（交通运输工程专业论文）铁路车务系统安全管理研究.pdf

中文摘要 摘要：随着铁路运输生产的发展和铁路运量的不断增加，尤其是和谐铁路的快速 推进，铁路运输无论在速度、服务质量、运输需求与供给以及技术装备更新等方 面都发生了深刻变革。由此而引起的安全与生产、安全与效益、安全与效率之间 的矛盾日益突出。虽然从铁道部到基层站段都对安全生产采取了很多措施，但仍 然存在诸多隐患，除了设备条件限制、人员素质约束外，一个重要问题就是安全 管理工作质量不高，而铁路站段安全管理疏漏也是造成铁路事故发生的主要原因 之一。因此，结合站段实际分析车务系统安全管理问题对于保障铁路运输安全具 有重要意义。 本文在对车务系统现行安全管理体制分析的基础上，总结了当前铁路车务系 统安全管理工作现状及存在的主要问题，以哈尔滨铁路局安全管理现状及 2 0 0 5 2 0 0 7 年车务系统所发生的行车事故为背景，应用铁路安全系统工程学、人机 工程学、管理学、心理学、环境科学等理论，结合国内外先进经验，进行了接发 列车事故分析、调车作业事故分析、调车作业中车档作业人身伤害分析，找出了 车务系统惯性易发事故及其产生的根本原因，应用事故树、事件树等模型对铁路 车务系统安全管理进行了系统分析和研究，指出了车务系统安全管理的重点是对 干部和职工的安全管理，并提出了一个切实可行、安全可靠的车务系统安全管理 机制及有效的防控措施建议。 关键词：铁路局；车务系统；安全管理 a b s t r a c t ： a b s t r a c t a st h e r a i l w a yt r a n s p o r t a t i o n v o l u m ec o n t i n u e st o g l o w , e s p e c i a l l y f o rt h e i m p l e m e n t a t i o no fh a r m o n i o u sr a i l w a y , r a i l w a yt r a n s p o r t a t i o ni su n d e r s c o r i n gd r a m a t i c t r a n s f o r m a t i o nr e g a r d i n gt os p e e d ，s e r v i c eq u a l i t y , t r a n s p o r t a t i o nd e m a n da n ds u p p l y , a n dt e c h n i c a lf a c i l i t yr e n o v a t i o n a l lt h e s eh a v ei n d u c e di n c r e a s i n gc o n f l i c t sc a u s e db y s a f e t ya n dp r o d u c t i o n , s a f e t ya n db e n e f i t s ，s a f e t ya n de f f i c i e n c y b e s i d e se q u i p m e n t c o n d i t i o nr e s t r i c t i o na n ds t a f fq u a l i t y , am a j o rp r o b l e mi si n f e r i o rs a f e t ym a n a g e m e n t l e v e l f a i l u r ei nr a i l w a ys t a t i o ns a f e t ym a n a g e m e n ts h o u l db ea n o t h e rc o n t r i b u t i n g f a c t o r h e n c e ，c o m b i n i n gs t a t i o nr e a ls t a t ei ns y s t e ms a f e t ym a n a g e m e n ti sc r u c i a lf o r e n s u r i n gr a i l w a ys a f e t yt r a n s p o r t a t i o n b a s e do nt h ea n a l y s i so fs a f e t ym a n a g e m e n to fr a i l w a yt r a n s p o r t a t i o ns y s t e m ，t h i sp a p e r s l i m su pt h ea c t u a l i t ya n dp r o b l e mo fs a f e t ym a n a g e m e n to fr a i l w a yt r a n s p o r t a t i o n s y s t e m w i t hr e v i e w i n gt h ea c t u a l i t yo fs a f e t ym a n a g e m e n ta n dt h et r a n s p o r ta c c i