新早产PPT课件.ppt

1,早产,2,内容提要,早产儿概述早产的高危因素早产的诊断早产的预测和鉴别诊断早产的处理宫颈机能不全未足月胎膜早破,3,早产指妊娠满28周至不足37周终止,4,一、早产儿概述,5,早产是婴儿死亡的主要原因28%的早产婴儿死亡(占新生儿死亡70%)孕龄小于32周的早产儿,有20%生存期不到一年,6,70%早产儿短期疾病,新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)脑室内出血(IVH)贫血视觉、听觉障碍感染高胆红素血症,7,早产儿长期临床综合征,大脑瘫痪慢性肺部疾病感知与运动发展以及学习能力低下,8,晚期早产,指孕34-36+6周的早产，占早产总数的72%，因孕34周以上的出生体重与足月儿相近，因此在护理和治疗上常被忽略。,9,晚期早产儿近期并发症,早产儿死亡：晚期早产儿的死亡率较小孕周低，但仍高于足月儿体温调节障碍：低体温呼吸系统并发症：为正常足月儿的6倍免疫系统并发症：感染是围产儿死亡的首要原因，晚期早产儿感染几乎是足月儿的1.5-2.2倍糖代谢障碍：新生儿低血糖哺乳期喂养障碍：开始哺乳时间延迟至分娩后3天。,10,晚期早产儿远期并发症,幼年期死亡：几乎是足月儿的4倍。神经系统并发症：听觉神经可能存在发育迟滞；发生脑瘫的危险比足月儿高约3倍；智力发育迟缓或智力缺陷发生率比足月儿高36%,11,二、早产的高危因素,1.一般情况：无产前保健,经济状况差年龄40岁,体重过轻（体重指数18)Kg/m2吸毒或酗酒孕期长期站立,特别是每周站立超过40h,12,2.生殖道感染或性传播感染高危史,生殖道的感染：绒毛膜羊膜炎，占30-40。来自宫颈、阴道的微生物感染。致病菌：需氧菌（B族链球菌）、厌氧菌（类杆菌)、沙眼衣原体、解脲支原体等，性传播感染：梅毒苍白螺旋体感染、淋球菌的感染。羊水培养致病菌阳性者，多于48小时内分娩。羊膜腔内感染可无临床症状。,13,非生殖道的感染,无症状性菌尿与早产有关肺炎、伤寒均有较高的早产率,14,3.多胎妊娠4.助孕技术后妊娠5.生殖系统发育畸形,15,6.胎膜早破,感染是导致胎膜早破的重要因素，胎膜早破常使早产不可避免，早产合并胎膜早破使围产儿死亡率增高。,16,7.手术操作,如阑尾炎或附件手术，刺激子宫，可能导致早产的发生,17,8.性活动,刺激乳头可引起催产素的释放，发生宫缩；性生活时，精液中有高浓度的前列腺素，可引起宫缩。有早产危险者，孕晚期应禁止性生活。,18,9.妊娠并发症及合并症,如妊高症，前置胎盘，胎盘早剥，引起医源性早产妊娠期肝内胆汁淤积症。因胆酸增高能增加子宫收缩力及促进前列腺素的释放，可发生早产妊娠合并心脏病，妊娠合并慢性肾炎等，常常需提前终止妊娠。,19,10.早产、流产史,有一次早产史者早产率增加两倍，有二次早产史者早产率增加五倍流产史中特别是晚期流产、反复流产者都有一定的早产倾向,20,三、早产的诊断,早产临产:规律性宫缩20分钟4次，或60分钟8次,宫颈退缩80%，伴宫口开大。,21,先兆早产规则宫缩至少10分钟一次,伴宫颈管缩短,22,附：BraxtonHickS宫缩：,妊娠中晚期，孕妇可以感觉到自己的宫缩，每日可有若干次，不规律，不伴有宫颈的变化，属生理性宫缩。应与先兆早产鉴别.,23,四、早产的预测（1）,B超检测宫颈长度：孕30周前，宫颈长度可预测早产。宫颈长度30mm时是排除早产的较可靠指标阴道B超检查准确性高于腹部B超,因腹部B超膀胱充盈，影响宫颈解剖位置,24,胎儿纤维结合素（fFN）：,由胎膜分泌的一种糖蛋白,存在于绒毛膜与蜕膜之间对两者起黏附作用,25,胎儿纤维结合素（fFN）测定：,取宫颈或阴道分泌物测定fFN，如fFN为阳性并有宫缩，则83%发展为早产，如为阴性者仅19%发展为早产。