执业医师资格考病史采集.ppt

2011年临床执业/助理技能培训病史采集,1,.,2,病史采集,病史采集题是大纲要求的十七种病症综合起来的，一般有80多道题让考生抽。回答很有技巧，在进行任何症状病史采集时都应遵循相应的模式和套路，即可得到90以上的分值。,3,一个特点,常见病和多发病,4,三个原则,重点突出，面面俱到层次清楚，自圆其说字迹工整，书写规范,5,例：患者，男性，25岁，发热伴咳嗽2天。问诊：1、针对主诉及鉴别的问诊：a、发病时的诱因和病因如受凉等b、体温多少？是否持续有无寒战？咳嗽的特点？干咳？呛咳？c、是否伴咳痰？胸痛？呼吸困难？d、饮食、睡眠、二便及体重变化？2、诊疗经过的问诊：是否吃药？效果如何？3、相关病史有无药物食物过敏史？有无哮喘病史？,6,三个分析,找出系统分析脏器判断病性,7,十七个症状可分属人体八大系统：呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难循环系统：心悸、水肿消化系统：恶心、呕吐、呕血、便血、腹泻便秘、黄疸泌尿系统：无尿、少尿、多尿、尿路刺激征血尿、水肿神经系统：惊厥、意识障碍内分泌系统：消瘦其中发热和疼痛可见于各个系统,8,分析脏器会在后面症状举例中介绍；判断病性应根据题干得出综合判断：如年龄轻、时间短倾向急性、炎症性；年龄大、时间久、伴随症状多倾向慢性、肿瘤性；有明确病史考虑中毒、外伤。,9,比如：24岁，女，发热、咯血，结核可能性大；45岁，男，发热、咯血，肺癌可能性大；两者采集病史的侧重点要有所区别，但需要说明的是，答题时只要做到项目齐全、内容丰富合理、不遗漏要点即可。诊断结果正确与否不作为评分的依据，完全可以不予理会。,10,例：简要病史：患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容时间：11分钟诊断：肺结核（可写可不写，题目有要求除外）总分：15分1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）试表，体温多少，发热的热型，有无寒战（2分）咯血的特点：咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状（2.5分）发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等（2.5分）饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）,11,2.诊疗经过（2分）是否到过医院就诊，作过那些检查及结果如何（1分）有无药物治疗，治疗情况如何（1分）3.相关病史（3分）（1）有无药物过敏史（1分）（2）与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病（结核、肿瘤）、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等（2分）,12,问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）,13,三个公式,主诉鉴别：“四个方面”发病情况、症状特点伴随症状、一般情况诊疗经过：“四个是否”是否就诊？是否检查？是否治疗？是否有效？重要病史：“四个病史”手术外伤、基础疾病史遗传过敏、生活经孕史,14,丢分分析,现病史一定要分条分项写，一天批一百份卷下来，再看到写成一块的，哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就扣分了。卷面不整洁，字写的难看的尤其吃亏。诊疗经过，一般是三分，给分标准是只要提到经过两字就给半分。只要问到做过什么检查，用过什么药，就给全分了。,15,丢分分析,饮食、二便、睡眠和体重变化，不要遗漏。既往史个人史家族史中和该疾病有关的一些内容，不要遗漏。每个疾病都要问药物过敏史，否则这一分就白扣有两分是问诊条理和是否围绕主诉问。完全是看改卷人的心情给分了。,16,头痛,脑源性神经性血管性外伤性,17,男性，49岁，间歇性头痛3年。,一、问诊内容现病史1、根据主诉及相关鉴别询问：a有无诱因如天气变化、情绪等b头痛：性质、程度、部位、缓解情况及发作时间。c伴随症状：恶心、呕吐、发热、耳鸣、目花、心悸等。d饮食、睡眠、二便及体重改变。2、诊疗经过：是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？3、其他相关病史：a手术外伤史。b有否高血压病史及肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤等。c有否高血压病家族史、药物过敏史。d吸烟和饮酒史。