d e n t s i nt r a f f i cd e p o r to fh a r b i nr a i l w a yb u r e a ud u n n g2 0 0 5 2 0 0 7 ，t h et h e o r yo fr a i l w a y s a f e t ys y s t e me n g i n e e r i n g ，h u m a n m a c h i n ee n g i n e e r , m a n a g e m e n ts c i e n c e ，p s y c h o l o g y a n de n v i r o n m e n ts c i e n c ea r eu s e dt of i n dt h ei n e r t i a le a s ya c c i d e n t so ft r a f f i cd e p o r t a n dt h e i rr e a s o n s b e s i d e s ，t h em o d u l eo fa c c i d e n tt r e e ，i n c i d e n t 仃e ea r eb u i l t ，b e i n g u s e dt oa n a l y z et h em a n a g e m e n to ft r a f f i cd e p o r t a tt h ee n d ，t h i sp a p e rb r i n g sf o r w a r d af e a s i b l ea n dr e l i a b l es a f e t ym a n a g e m e n ti n s t i t u t i o n k e y w o r d s ：r a i l w a yb u r e a u ；t r a f f i cd e p o r t ；s a f e t ym a n a g e m e n t 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解北京交通大学有关保留、使用学位论文的规定。特 授权北京交通大学可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索， 并采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编以供查阅和借阅。同意学校向国 家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘。 ( 保密的学位论文在解密后适用本授权说明) 学位论文作者签名：巧0 衫钐 签字日期：弘年月厂日 导师签名：矽耖 签字日期：年月 日 独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作和取得的研 究成果，除了文中特别加以标注和致谢之处外，论文中不包含其他人已经发表或 撰写过的研究成果，也不包含为获得北京交通大学或其他教育机构的学位或证书 而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作 了明确的说明并表示了谢意。 学位论文作者签名：巧0 彦 签字日期：沙彳 年厂月日 6 7 致谢 本论文是在导师张晓东教授悉心指导下完成的。在学习和论文撰写期间，导 师给予我无微不至的照顾和指导，在此，对导师表示忠心的感谢和敬意。 通过在学校学习，使自己在学识和工作作风上都受到学校老师良好熏陶，在 工作中将把自己在学校所掌握的知识和工作作风充分运用，为铁路运输生产贡献 自己的力量。 由于本人水平有限，论文中有许多不足之处，敬请各位专家教授批评指正。 1 绪论 1 1 问题的提出 1 1 1安全管理对于铁路运输安全的重要性 安全管理是铁路运输企业十大管理中最重要的一项，也是铁路运输生产中永 恒的主题，各级管理部门都把安全管理放在各项工作的首位。安全管理的职责就 是实现安全目标的长期稳定，铁路运输业安全管理的职责就是实现铁路运输业安 全目标的长期稳定。要实现安全管理的目标，就需要创造安全管理的条件，提供 有利于安全管理的环境。任何企业都需要一套管理体制，选择什么样的管理体制 并不重要，重要的是管理体制的适用性。目前，铁路运输业在长期的实践中建立 起来的传统安全管理体制所暴露出的问题和弊端对其自身的适用性已经提出了质 疑，如何针对自身的情况建立适合的安全管理体制已成为目前亟待解决的问题。 1 1 2车务系统提高安全管理的必要性 车务系统所管辖的车站是构成路网的基本单元，也是面向旅客、货主提供服 务的窗口。车务系统辖区点多、线长、分散，不易管理，各项工作的开展都很费 时费力，充分体现铁路自身的特点。铁路运输提供的服务就是安全、便利、快捷、 经济完成旅客和货物在空间上的位移，在这中间安全是最重要的，失去了安全任 何的效益都无从谈起，如何安全的保证旅客、货物到达目的地是铁路运输生产的 主要目标。但现行车务系统对车站安全管理工作有着一定的弊端，诸如全员安全 思想树立不牢、安全预防工作不到位、运动式的安全管理、政绩型的安全管理、 安全管理的形式化等造成了安全管理质量不高。