八协管服务信息报表.docx

八、协管信息报表附件1.1：重庆市卫生监督协管服务食品生产经营单位和医疗卫生服务机构基本情况一览表制表机构： 区县（自治县） 乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心） 制表日期 年 月 日序号单位名称单位地址法人或负责人经济性质经营类别单位人数联系电话注：此表应按照食品生产经营单位、医疗机构分类填写并建档。附件1.2：重庆市卫生监督协管服务食品安全事故信息登记表信息来源：发生单位 医疗机构 公众举报 媒体披露 其他 报告人姓名： 工作单位： 联系地址： 联系电话： 报告时间: 年 月 日 时 分食品安全事故发生单位： 地址： 发生时间： 年 月 日中毒人数： 进食人数： 死亡人数： 可疑食品：中毒表现：（在横线上打或者填写具体描述）1.恶心 2.呕吐 （次天） 3.腹痛 4.腹泻（ 次）5.头痛 6.头晕 7.发热 （ ）8.脱水 9.抽搐 10.青紫 11.呼吸困难 12.昏迷 若有腹泻，腹泻物性状：1）洗肉水样 2）米泔水样 3）糊状 4）其他 其他症状： 就诊或所处地点： 临床诊断： 处理情况记录：登记机构： 区县（自治县） 乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）记录人（签字）： 记录时间： 年 月 日 时 分报告人（签字）： 报告时间： 年 月 日 时 分附件1.3：重庆市卫生监督协管服务食品安全信息登记报告表登记报告机构： 区县（自治县） 乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心） 报告日期 年 月 日序号发现或登记时间信息类别信息内容报告时间报告人注：1.信息类别：分食品安全事故三类，食物中毒、食源性疾病或食品污染。2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。3.发现或登记时间、报告时间记录为年月日时分。附件2.1：重庆市卫生监督协管服务职业卫生咨询指导信息登记报告表登记报告机构： 区县（自治县） 乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心） 报告日期 年 月 日序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人注：1.信息类别：分为举报投诉、发现患者或可疑患者、其他职业危害三类。2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。3.发现时间、报告时间记录为年月日。附件3.1：重庆市卫生监督协管服务饮用水卫生安全巡查记录表供水单位名称： 供水单位类型：集中式供水 学校自备供水二次供水 水源类型：地面水 地下水 水源防护：有 无 卫生许可证： 有 无健康证： 有 无 卫生知识培训：是 否水质快速检测结果：出厂水 mg/L,末梢水 mg/L饮用水污染来源：工业废水 生活污水 水质快检不合格 水质异常 24小时内出现3例以上有共同饮水史的疑似病例巡查机构： 区县（自治县） 乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）巡查人员（签字）： 巡查时间： 年 月 日报告人员（签字）： 报告时间： 年 月 日注：1、每季度开展一次巡查，每半年开展快速检测，认真填写巡查信息登记表。2、发现饮用水污染等异常情况，此表以最快方式向所在区县（自治县）卫生监督机构报送。附件3.2：重庆市卫生监督协管服务饮用水卫生安全巡查信息登记报告表登记报告机构： 区县（自治县） 乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心） 报告日期 年 月 日序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人注：1.信息类别：分安全巡查、水质抽检、异常情况三类。2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。3.发现时间、报告时间记录为年月日。附件3.3：重庆市卫生监督协管服务饮用水卫生安全巡查登记表登记机构： 区县（自治县） 乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心） 登记日期： 年 月 日序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注注：对饮用水卫生安全开展巡查时填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。附件4.1：重庆市卫生监督协管服务学校卫生服务信息登记报告表登记报告机构： 区县（自治县） 乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心） 报告日期 年 月 日序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人注：1.信息类别：分卫生巡访、宣传培训、突发事件三类。2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。3.发现时间、报告时间记录为年月日。附件4.2：重庆市卫生监督协管服务学校卫生服务巡访登记表登记机构： 区县（自治县） 乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心） 登记日期： 年 月 日序号巡访学校、地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注注：对学校卫生安全开展巡访时填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。附件5.1：重庆市卫生监督协管服务非法行医和非法采供血信息登记报告表登记报告机构： 区县（自治县） 乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心） 报告日期 年 月 日序号发现时间与地点信息类别信息内容报告时间报告人注：1.信息类别：分非法行医、非法采供血、宣传培训三类。2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。3.发现时间、报告时间记录为年月日。附件5.2：重庆市卫生监督协管服务非法行医和非法采供血巡访登记表登记机构： 区县（自治县） 乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心） 登记日期： 年 月 日序号巡访单位、地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注注：对非法行医和非法采供血行为开展巡访时填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。附 件6.1：重庆市卫生监督协管服务工作开展情况统计表报送区县（自治县）卫生局（盖章）： 报送日期： 年 月 日区县（自治县）名称开展卫生监督协管服务是否制定卫生监督协管服务工作制度和管理规定协管员培训设立专职协管员岗位设立兼职协管员岗位设立卫生监督信息员岗位设置卫生监督派出机构是否对公众开展卫生监督协管服务宣教协管服务项目人均经费（单位：元/人/年）辖区乡镇数辖区街道数辖区乡镇卫生院数辖区社区卫生服务中心数已开展协管服务乡镇卫生院数已开展协管服务社区卫生服务中心数是否开展培训期次培训人次是否设置专职协管员岗位聘任专职协管员人数是否设置兼职协管员岗位聘任兼职协管员人数辖区村卫生室数辖区社区卫生服务站数聘任卫生监督信息员人数是否设置乡镇街道派出机构设置个数填报人（签名）： 联系电话： 审核人（签名）： 填表说明：1、在是否的相应的栏目中填写“是”或“否”。2、协管员培训系指累计培训期次和人次。3、聘任卫生监督信息员系指按照本市实施意见要求，在村卫生室和社区卫生服务站聘任的卫生监督信息员。4、卫生监督派出机构系指按照本市实施意见要求设立的卫生监督派出机构总数。5、卫生监督协管服务项目人均经费系指按照2011国家人均基本公共卫生服务经费补助25元标准中应用到卫生监督协管服务工作中的经费数量，同时包括各区县增加补助的部分，由用于基层乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室和社区卫生服务站实施卫生监督协管服务的实际费用以及区县卫生监督机构组织开展卫生监督协管服务的实际费用汇总构成，并通过辖区人口数计算协管服务项目人均经费。附件6.2：协管服务过程需填写的表格一、卫生监督协管信息登记报告表卫生监督协管信息报告登记表机构名称： 序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人注：信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。二、卫生监督协管巡查登记表卫生监督协管巡查登记表机构名称 年度序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。备注栏填写