二、诊断高血压病,18,胸痛,心源性肺源性胸膜性,19,男性，59岁，间歇性左胸疼痛一个月,一、问诊内容现病史1、根据主诉及相关病史询问a诱因和病因如静息发病？活动后发病？b左胸疼痛：部位（心前区、胸骨后），性质，放射部位，持续时间，发作频率及缓解因素。c伴有发热、咳嗽、咯血、呼吸困难及头痛、头晕？d饮食、睡眠、二便及体重变化情况。2、诊疗经过是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？3、其他相关病史a、胸部手术外伤史b、有无冠心病心梗心绞痛病史，高血压、高血脂、糖尿病史c、冠心病家族史及药物过敏史。d、吸烟、饮酒史。二、诊断冠心病、心绞痛,20,腹痛,消化性腹膜性,21,女性，19，右下腹痛伴恶心5小时。,一、问诊内容现病史1、根据主诉及相关鉴别诊断询问a腹痛的诱发因素及伴随症状（是否发热、恶心、呕吐）。b腹痛：部位及放射部位，疼痛性质、程度，有无转移性腹痛，疼痛与进食的关系，缓解方式。c伴有腹泻、便血，有无尿频、尿急、排尿痛。d、饮食、大小便情况2、诊疗经过是否到医院看过？诊疗经过如何？3、其他相关病史有无下腹部手术外伤史胃肠道病史;尿道结石病史;妇科病史。有否药物过敏史。婚姻及经孕胎产情况二、诊断急性阑尾炎,22,水肿,心源性肾源性肝源性特发性,23,男性，15岁，颜面水肿2天。,一、问诊内容现病史1根据主诉及相关鉴别询问a.发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随症状？b.颜面部水肿发生时间（晨起时），是否下肢、腹水或全身水肿？c.伴有尿的变化，包括水尿、血尿等d.饮食、睡眠、大便、体重变化情况。2诊疗经过是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？3、其他相关病史a、有无上感病史、心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。b、是否肾病家族史及药物过敏史。c、烟、酒史：二、诊断急性肾小球肾炎,24,呼吸困难、咯血、咳嗽与咳痰,肺源性气管性心源性,25,男性，20岁，发作性呼吸困难伴咳嗽5天。,一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问a.发作时有无诱因如花粉接触、季节相关？b.咳嗽：是否伴有咳痰、咯血、发热等。呼吸困难：是否伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间端坐呼吸c.饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。2诊疗经过是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？其他相关病史a既往有无类似发作，发作季节及家族史。b有无药物及其他过敏史。c.烟酒史二、诊断支气管哮喘,26,女性，24，间断咳嗽、咳痰3年，咳大量脓痰3天。,一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问a.每次发作诱因，b.咳嗽的性质、出现的时间与节律，如晨起或体位改变时加重，咳嗽的音色。痰的性质、颜色痰量、气味与体位变化的关系。c.是否伴有发热、胸痛、咯血及呼吸困难等。d.饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。2诊疗经过是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？3.其他相关病史既往有无哮喘、麻疹、百日咳、结核病等。药物过敏史。烟酒不良嗜好史。二、诊断支气管扩张症,27,女性，35岁，间断大咯血伴咳脓痰5天。,一、现病史1根据主诉及相关鉴别询问a.发病前诱因有无咽痒咳嗽？b.痰的性状：气味、颜色、量及体位变化情况。咯血的特征：急、缓发生情况，咯血量、色。c.是否伴随发热、咳嗽、胸痛以及发病诱因。d.饮食、睡眠、大小便、营养状况、体重变化。2诊疗经过是否到医院？曾经做过哪些检查？治疗情况如何？3、其他相关病史a.是否结核、心脑病，有无麻疹、支气管哮喘等。b.有无遗传、药物过敏史。c.婚姻及经孕胎产情况二、诊断支气管扩张症,28,消瘦,内分泌全身性,29,女性，31岁，多食、消瘦伴心悸3周。,一、现病史1根据主诉及相关病史询问a.发病诱因b.体重下降多少？每日饮食多少？比平时增加多少？是否与体力活动增加或妊娠有关？心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉率如何？c.伴有出汗、怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状。d.二便及睡眠变化。