随着运输单位机构体制改革深化 进行，车务系统基层单位管辖的车站越来越多，如佳木斯车务段管辖6 1 个车站1 1 0 0 公里，更大大增加了管理难度，这就要求车务系统的安全管理体制和管理模式发 生变化。随着铁路提速不断进行，一些四、五等中间站被逐步撤消，加大的站间 间距和提高的列车速度都要求车站在安全管理上的稳定和万无一失，一旦出现事 故在救援时间和造成损失上会比以前大很多。为了加强车务系统的安全管理，有 必要对车务系统安全管理体制进行研究，建立适和的安全管理体制来确保车务系 统运输生产的长治久安。 1 2 国内外研究现状 铁路事故虽然有其随机性、突发性，但国内外的事故统计分析都显示出这样 的结果，即现有事故几乎都是过去事故的重演。因此在安全对策上要从管理方面 入手，在管理观念上有所创新、了解事故的发生原因、掌握同类事故的防范措施 等同时管理水平的高低直接影响着设备的完好状态及运输的合理化程度，铁路运 输的安全性与管理的相关性有很密切的关系，因此世界各国都有一系列的安全管 理方面的政策、法规及措施，依靠完善的科学的管理制度才能保证运输生产的有 序进行。 目前发达国家的铁路运输安全管理，其思想、方法和手段都有了很大的变化。 在安全管理思想上，更加突出了整体安全、系统安全的概念，将涉及行车安全的 人、机、环境等因素实现系统的管理与调度：在管理方式上加大了安全法规的建设 力度，实现法制化管理；在手段上开发了大量先进的行车安全检测设备，并通过计 算机网络技术、通信技术实现了运输安全信息的远程集中管理和科学分析。 很多分析表明，人为原因所造成安全事故的比例大大超过技术设备缺陷所占 的比重，越来越多的国家重视对操作人员在生理条件和心理素质方面的考核和培 训，甚至在人员录用的时候就充分考虑到这方面因素。西方管理学界对人性认识 是比较深刻的，相应管理措施也是比较先进且富有启发意义的，尽管西方社会文 化背景与中国社会文化背景有着天壤之别，职工心理特征也迥然不同，但其管理 理论对我们仍有相当的启发借鉴意义。 我国在铁路运输安全运营方面也做了大量工作，除了逐步采用一些新技术提 高设备安全性能之外，全国、全路还经常进行安全生产大检查。铁路运输事故率 也随着设备的日趋完善而下降，但也发生了过分依赖设备轻视和疏忽对人的安全 管理而发生一系列事故。随着中华人民共和国安全生产法颁布、实施，使我 国的安全管理有法可依，为铁路安全管理从事故报告、登记及审查工作，受理有 关隐瞒事故的举报和投诉、职工权利和义务等都给予规范，提高安全管理工作质 量川为铁路安全管理方法从传统行政手段、经济处罚奖励手段、监督检查手段发 展到现代法治手段、科学手段、文化手段提供法律依据和支持。 1 3 论文研究的主要内容和方法 随着铁路运输生产的发展，铁路运量的不断增加，尤其是在建设和谐铁路的 今天，铁路运输无论从速度、提供的服务质量、运输需求的供给以及技术设备的 更新都在飞跃的发展。由此而引起的安全与生产、安全与效益、安全与效率之间 2 的矛盾和不协调都充分的表现出来虽然从铁道部到基层站段都在安全生产上下了 很大的工夫、动了不少的脑筋，采取了不少的措施、做了大量的工作，但仍然没 有完全彻底的解决安全生产的问题。除了设备条件的限制、人员素质的约束外， 一个重要根本的原因就是安全管理工作质量不高。铁路安全管理的疏漏也是造成 铁路事故的主要原因。本论文以哈尔滨铁路局2 0 0 5 2 0 0 7 年这最靠近体制改革的三 年车务系统所发生的行车事故为背景，对车务系统惯性易发事故，应用事故树、 事件树等模型的建立进行系统的分析，找出车务系统惯性事故发生的根本原因并 制定有效的防控措施。根据惯性事故的根本原因对车务系统现行的安全管理体制 进行分析，在安全管理工作面临的问题及现行安全管理方面的弊端和漏洞分析基 础上，应用铁路安全系统工程学、人机工程学、管理学、心理学、环境科学等理 论，结合国内外先进的管理理论，理论联系实际，从系统工程的角度出发，对车 务系统安全管理进行分析和研究，建立一个切实可行、安全可靠的车务系统安全 管理体制以提高安全管理质量。 2 哈尔滨铁路局车务系统行车事故基本情况 2 1 车务系统安全管理概述 同冈同冈同网 图2 1 车务系统安全管理内容 图2 1 所列各项是车务系统安全管理的主要内容，其中行车安全管理是最为重 要一项，因为人员伤亡、货物毁损、设备破坏等大多数是因为行车事故而造成的。 行车安全状况好，旅客和货物运输的安全可靠度就高，反之亦然。 因此，评价一个车务单位安全管理工作好坏，目前一般是以铁路行车安全状 况来衡量。本论文也将用较大篇幅对车务系统行车事故进行分析，找出事故原因。 2 2 车务系统行车事故数目统计 随着运输体制改革的开始，铁路运输单位的整合、分局撤并、职工减员分流 等持续进行，进入2 0 0 5 年哈尔滨铁路局车务系统基本保持稳定。因此，2 0 0 5 2 0 0 7 这段时期的行车事故能够代表现今的安全生产管理现状，故对此段时期内的车务 系统行车事故进行分析。2 0 0 5 2 0 0 7 年哈尔滨铁路局车务系统行车事故统计见图 2 2 ： 嚣莲 瓣 瓣 耱 锚 磁 铭 图2 22 0 0 5 2 0 0 7 年哈尔滨铁路局车务系统行车事故统计 4 2 0 0 5 2 0 0 7 年哈尔滨铁路局车务系统行车事故分类统计见表2 - 1 。 