2005年美国新生儿学中Maisels关于胆红素脑病分期,急性胆红素脑病慢性核黄疸后胆红素脑病,62,2005年美国新生儿学中Maisels胆红素脑病分期急性胆红素脑病的分期：【初期】（1）轻度迟钝（2）轻度肌张力低下，运动减少(3）吸吮不好,哭声稍高尖【中期】(1)中度迟钝-激惹，肌张力变化不一、常增高(2)有些出现颈后仰-角弓反张(3)吃奶极少，哭声高尖【极期】(1)极度迟钝至昏迷(2)肌张力常增高，有些有颈后仰-角弓反张(3)不进食,哭声高尖,63,慢性核黄疸后胆红素脑病主要临床表现,(1)锥体外系运动异常:特别是手足徐动症(2)注视异常:斜视及凝视性瘫,特别是不能向上视(3)听力障碍:特别是神经感觉性听力丧失(4)智力障碍:仅少数为智力缺陷隐匿性脑损伤（重度高胆与非重度高胆红素血症均可至）无明显的临床表现，但MRI、BAEP已有异常。,64,“胆红素脑病”与“核黄疸”不完全相同【胆红素脑病】指由于胆红素对基底核及各种脑干神经核的毒性所致中枢神经系统的临床表现【急性胆红素脑病】主要指生后一周出现的胆红素神经毒性引起的急性期表现。【慢性胆红素脑病(核黄疸)】则特指胆红素毒性所致慢性、永久临床后遗症,65,慢性胆红素脑病(核黄疸)分度,【轻度】能生活自理【中度】肌张力失常及手足徐动。可以说话但有一定困难，可以进食及在没有帮肋下自主活动【重度】需坐轮椅，说话很困难，重度肌痉挛伴肌肉疼痛。神经病变及听觉丧失可轻重不一,66,【核黄疸】是一个病理学名词，指脑深部神经核黄染；【胆红素脑病】指胆红素增高时伴随的NS临床表现另外Shapiro也提出了慢性胆红素脑病(核黄疸)的诊断分类及随访要求:对于足月或近足月伴总胆值200umol/L的患儿,应进行随访。3个月时检查肌张力、BAEP、MRI直至18个月以上(中国新生儿杂志2007年6期刘义教授)Bhutani对急性胆红素脑病之后随访推荐“任何总胆红素值250umol/L及所有换血者及任何BAEP异常及表现为中度急性胆红素脑病者”均需在婴儿期与儿童期随访，直至学龄期(中国新生儿杂志2007年6期刘义教授),67,暂时性/急性胆红素脑病,早期胆红素所致的神经系统功能损害为暂时性、可逆性的【BAEP】显示特殊波长的潜伏期延长，经治疗胆红素降低后，可恢复正常对于重症高胆儿，BAEP完全恢复时间推迟BAEP可作为早期预测胆红素脑病的指标对高胆红素血症的治疗越迅速、越积极后果则越可逆和越好！高胆红素血症持续的时间越短，越积极干预，愈后越好,68,胆红素脑病发病情况与预后,国内研究报道较少，而且高胆红素血症患儿中：胆红素脑病发生率不一石家庄某医院7年收治新生儿高胆红素血症158例,其中有25例出现胆红素脑病，发病率15.8%(其中一半以上来自农村),69,国外研究报道,20例血胆红素13.626mg/dl和20例正常比较,3天、8天、3月和12月检查发现：,血胆红素19.626mg/dl的8例患儿有5例发生肌张力的低下、姿势和反射的异常。血胆红素正常20例无1例发生,68例胆红素15mg和15例15mg患儿随访4年，神经功能异常发生分别为：14/68,0/15。,70,国外研究报道,2006年Newman等发表了一项多中心调查结果研究对象140例(2530mg),136例光疗,5例换血对照组419/(10万)例随访到2(89%)5(40%)岁研究组无核黄疸病例(高胆持续时间624小时)密切监测、及时、积极处理的重要性,71,关于因高胆红素血症导致发生脑损伤的域值因不同日龄、胎龄、不同高危因素下的域值均有不同24小时内间接胆红素250umol/L就有发生脑损伤的危险一般认为：20mg/dl（340umOl/L）为其危险值,72,中国新生儿胆红素脑病多中心流行病学调查,全国33家三甲医院参加(相当部分由基层医院或家庭转入院)调查时间2009-1月至2009-12月共报告胆红素脑病或核黄疸348例大约占收治病人总数的4.55%,少数民族病例占14.9%与美国核黄疸报告系统的资料进行比较，我国的发生率更高,73,中国新生儿胆红素脑病多中心流行病学调查,由此可见胆红素脑病在我国仍然存在通过及时积极光疗、换血等有效治疗高胆红素血症，在很大程度上是应该可以避免胆红素脑病的发生因此对于新生儿高胆红素血症及其高危因素的早期识别、早期干预尤为重要,74,LOREMIPSUMDOLOR,我院2009年的资料显示：胆红素800ummol/L以上发生明显的脑损伤高达50%以上。胆红素600800ummol/L：3040%发生脑损伤脑损伤患儿的血清胆红素最低值：290.3ummol/L,入院日龄26H，起病日龄6H。病因：以溶血为第一位，其次为感染。,75,胆红素脑病还与下列因素有关,1）B/A比：1时，胆红素脑病发生率约25.38%B/A比2时，胆红素脑病发生率约88.46%2）酸中毒：当PH值7.3时，胆红素脑病发生率约31.