2诊疗经过是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？（二）其他相关病史与该病有关的病史：结核病、肿瘤病、糖尿病史。家族史及药物过敏史。月经婚育史、吸毒史。二、诊断甲状腺功能亢进症,30,心悸,节律性肺源性全身性,31,男性，32岁，间歇性心悸一年，再次发作半小时。,一、现病史1根据主诉及相关鉴别询问a.发作前诱因及本次发作与上述发作有何异同？b.心悸发作的间隔时间和持续时间？发作诱因、发作时脉率和脉律？是否突发？如何恢复（如大吸气后憋住，用力呼气或恶心、压眼球等）？血压如何？c.发作时伴随症状：头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等。d.饮食、二便、睡眠及体重变化.2诊疗经过是否到医院？那些检查？治疗情况？每次如何缓解？3、其他相关病史a与该病有关的基础病史：高血压、心脏病、甲亢和精神应激史。b有否药物过敏史。c.吸烟及饮酒情况二、诊断阵发性室上性心动过速,32,恶心与呕吐、黄疸、腹泻、便血、呕血,恶心与呕吐：全消化系统黄疸：肝胆系统腹泻与便秘：下消化道呕血与黑便：消化道出血和肝硬化,33,男性，65，腹胀，上腹不适3月，呕血1天。,一、现病史1根据主诉及相关鉴别询问a.诱发因素b.呕血的性质、时间、次数，呕血的量，呕血是否与胃液相混。c.伴随症状是否伴有腹痛、腹泻、吞咽困难、全身出血倾向、发热、黄疸、是否伴有食欲不振、消瘦、乏力？d.睡眠、体重变化，是否有黑便。2诊疗经过是否到医院看过？GI及胃镜检查所见。内科治疗情况。（二）其他相关病史a手术及外伤史。b肝、胆、胰病史。c药物过敏史。d.饮酒、饮酒史二、诊断胃癌,34,男性，58岁，巩膜、皮肤黄染2个月。,一、现病史1根据主诉及相关鉴别询问a.发病前有无肝炎接触、药物食物中毒？b.黄疸的发生发展情况。c.伴随症状是否伴有腹痛、腰背痛、发热、腹部包块、腹水情况、是否伴有食欲不振、消瘦、乏力。是否伴有皮肤瘙痒？d.仔细询问二便颜色。睡眠、体重情况等。2诊疗经过影像学诊断情况、是否就诊过？有何诊断及治疗？具体用药情况。（二）其他相关病史a肝炎、肝硬化病史、胆道病史。b药物过敏史。c.吸烟酗酒史二、诊断梗阻性黄疸,35,惊厥与意识障碍,脑源性神经性全身性,36,男性，2岁，高热2天，惊厥发作半小时。,一、现病史1根据主诉及相关鉴别询问a.发病诱因，有无呼吸系统和消化系统等感染症状。b.体温多少度？是否持续发热？有无寒战？发作表现（全身抽搐），发作时间（常在体温骤升的24小时内），发作持续时间（一般1015分钟），发作后意识状况（很快恢复），共发作次数（12次）c.生长发育、喂养情况。2诊疗经过是否就诊过？治疗情况如何？3、其他相关病史a早产史及父母身体状况b与该病有关的其他病史，既往惊厥史、传染病史、接触史、接种史、出生情况。c.药物过敏史。二、诊断上呼吸道感染高热惊厥单纯型,37,女性，30岁，农民，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时。,一、现病史1根据主诉及相关鉴别询问a.昏迷发生前病人情况，昏迷伴随表现（如发热、呕吐、口唇樱桃红色,提示一氧化碳中毒），发现时的现场和周围情况（如室内煤火炉，药瓶，呕吐物等），有无同时发病者？b.有无其他中毒或自杀可能？c.有无二便失禁和外伤情况？2诊疗经过是否到急救站看过？是否给氧治疗？3、其他相关病史a该病有关的病史：既往有无类似发作情况？肝病、肾病、糖尿病、高血压、等病史。外伤史、精神异常和吸毒史。b与药物过敏史二、诊断一氧化碳中毒,38,血尿、多尿少尿与无尿、尿频、尿急、尿痛,血尿：泌尿性多尿少尿与无尿：泌尿性内分泌尿频、尿急、尿痛：下尿路,39,男性，25岁，右侧腰痛，肉眼血尿1天。,一、现病史1根据主诉及相关鉴别询问a.发作诱因与体位活动相关？b.腰痛部位、性质及特点：左、右侧肾区，阵发性锐痛，有无放散。血尿色、量、质c.伴随症状：有无发热、浮肿，有无尿路刺激症状。d.饮食、睡眠、体重变化情况2诊疗经过是否到医院看过？做过那些检查？治疗情况如何？（二）其他相关病史a与该病有关的其他病史：既往肾炎史、阑尾炎史、胆囊炎史等.b药物过敏史。c.生活习惯：是否饮水，缺乏活动喜欢含钙饮食。二、诊断右肾结石,40,女性，32岁，尿频尿急尿痛3天。,一、现病史1根据主诉及相关鉴别询问a.是否有明确诱因如不洁卫生史。b.排尿的频率，夜尿次数，每次尿量。尿痛的部位，性质，时间和放射部位。c.伴随症状：有无发热，腰痛，血尿，脓尿，排尿困难及尿道口分泌物等。d.饮食、睡眠情况2诊疗经过是否到医院看过？做过那些检查？治疗情况如何？3、其他相关病史a与该病有关的其他病史：有无泌尿系感染，结石病史，有无结核病史，有无盆腔手术，导尿，尿路器械检查病史等。b药物过敏史。c.婚姻及经孕胎产情况二、诊断急性尿路感染,41,男性，32岁，恶心、呕吐、