表2 1 哈局车务系统行车事故发生数目表 年度总件数特别重大重大大险性一般 2 0 0 54 6o o l3 4 2 2 0 0 65 30lo34 9 2 0 0 74 7o00o4 7 2 3 行车事故分类统计 2 3 1 按事故性质统计 表2 2 每年各类事故发生统计表 年事故总件数接发列车事故所占比例调车作业事故 所占比例 2 0 0 54 61 43 0 4 3 3 06 5 2 1 2 0 0 65 32 03 7 7 4 3 15 8 4 9 2 0 0 74 71 22 5 5 3 3 37 0 2 1 2 3 2 按事故等级统计 表2 3 每年行车事故等级统计表 年度总件数特别重大重大大险性一般 2 0 0 54 6o ol34 2 2 0 0 65 3o1 o 34 9 2 0 0 74 700o 0 4 7 总计 1 4 6o1161 3 8 2 4 分析总结 通过对上述数据进行分析，车务系统所发生的行车事故主要由接发列车事故 和调车作业事故构成。其中调车作业事故在行车事故所占的比例较大，平均为 6 8 7 6 。 2 0 0 5 2 0 0 7 年哈局共发生险性以上事故8 起，其中调车作业所引起的仅占2 起， 接发列车在险性以上的8 起事故所占的比例达到了7 5 。 5 从中我们可以得出这样的结论，调车作业引起的事故在总件数中所占的比例 较大，而接发列车所引起的事故在险性以上事故所占的比例较大。因此，虽然铁 路车务系统事故种类有很多，但对这两类事故进行重点分析找到事故原因，并制 定预防措施，将会对车务系统行车安全具有很重要的影响。 6 3 接发列车事故分析 3 1 车务系统接发列车惯性事故分类 图3 - 1 接发列车事故分类图 接发列车作业是车务系统管辖各站日常工作中的重要一项，参与作业的人员 较多，结合部较多，很容易因为人的疏忽、设备的突变发生险性以上事故。仅对 2 0 0 5 年哈局车务系统行车接发列车事故进行统计分析，结果如下： 2 0 0 5 年哈局车务系统一共发生责任行车接发列车事故( 险性3 起、一般9 起) 1 2 起。 7 = 也鏖銮道厶：羔童g 亟：兰位途塞缝蕴刎至叟垫坌逝 镭谩办理接 列车 q i p i p 2 p l ( t g a 2 一i t 2 1 + l l t 2 t g a 2 ) ( 4 - 3 ) 其中：p l 、p 2 分别为作用于爬轨侧和非爬轨侧车轮的轮压力；位l 、a 2 分别为左 侧和右侧轮轨接触点的切线与水平线的夹角，a l 是轮缘角，毗是踏面侧角，我国 的标准踏面率是1 2 0 ；p l 是左侧轮缘与钢轨侧面的摩擦系数，p 2 是右侧车轮踏面 与钢轨顶面的摩擦系数由于t g a 2 很小，可以省略，得到轮对脱轨条件的简化公式： h + p , 2 p 2 p i _ q i p ! - - t g 口i - p 1 1 + p l t g n l( 4 - 4 ) 因为轮缘上位l 角在6 8 度7 0 度间的点是不经常和钢轨侧面接触的，表面光洁 度比较差，而且常有锈迹。而踏面和钢轨面的接触电经常滚压，光洁度比较亮， 所以“l ，常取l , t l = 1 2 1 1 2 。 根据理论分析和实验研究，目前我国铁路车辆科研部门建议采用的脱轨系数 安全指标为： q 1 p 1 = 1 2 ( 危险限度) ( 4 - 5 ) q 1 p i = i 0 ( 允许限度) ( 4 6 ) 脱轨系数q l p l 不超过“危险限度是安全的，不超过“允许限度 是希望达 到的。公式( 4 5 ) 、( 4 - 6 ) 限度指标适合于低速脱轨情况。 2 1 2 车务系统调车作业引起脱轨原因分析 军瓤事 ： 辛接在锋选、弗t 谵隼伟圣计糍舛，援霄期籀芙入爨镑 麓摩街车位t 簪榫娩缝鬈疆浚富徽好疆车穗雍鲁工伴 鼢黄攀粥遘缝费谰攀电蠢教 障 荐垃中稳爱弭率 娩鞫隹瑗有美墟龟 逑荫舅没有饥嚣纛一 率辆落选 阳；- q t a l i 月月；j 印i 4 、一 隼堑裹自 号、麓黼号翻睫謦捧笨 铸号 竞缱锋苇 翟蝴 臻箍上有聱硬镌 。_ - 。_ - _ _ - 。_ _ - - _ - - o _ _ _ 一 潺毒潮j 邋岔开邋位 置韦对 一攀信囊曩赣摹筑盼麓熏 图4 5 车务系统调车作业脱轨事故发生流程图 ( 1 ) 线路上有障碍物、调车进路上道岔开通位置不对等因素都有可能引起调 车脱轨事故的发生，但如果连结员认真执行有关作业标准，加强了望并及时发出 减速信号和紧急停车信号，就可以减少事故发生的可能。 ( 2 ) 调车长在作业前没有对作业有关事项进行认真布置和传达，在尽头线作 业、司机超速行驶、连结员调车电台故障、连结员领车运行不掌握停留车位置情 况、违反作业标准等因素可能使连结员没有及时发出减速信号和紧急停车信号， 会造成调车脱轨事故的发生。 4 2 3 调车脱轨事故预防措施 调车脱轨事故在车务系统调车事故中所占的比例为7 0 左右，有效的控调车 脱轨事故的发生能够大大提高车务系统的安全生产状况和生产效率。 1 建立调车作业防止脱轨安全管理模型 长期以来，各车务站段在分析调车脱轨事故原因时，往往把操作者业务素质 差、违章违纪定为事故发生的主要原因，处理事故也往往把违章者作为处理对象。 