,26,宫颈长度与胎儿纤维结合素(fFN)测定联合应用,有先兆早产症状,胎膜未破,宫颈长度30mm，如fFN测定阳性,则早产风险增加注意事项:fFN测定前不能行阴道及阴道超声检查,24h内禁性交,27,早产的预测（2）,阴道B超检查宫颈长度及宫颈内口漏斗形成情况。1.孕中期宫颈机能不全的标准：宫颈长度2cm，内口扩张宽度1cm，羊膜囊向宫颈内突出。2.宫颈内口漏斗长度大于宫颈总长度的25%，或功能性宫颈内口长度30mm，提示早产的可能性大。,28,早产的鉴别诊断,其他内外科疾病导致的腹痛,29,五、早产的处理,30,早产的治疗原则,抑制宫缩促胎肺成熟药物抗生素的使用（特别适用于阴道分泌物培养B族链球菌阳性或羊水培养阳性者）选择分娩时机,31,抑制宫缩药物的作用,延长孕龄48-72小时,有时间加用糖皮质激素促胎肺成熟将孕妇转到上级医院有时间作其他处理,用抗菌素等应用硫酸镁进行胎儿神经保护作用本身没有直接改善早产儿预后的作用,32,抑制宫缩的一线药物(新),-受体激动剂安宝、沙丁胺醇等钙离子拮抗剂硝苯地平(心痛定)等非甾体类抗炎药消炎痛,33,维持应用保胎药物对预防早产及改善新生儿预后是无效的，不建议维持应用口服安宝来延长孕龄或预防早产安宝注射用药不能长于48-72小时,34,1.安宝（利托君）,注射剂：50mg（5ml）10支盒片剂：10mg10片盒,35,安宝（利托君）,发现宫缩症状立刻开始注射剂：（静脉点滴)“安宝”100mg(2支)，加入输液500ml，静点起始剂量5滴/min(0.05mg/min)每10min增加5滴直至宫缩被抑制最大量35滴/min（0.35mg/min）维持静点到宫缩完全停止后继续维持12-18小时以上,36,安宝微量泵泵入,安宝100mg加入输液至50ml，起始量1.5ml/h，最大量10.5ml/h或安宝50mg加入输液至50ml，起始量3.0ml/h，最大量21ml/h,结束输注前半小时,口服片剂10mg(1片),最初24h内Q2h服用,即12片/日此后1020mg(1-2片)，Q46h,即8-12片/日维持，维持710天？日量不超过120mg(12片),37,38,安宝付作用,孕妇和胎儿心率加快,心律不齐：一般患者心率在100120次分范围内，宫缩会得到很好的抑制血糖增高（停药后24h内可恢复正常)肺水肿：控制液量不超过2000ml/日同时应用糖皮质激素时应注意减少输液量同时应用其他输液药物时应注意减少输液量低血压，低血钾等收缩压80-90mmHg,需要根据情况减量或停用,39,用药禁忌症,心脏病，心律不齐，甲亢，糖尿病(慎用)，低血容量（大出血），子痫或重度子痫前期等严重高血压。,40,临床应用注意事项,调节宫缩抑制与心血管反应的平衡，应以患者可耐受的心血管反应下的最小宫缩抑制剂量维持静点以低剂量开始静点，给患者适应的时间宫缩抑制后如必要可适当减小滴速至维持宫缩抑制的最小剂量健康孕妇心率控制在140次分钟以下，一般需要控制在120次分钟以下，超过120次分钟可适当减小滴速,41,按推荐的静脉输液速度，母儿的心率平均分别为130和164次/分母体的心率反映了血中的药物浓度，因此可以母体的心率临床评价剂量是否足够如果母体的心率没有达到一定水平，说明血浆的药物浓度未达到治疗浓度,42,安宝使用的母儿监护,母、儿的血糖、液体和电解质情况孕妇的心肺功能监测（心电图）胎心和孕妇宫缩情况,43,安宝-过量的处理,停药心得安-抗心律失常速尿-治疗肺水肿支持疗法-建立静脉通道，纠正水电解质紊乱，特别是钾或钙,44,2.舒喘灵,舒喘灵2.4mg-4.8mgq4h-q6h。疗效：80%延长孕龄达72小时。,45,3.