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附件1企业安全生产标准化 自评报告初次 复评 企业名称： 所属行业： 专业： 自评得分： 自评等级： 自评日期： 年 月 日至 年 月 日是否在企业内部公示：是 否是否申请评审： 是 否 表1-1一、申请企业自评意见表企业名称地 址企业性质国有 集体 民营 私营 合资 独资 其它安全管理机构从业人员总数人专职安全管理人员人特种作业人 员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况有 没有倒班人数及 方 式法定代表人电 话传 真联 系 人电 话传 真手 机电子信箱自评等级一级 二级 三级 本次自评前本专业曾经取得的标准化等级：一级 二级 三级 无如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：本企业安全生产标准化自评小组主要成员姓名所在部门职务/职称电话备注组长成员1.企业自评得分：2.企业自评结论：主要负责人（签名）： （企业盖章）年 月 日3.上级主管单位意见： 负责人（签名）： （主管单位盖章） 年 月 日4.属地应急管理部门意见（首次申请或延期复评时需要）： 负责人（签名）： （部门盖章） 年 月 日 8 表1-2申请企业自评总结 按照本指南第4部分内容逐项填写。表1-3自 评 小 组姓 名职务/职称专 业签 字自评组长自评组成员自评报告编制人自评报告审核人表1-4自评得分汇总表要素编号一级/a级要素理论得分权重系数（如有）缺项应得分扣分值实得分要素得分一级/a级要素理论总得分一级/a级要素实际总得分表1-5自评扣分项目汇总表序号考评类目考评项目创建标准扣分说明分值扣分企业主要负责人（签字）： 日期： 表1-6不参评项目汇
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