忽视了安全管理在控制事故发生中应有的地位，导致安全工作经常处于失控和滞 后状态，使安全工作缺乏系统控制。 目前，车务系统的安全管理模式还是传统的经验防止型管理，在事故发生后 查找原因，从而再采取措施来防止事故的重复发生。在管理方法上，习惯于干部 对工人进行检查、监督，忽视工人的自觉遵章守纪；在作业过程中，偏重于事后 分析处理，忽视作业全过程的控制；在思想教育上习惯于空洞的说教，忽视设身 处地的考虑。 图4 6 调车作业防脱轨安全系统管理模型 随着新形势的发展和铁路运输设备的不断改进，传统的安全管理已不适合当 前运输生产的现状，人们越来越深刻地认识到采用科学合理的现代安全管理的必 要性。现有的车务系统安全管理模式中几乎没有预防调车脱轨事故的模式，有必 要建立调车作业防止脱轨的安全管理模型，从根本上解决这个调车作业中的顽疾。 2 调车作业防止脱轨事故的预防控制措施 ( 1 ) 人员控制在控制系统中，人员控制起决定作用。其中包括思想意识控制 和作业过程控制。 思想意识控制：要做到调车作业安全，必须使所有参与调车作业的人员从思 想上重视安全，把安全同个人幸福、集体利益、他人安危紧密地结合起来，牢固 树立“安全第一的思想还要从心理、生理、意识上重视安全，要培养作业人员 有安全的情感和动机，要用安全的意识指挥自己去完成安全的动作。这就要求加 强对作业人员进行安全和技术教育，严格考核，认真评定上岗，不断提高作业人 员的文化、思想、技术和身体素质。 作业过程控制： 蟪蘩矬魄蜜叁t膏繁孵葶 豢接磐囊正鼻健瓣新p厝量 组织领导。车站的调车工作，由站调( 未设站调的由车站值班员) 统一领 导。各场( 区) 的调车工作，根据站调布置的任务，由该场( 区) 的调车区长或 驼峰调车区长领导。调车作业由调车长单一指挥。 计划编制。站调( 值班员) 认真核收有关资料( 列车预确报、日班计划、 阶段计划、现在车状况、装卸货源情况等) 。编制计划时，应充分考虑牵引吨数、 换长、编组隔离、到站成组、股道运用、影响调车作业的进路等多种因素，编制 出的计划应认真检查，做到不错、不简、不漏，项目齐全，重复作业最少，而且 要做到使每台调车机发挥最大的效能。 计划传达。计划要按照站调一区长一调车长一调车组人员的程序传达。计 划不清，调车长不接受；传达不清、分工不明，调车组人员不作业，司机不动车， 信号员不操纵按钮。计划发出后，尽量不变更或少变更计划，站调必须向有关人 员传达清楚，有关人员必须复诵。 作业前的检查汇报。调车长组织人员提前出动，人员未齐，情况不明不动 车。进入货物线、段管线、尽头线、禁溜线等线路前，未得到连结员检查线路完 毕的信号时，信号员不得操作按钮，机车不得盲目推进。进入上述线路时，必须 按规定采取防溜措施。 作业过程。推进作业时先进行试拉，连结员必须确认进路、信号、道岔的 开通位置，在规定地点中转信号。调车人员必须正确及时显示调车信号，严格掌 握速度，显示十、五、三车距离信号，司机无回示立即停车。值班员和副值班员 必须及时停止影响调车作业的列车到发。没有做好联系和防护，不准放行越区车 和转场车。 作业完毕。作业完毕后，调车组人员应全部回位，并向调车领导人汇报情 况。调车长组织碰头会，总结作业情况 ( 2 ) 设备控制。设备控制在系统中起到保障作用。 它的主要控制对象包括机车、车辆、线路、信号、通信等方面。随着科学技 术的进步，各种先进技术设备的采用，使设备控制已得到逐步改善，但还要不断 引进适合本单位的先进设备，改善行车作业条件，更好地实施设备的安全控制。 ( 3 ) 环境控制。环境控制包括外部环境控制和内部环境控制。外部环境控制 包括铁路与地方政府的联防互控、厂矿专用线的安全管理，以及站区、牵出线的 治安环境等。内部环境控制包括调车作业线路的整理，作业环境的改善等。环境 控制从某种程度上预防了调车作业事故的发生。 ( 4 ) 管理控制。良好的体制和制度是铁路运输安全的重要保障。现在我国铁 路正处于体制改革和机构改革的关键时期，建立健全的体制，优良的经营机制， 合理的机构设置及完善的规章制度，都将为铁路减少各种事故作出重要贡献。 4 3 调车挤岔事故分析 4 3 1 事故资料 1 虎林站挤岔子事故 事故经过：3 月5 日虎林站调车机作业，机车压在2 4 号道岔及d 6 信号处( 该 轨道区段未解锁) ，车站值班员指示信号员办理本务机车出库，信号员按完始端、 终端按钮后，该进路上1 0 1 2 号道岔转换至反位，但调车信号不能开放，进路光带 没有显示( 2 4 号道岔轨道区段未解锁) ，这时调车长请求调车机原路返回1 道，值 班员在没有确认进路上道岔开通位置的情况下同意调车机原路返回l 道，调车长 在领车返回1 道运行中，也未确认进路上的道岔开通状态，将该道岔挤坏，构成 调车作业挤岔子一般事故。 原因分析：一是车站值班员在轨道区段未解锁的情况下指示信号员排列机车 出库进路，同意调车机原路返回。二是调车长在原路返回中不确认进路上的道岔 开通位置。三是信号员在同意调车机原路返回的情况下没有再次确认进路上有关 道岔的开通位置。四是职工安全意识差，业务素质低。 