硫酸镁（旧用法）：,首次剂量为5g，静滴，30分钟；再将15g硫酸镁1.5-2g/h静滴；宫缩抑制后继续维持2h。有效血镁浓度1.5-2.5mmol/L注意硫酸镁的副反应，10%的葡萄糖酸钙10ml备用。,46,硫酸镁的胎儿神经保护作用(新),硫酸镁用于32周的早产，可降低新生儿脑瘫的风险及严重程度。但用药方案及剂量未统一硫酸镁用于保胎的作用有限硫酸镁+安宝，或硫酸镁+钙拮抗剂，母体并发症严重,47,4.消炎痛,消炎痛50mg口服以后25mg-50mgq4-6h至48小时。疗效：70%延长孕龄达48小时以上。,48,消炎痛-副作用：,胎儿动脉导管狭窄及原发性肺动脉高压，羊水过少。胎儿正常血液循环特点胎儿的肺动脉与主动脉间有动脉导管，将胎儿的心脏右半血导入心脏左半，故胎儿的循环血大多为混合血.动脉导管一般于生后半年内闭锁。,49,消炎痛-用药注意问题：,32周前短期使用，孕龄大于34周不用，胎儿大于2000g不用。,50,促胎肺成熟药物-糖皮质激素的作用,糖皮质激素药物可通过胎盘，作用于胎儿肺型细胞的受体，增加表面活性物质的释放，防止出生后肺泡的塌陷，减少早产儿RDS，降低围产儿死亡率,脑室内出血及脑室白质内软化单疗程应用,51,糖皮质激素的应用指征,妊娠未满34周,7天内有早产分娩可能者妊娠期糖尿病血糖控制不满意者,52,糖皮质激素用法,倍他米松12mgim,qd共2次;地塞米松6mgimq12h共4次；羊膜腔内注射地塞米松10mg1次(适用于妊娠糖尿病)。缩短用药时间及增加剂量无益,53,在给药的24小时后分娩，能发挥最大的效果，但未等到24小时，也能发挥一定的作用.即使在几小时内可能分娩的34周者,亦应用第一剂.早产的适于胎龄儿用药效果最大，而早产的小于胎龄儿（FGR）的好处减少。,54,多胎妊娠糖皮质激素应用,地塞米松5mgimq8h2天；或倍他米松12mgimq18h3次。,55,糖皮质激素的双胎应用问题,双胎妊娠的早产风险升高40%标准方案的产前糖皮质激素可能对双胎妊娠缺乏有效性可能双胎儿-胎盘单位使药物动力学发生改变,糖皮质激素与肺表面活性物质联合(PS-固尔苏)应用,降低RDS的发生率降低RDS的严重程度降低了RDS导致的死亡风险,57,紧急情况PS的应用(局部应用),B超下羊膜腔内穿刺,PS注入靠近胎儿口及鼻孔附近,由胎儿呼吸运动,把药物带入肺泡中阴道分娩着冠第一口呼吸前或剖宫产取出胎儿时把药物注入到胎儿气管内,58,糖皮质激素应用禁忌症,临床宫内感染证据,59,早产抗生素的应用,抗生素使用可能导致长期的危害，并不能延长孕周及降低早产率,酌情应用.胎膜早破者建议常规应用B族链球菌阳性者应用,60,国外早产儿存活情况,61,分娩时机的选择,妊娠34周可顺其自然妊娠34周根据个体情况决定是否终止妊娠对于不可避免的早产,应停用一切宫缩抑制剂,62,六、宫颈机能不全,63,宫颈机能不全定义,宫颈机能不全指既往反复中孕期自然流产和早产，再次妊娠中孕期出现宫颈扩张，而不伴有宫缩、出血及其他导致反复妊娠丢失的原因,64,1.孕前诊断方法,宫颈内口顺利通过8号宫颈扩张器或临床证明有明显的宫颈损伤史。,2.孕中期标准：,阴道B超检查：宫颈内口、宫颈外口及颈管长度(1)宫颈长度25mm，可疑；宫颈长度20mm，确诊(2)宫颈内口开大，呈楔形或漏斗形.(3)宫颈管腔扩张：宫颈内口到宫颈外口颈管宽6mm,(4)羊膜囊向宫颈管内突出。,65,66,宫颈机能不全原因,绝大多数是先天性原因也有因后天手术宫颈损伤等因素有关如前次分娩，产科手术操作不当或严重的宫颈裂伤，,67,宫颈环扎术,宫颈环扎术可以延长宫颈机能不全患者的孕周，提高胎儿的存活率。宫颈环扎术存在争议，但目前多数学者认为以下情况可行环扎术预防早产,宫颈环扎术指征,预防性（择期环扎术）：孕妇有3次或3次以上