颈椎病诊治现状及翻修性手术.ppt

颈椎病诊治的现状及翻修性手术,赵定麟,五十年代尚无颈椎病提法或被否认六十年代已提出，非手术或以融合术治疗七十年代已明确本病之发病概况及开展切骨减压手术疗法八十年代开始在全国推广九十年代以后随着老龄化社会来临，全国县级医院以上均开始手术疗法,上世纪,随着手术疗法广泛开始并发症并非少见210不等返修性手术增多,上世纪末,许多基本原则问题需重新认定更上一层楼,本世纪初开始,与诊断相关的八个问题,颈椎病及相关疾患的诊断（之一）,应明确患者的诊断颈椎病为主椎管狭窄症为主或是椎间盘突出症三者治疗及后果不同在处理上先后有别,什么是其主要依据临床表现X线动力侧位片MR其他,颈椎病早期诊断的主要依据（之二）,颈椎动力位片,颈腰综合征原发或继发性椎管狭窄症上颈椎不稳症脊髓侧索硬化症,常与颈椎病伴发之疾患（之三）,依据我们经验，100例因颈椎病施术者中约60伴有需处理的颈椎椎管狭窄症约30伴有腰椎椎管狭窄或退变性疾患同时注意其他伴发疾患新的医疗事故法已执行，为保证医患双方权益；经治医师必需明确全部诊断及其主次顺序，并告知病人,施术病例后处理概率（之四）,发病率高，症状易被忽视青壮年者多见，轻，易治愈应及早明确诊断非手术疗法有效率可达90以上,重视钩椎关节病（之五）,并非罕见13%症状范围广上行性下行性（混合性）易动性屈颈加剧，牵引减轻影像学征象不严重易漏诊，更易误诊,认识脊髓前中央动脉症候群（之六）,术前单凭影像学表现易漏诊,术后恢复行走,MR检查有利于及早诊断,脊髓空洞症并不少见（之七）,严重型手术有显效,注意上颈椎不稳症（之八）,并非少见动力性侧位片酌情治疗,与治疗相关的问题,仍以非手术疗法为主手术病例仅占15%之间手术适应证有扩大化趋势，需酌情而定手术并发症发生率在210%之间翻修术日益增多,颈椎病的治疗原则及概况（之一）,非手术疗法中，经作者半世纪数万例之临床经验，最为有效之方法是良好的睡眠、生活与工作体位轻重量全日候持续牵引颈围保护避免外伤、超限活动及推拿（搬）有效的药物，VitB族、弥可保、丹参、妙纳及硫酸软骨素等,积极的非手术疗法（之二）,颈椎前屈（高枕等）可加重椎管内压,避免颈椎前屈至关重要,典型颈椎病以卧床,轻重量、持续牵引疗法最为有效，但当今社会现状难为病人接受,VitB组丹参硫酸软骨素,沿用多年十分有效,妙纳（Myonal）,学名：盐酸乙哌立松药理：可同时作用于中枢神经系统和血管平滑肌机理：降低骨骼肌张力和增加血流及血供，既可抑制疼痛，又可改善颈椎病之恶势循环适用于颈椎病之保守疗法及术后病例,弥可保(Mecobalamin),特点为带有甲钴胺基之VitB12药理-促进轴索内传递和再生-促进髓鞘的形成-提高神经键传递速度适用于诊断明确之颈椎病尤以脊髓型及术后病例,必需明确非手术疗法久治无效者虽有疗效但仍影响日常生活工作者脊髓型者、潜在危险较大，应及早施术患者坚决要求施术者，需酌情术者酌情选择之病例（切勿过高看待自己）,手术适应证（之三）,对下列情况病例在决定手术时应慎重翻修性手术伴有侧索硬化症者椎管全般性狭窄者高龄，骨质疏松明显者合并严重型OPLL者,以全麻为宜，由专职麻醉医师在负责病人麻醉同时，监护患者生命体征