2 博克图站调车挤岔子事故 事故经过：2 0 0 6 年5 月1 9 日博克图站四班四调作业，机车压在d 2 3 信号内 方，信号长排列1 9 0 0 4 次4 道接车进路，排列的接车延续进路将2 9 号道岔由反位 带至定位，调车机牵出作业时将2 道岔挤坏。 原因分析t 一是调车长没有确认进路正确，也没有按照规定领车，口头通知 司机动车。二是信号长违反接发列车作业标准。 3 福利屯站调车挤岔子事故 2 0 0 7 年8 月2 9 日福利屯站扳道员张小东在未确认道岔开通位置的情况下，盲 目向司机显示道岔开通信号，当机车车辆行至4 0 号道岔处将道岔挤坏。 4 3 2 调车挤岔事故原因分析 _ _ c ：，番纛上# t 母曩事释 每n 量景r 嚣蠢餐八静 - - i k 鼙生封t 毒謦 聋i t 冀耋 图4 7 调车挤岔事故树 由图4 7 可以看出，调车挤岔( t ) 这一顶上事故发生的原因是由a l ( 作业计 划未彻底传达) 、a 2 ( 信号、进路状态未彻底确认) 、a 3 ( 车辆溜逸) 、( 设备状 态不良) 等中间事件构成的。并且，该事故树中或门事件所占的比重很大，约占 逻辑门总数的8 9 ，说明该系统处于极敏感状态，极易发生事故或事故苗头。 1 调车挤岔事故树的最小割集和结构重要度 通过事故树编号，列出逻辑方程，并通过布尔代数化简等步骤，计算如下： t = a l 七& 帝k 寸心 = ( x l + x 2 ：) + ( x 3 + x 4 + x 5 + x 6 x x t + x s ) ( x g + x z o + x lz ) + ( x 1 2 + x 1 3 + x 1 4 + x 1 5 + x 1 6 + x 1 7 ) + x l $ + ( x 1 9 + x 2 0 + x 2 1 + x 2 2 ) 事故树经布尔代数化简后，得最小割集如下： k l = x l k 2 x 2 ) k 3 = x 3 ，x 7 ，x 9 ) k 4 = x 4 , x 7 ，x 9 ) k s = x 5 ，x 7 ，x 9 k ：( x 6 ，x 7 ，x 9 ) k 7 = x 3 , x s , x 9 k 8 = x 4 , x s , x 9 j k g = x 5 ，x 8 ，x 9 ) k l o = x 6 , x s , x 9 k n = x 3 ，x 7 ，x l o ) k 1 2 = x 4 ，x 7 ，x l o k 1 3 - - - - x s , x ：7 , k 1 0 ) k 1 4 ) 【6 ，x 7 ，x l o ) k l ： x 3 , x s ，x l o k l 萨 x 4 ，x 8 ，x i o ) k 1 7 = x 5 ，x s , x i o k l g - x 6 ，x 8 ，x 1 0 ) k t g = x 3 ，x 7 ，x n k 2 0 = x 4 , x t , x l t k 2 l - - = x s ，x 7 ，x i i k 2 2 _ ) 【6 ，x 7 ，x n k 2 3 = x 3 , x s , x u k 2 4 ：沁，x s , x t t ) k 2 5 = x 5 ，x 8 ，x n k 2 6 _ x 6 , x s ，x n k 2 7 = x 1 2 k 2 8 一扭1 3 k 2 9 = 体1 4 k 3 0 = x l s k 3 l = x 1 6 ) k 3 2 = x 1 7 k 3 3 = x 1 8 k 3 f x t o k 3 s ； x 2 0 k 3 6 - x 2 1 ) k 3 7 = x 2 2 ) a 1 的结构重要度：1 1 = 1 2 a 2 的结构重要度：1 7 = 1 8 1 9 = 1 l o = i l l 1 3 = 1 4 = 1 5 = 1 6 a 3 的结构重要度：1 1 2 = 1 1 3 = 1 1 4 - - 1 1 5 = 1 1 6 = 1 1 7 = 1 1 8 的结构重要度：1 1 9 = 1 2 0 = 1 2 l = 1 2 2 整体结构重要度： i l = 1 2 = 1 1 2 = 1 1 3 = 1 1 4 = 1 1 5 = 1 1 6 = 1 1 7 = 1 1 8 = 1 1 9 = 1 2 0 = 1 2 l = 1 2 2 1 7 = i s = 1 9 = i l o = i l l 1 3 = h = i s = 1 6 4 3 3 调车挤岔事故预防措施 1 编制并实施防止调车挤岔事故安全检查表 安全检查表是一份实施安全检查和诊断的项目明细表，是安全检查结果的备 忘录。通常为检查某一系统、设备，以及各种操作管理和组织措施中的不安全因 素，事先对检查对象加以剖析、分解，查明问题之所在，并根据理论知识，实践 经验，有关标准、规范和事故情报等进行周密细致的分析、思考，确定检查的项 目和要点。安全检查表是进行安全检查、查找事故隐患、改善劳动条件、预防事 故发生的重要工具。防止调车挤岔事故安全检查表是根据铁道部铁路技术管理 规程，铁路调车作业标准和哈尔滨铁路局行车组织规则等有关规定，以 及现场实际工作经验，并结合调车挤岔事故树的定性分析，本着服务于生产的原 则做出的( 见表4 1 ) 。 表4 1 防止调车挤岔事故安全检查表 顺号检查项目基本事件编号检查结果整改措施 是否 ( 1 ) 作业计划未彻底传达 1 。1 作业前，是否将计划传达给每个作业人员，是否全部清楚作业内容后才开 始作业x l 变更作业计划是否传达到所有有关人员x 2 ( 2 ) 信号、进路状态未彻底确认 2 1 进路准备人员是否正确、及时地准备进路，并执行干一钩划一钩的规定 x 3 2 2 互控、联控制度是否落实x 3 1 1 2 3 进路准备人员未准备好迸路时，调车作业人员能否及时提醒，调车指挥人 员是否盲目指挥动车x 3 ，x 7 x l l 进路准备人员是否未通知有关人员，盲目取消信号x 4 ，x 7 作业中，调车作业人员是否确认进路准备人员同意压信号调车，进路准备人 员是否确认进路正确x 5 ，x 7 进路准备人员是否确认机车车辆位置后，再排列轨道电路分路不良区域的进 路x6诋 调车作业人员是否确认进路、信号状态后指挥动车x 7 ，x 9 ，x l l 2 8 推进运行时，调车作业人员有无在车列前端了望、显示信息 x 4 ，x s ，x 6 ，x s 2 9 推进运行时，司机是否无信号动车x s ，x 9 2 1 0 司机是否遇停车信号未停车 x 8 ，x l o 2 1 1 司机是否未确认信号、进路开通而牵出车辆x 7 ，x l l ( 3 ) 车辆溜逸 3 1 推进运行前，调车人员是否组织试拉 x 1 2 3 2 作业前，调车组人员是否对线路、车辆停留情况进行彻底检查，做到心中 有数x13 调车作业人员是否对停留车辆采取防溜措施? 措施是否得当、彻底 x 1 4 3 4 调车作业人员侧距业务水平是否达标x 1 5 3 5 弯道挂车时，调车作业人员是否调整好钩位后再组织进行连挂x 1 6 作业中，调车作业人员是否按规定数连结风管 x 1 7 3 7 调车司机在作业中速度控制是否得当x 1 8 ( 4 ) 设备状态不良 4 1 道岔不密贴现象是否经常发生? 是否经常检查处理 x 1 9 联锁设备是否经常检查? 联锁失效现象是否经常发生x 2 0 无线平调设备是否正常? 发生干扰时是否及时消除x 2 l 是否经常对调车动力状态进行检查? 是否经常发生制动装里失灵的现象x 2 2 2 其他具体控制措施 虽然调车挤岔事故是常见的一般事故，但也绝不能掉以轻心。海因里希法则 认为死亡、有伤、无伤事故的比例为1 ：2 9 ：3 0 0 ，参照该法则，铁路运输生产中 消灭3 0 0 件一般事故，可能消灭了3 0 件险性事故，可能同时避免一件重大、大事 故。为预防和控制调车挤岔事故的发生，可采取以下控制措施： ( 1 ) 针对割集中的一些最基本事件( 结构重要度大的事件，如：x l 、x 2 、x 1 2 、 x 1 3 、x 1 4 、x 1 5 、x 1 6 、x 1 7 、x 1 8 、x 1 9 、x 2 0 、x 2 1 、x 2 2 等) ，可以采取贯彻执行各项规章 制度、加强设备整治等方式，力争消除某些不安全因素，减少以致杜绝挤岔事故 的发生。 ( 2 ) 预防与控制调车挤岔事故是一项系统工程，它涉及人、天、时、车、地 等诸多因素。对结构重要度差一些的事件，如x 3 、x 4 、x 5 、x 6 、x 7 、x s 、x 9 、x l o 、 x 1 l 等，可以通过建立互控、联控制度，开展行车班组间、班组成员间的互控、联 控活动，来预防调车挤岔事故的发生。 ( 3 ) 实行岗位责任制，加强对作业有关人员的技术培训，提高其业务水平和 技术素质，严格标准化作业，从而预防和控制调车挤岔事故的发生。 ( 4 ) 车务系统各级管理人员应不断收集可能造成调车挤岔事故的各种信息， 不断修改和完善事故树及事故安全检查表，并用于指导安全工作，防微杜渐，使 车务调车作业动态系统处于安全、稳定的状态。 4 4 车辆溜逸造成事故分析 车辆溜逸所造成的事故后果是严重的，哈尔滨铁路局2 0 0 5 唯一一起大事故、 2 0 0 3 唯一一起重大事故都是由车辆溜逸引起的。因此，有必要对车辆溜逸进行事 故分析，找出控制办法，杜绝恶性事故的发生。 4 4 1 事故资料 哈局车务系统近1 0 年车辆溜逸事故资料： 1 1 9 9 5 年1 1 月1 6 日海伦站运转三班编成3 1 7 1 次，调车长将“关门车 甩到 4 道后未采取任何止轮措施。该车挤坏2 2 号道岔后向赵家方向溜逸，构成车辆溜 逸险性事故 2 1 9 9 5 年9 月2 7 日，八面通车站调车机由4 道牵引4 辆车去3 道，行至8 号 道岔处，与4 道溜出的2 辆空车相撞，造成车辆脱线，构成车辆脱轨一般事故。 3 1 9 9 7 年5 月3 日，4 1 7 2 次北车站调车作业，林1 线甩的8 辆车溜出进入安 全线，其中1 辆脱轨，影响正线。原因是连结员未对调车作业过程中临时停留的 车辆采取任何止轮措施，作业完了又忘记止轮。 4 1 9 9 8 年4 月9 日4 1 3 9 次东津站本务机车担当调车作业，因本列止轮不彻底， 造成3 道1 9 辆车挤坏7 号道岔后，溜向兴福方向，构成车辆溜逸险性事故。事故 原因一是助理值班员在未采取好止轮措施的情况下，摘开机车；二是制动员止轮不 彻底，违反中间站停留车“双止轮 的规定。 5 1 9 9 9 年8 月4 日，4 1 4 0 次兴福站在推送7 辆时，由于前面第一、第二辆“假 连结 ，造成车辆溜逸出站界标5 0 米后停车。主要原因是调车长违反推送车辆前 必须试拉的规定，另外调车组调车作业时未全员出场。 6 1 9 9 9 年8 月2 6 日，五常车站货主植自手推调车，造成车辆溜入沙石线与原 停留的2 4 辆车发生冲突，造成2 辆车小破。企业擅自手推调车，无胜任人员负责 制动是造成事故的重要原因。 7 1 9 9 9 年4 月7 日4 1 4 2 次兴福站去4 道挂车时，4 道停留的2 辆车发生溜逸， 挤坏7 号道岔，影响2 1 0 次、2 7 4 次、2 8 0 次晚点。事故原因是4 道停留的2 辆重 车没有采取止轮措施。 8 1 9 9 9 年1 月9 日，4 1 6 6 次杏树站作业完了后，连结员在牡丹江方向第二辆， 第2 台车前下一只铁鞋止轮，没有采取其他止轮措施，货主发现货位没有对上， 手推调车对货位，造成车辆溜逸，经过7 号道岔时，铁鞋卡在岔心，将第二辆第 二台车垫脱线。事故原因是连结员止轮不彻底，没有拧紧两端车辆的手制动机， 另一端也没有采取铁鞋止轮。 9 1 9 9 9 年1 1 月6 日，3 0 0 7 次斐德站3 道甩车后回本列时，与3 道溜出的1 辆 车发生侧面冲突。事故原因是调车作业过程中临时停留的车辆未采取任何止轮措 施。 1 0 1 9 9 9 年5 月3 1 日3 3 1 4 次塔河站机车摘开后，由于车站未采取任何止轮措 施，车列向下行方向溜逸，扳道员上车拧紧手制动机，车列挤坏5 8 号道岔后停下。 原因是车站没有对停留车辆采取止轮措施。 1 1 2 0 0 0 年4 月5 日，黎明站2 班调车组调车长一人作业，专2 停留的1 辆车 溜出与调车机发生侧面冲突，溜出车辆脱线。事故原因一是调车长一人作业，二 是调车作业过程中停留的车辆未采取任何止轮措施。 1 2 2 0 0 0 年1 2 月6 日4 0 1 9 3 次磨刀石站回本列开车，助理值班员未采取任何 止轮措施，造成车辆溜逸，与2 道车列尾前第1 6 位发生侧面冲突，造成1 6 位敞 车一个台车脱线。原因是调车作业过程中临时停留的车辆未采取止轮措施。 1 3 2 0 0 1 年8 月2 4 日滨江站3 班4 调作业完毕后，油4 线9 辆车溜逸上土档， 前l 辆一位台车脱线。事故原因是专用线停留车辆未按规定防溜。 1 4 2 0 0 2 年8 月2 6 日，龙风站一班一调调车作业时，因7 道给的7 辆车没有 与停留车连挂在一起，也没有采取防溜措施，致使车辆溜出，在2 3 3 号道岔处与 停留的调车机侧面冲突，造成机车和车辆各小破一台原因是停留车辆为3 辆连挂 在一起，且没有采取防溜措施。 1 5 “1 1 1 8 南岔站行车大事故 2 0 0 3 年1 1 月1 8 日4 0 1 3 4 次推峰作业时，前1 2 辆车与推进车列分离，分离车 辆回溜与推进的车列相撞，造成推进车列中第1 3 、1 4 位脱线并侵入上行正线，与 正在进站的2 0 0 8 次旅客列车机后第9 、1 0 、1 1 位侧面冲突，导致旅客轻伤5 人， 构成行车大事故。 1 6 哈尔滨站“1 1 1 9 k 3 4 0 次客车冲突重大事故 2 0 0 4 年1 1 月1 9 日k 3 4 0 次运行至长滨线哈尔滨顾乡场k 2 3 9 + 8 6 5 处，由于哈 西专用线溜出的8 辆货车车辆冲入邻线安全线颠覆后侵入上行线，发生侧面冲突， 造成k 3 4 0 次机车及机后l 、2 位脱轨，摘车6 辆，影响本列2 小时4 8 分，构成旅 客列车冲突重大事故。 4 4 2 车辆溜逸事故原因分析 蓐赣 生净。瓣 t 竹摹 一，攀 。毫 一。穗謇 曩囊 铸鼙 毫麓壤 上量蓐 簟穗 麓生 蠢趱 上謦 嚣霉蔫。 蠢麓麓 室蔡翟 囊麓糖 藕 量赡囊 囊 图4 8 车辆溜逸事故原因图 4 4 3 车辆溜逸主要因素分析 辜站謦 孵豢 囊。毫 曩事 辩。子 瓣露 幂鲞 魄奢 囊摹摹 遣婶。 琏曩鞠 礅超 1 人员素质差。“九五 以来，新岗新职人员多，培训时间短，缺乏实际经验， 防溜意识不强。 2 。线路存在坡度。车站线路坡度，原国家标准为2 5 ，新标准对站场坡度虽 已修改为1 5 ，但既有中间站还有尚未改造的，导致车辆溜逸率上升。 3 作业条件不良和调车人员不重视防溜。作业人员在时间紧、任务重时重效率、 3 2 走冀零鼙纛鸯蠢气强麓事曩车螬瞻鼻垂农蓐稚蠢事羹纛 一事太曩薅量俸量射囊 争纛鼍攀摹it凳t链曩捧一 壤参律纛毫袄l毫鼍壤瓣簟曩鼍 篷蘩泰膏素蔫蜉囊馥壤攘对捧一纛 靠逑珥攀膏辜飘嚣毙壤擅蠢t羹膏 轻安全，忽略防溜；天气不好和夜间照明不良，都可能造成车辆溜逸。 4 领导重视不够。部分领导对防溜重视不够；技术管理薄弱，防溜制度不完善。 5 自然环境恶劣和社会治安不好。北方地区风沙大、霜雪多；防溜器具丢失现 象严重，都对防溜工作构成了威胁。 4 4 4 防溜的主要对策和措施 1 四个结合 ( 1 ) 上下结合。从干部到职工，思想上对防溜工作高度重视，视防溜为生命， 专业干部要严格管理，加大写实力度，严明奖罚，教育与经济相结合。 ( 2 ) 软硬结合。一方面从管理软件上进一步完善、配套，强化防溜工作的自 控、互控、联控能力；另一方面从硬件上加大投入，配齐