及处理；安全性好颈丛麻醉，可酌情选用针刺麻醉有效，但麻醉科拒绝局部浸润麻醉，少用,麻醉选择（之四）,手术体位（之五）,均选择中线平卧位颈部自然仰伸颈后处放置沙袋切勿偏斜（有此操作）,手术切口选择（之六）,沿皮纹横切口为主，不影响颈部外观关键是松解颈深筋膜33.5cm切口可做4个椎节Cage植入钢板纵切口及斜切口，可酌情选择,横切口有利于外观,横切口获得良好暴露之操作要领是对颈深筋膜的松解,手上功夫（Handwork）,从切皮到显露椎体前方，一般在5分钟内,暴露椎体前方,减压彻底恢复椎节高度及生理弧度恢复椎节稳定或生理活动视病情不同选择相应之术式临床上以下三种情况较多见,减压术基本要求与常用术式（之七）,切除髓核及纤维环保留软骨板可在撑开器帮助下施术对椎体后缘有骨赘者则需切除,以椎间盘脱（突）出为主者，多选用椎间盘切除术（之七1）,大多选择扁平形Cage亦可取自体骨片嵌入人工椎间盘适用于椎节稳定者,减压术毕,人工椎间盘目前有多种设计均处于探索阶段,人工椎间盘病例,椎节骨刺致压为主者，宜选用环锯法括匙（之七2）,以第三代环锯产品为佳（舌状锯芯）,舌状锯芯可防止切骨时上下偏斜,将椎管前方骨质切除，达到扩大减压范围之目的,用刮匙切除椎体后缘骨赘时，宜采用旋转手法,切忌反弹,操作得法(刮匙损伤最小、较安全）切勿失手,大多选择圆柱形Cage固定亦可取自体髂骨植入局部旋转植骨适用于椎节稳定者,减压术毕,切除骨化后纵韧带需细心、小心以刮匙为宜，电钻亦可注意血容量变化多需用人工椎体内固定,伴有OPLL严重型者，可行次全椎体切除术及槽式减压术（之七3）,多选用双向可调式人工椎体或采用叠加式人工椎体钢板钛网钢板适用于外伤病例,减压术毕,-经济困难者，可用自体髂骨植骨局部旋转植骨异体骨代用品,内固定物选择（之八）,有条件者，可选用钛金属或碳纤维植入物Cage较为多选（圆形及扁形）钢板+钛网，亦较常用人工椎体用于需撑开及骨缺损者人工椎间关节及椎间盘正在试用中,视Cage设计不同，椎椎高度可增加Cage直径的10（515）左右不宜超过椎节正常高度恢复硬膜囊张力减轻椎管内压根性减压改善局部血循消除对椎管内交感神经节后纤维的刺激,恢复椎节高度,一般内固定疗效原理（之八1）,1.螺纹结构具有高度握持力2.椎节上、下两端拱石（Keystone）结构具有抗旋转能力3.螺纹拱石结构良好的抗剪力4.前三者高于病节或近于正常椎节之稳定性,椎节稳定之原理,一般内固定疗效原理（之八2）,为Cage特点之一可取局部骨质充填多在610周骨性融合少有超过3月者,有利骨性融合,一般内固定疗效原理（之八3）,传统术式有效（之八4）,即利用两个椎（关）节面之间的撑开，继之通过椎（关）节四周韧带、关节囊及肌肉张应力增加而形成椎（关）节稳定的撑开压缩张力带在使椎（关）节稳定的同时亦恢复关椎（关）节原有高度和生理曲度,界面固定疗效原理（interfacefixation）（之九1）,先撑开周边组织张力增加出现压缩椎节稳定,撑开压缩机制,疗效原理（之九2）,叠加植入增加高度，用于切骨较多者中空大者促进骨融合（应考虑用骨量大）加钢板者增加椎节稳定，但增加开支及对食道致压可能性,视设计不同，疗效各异,疗效原理（之九3）,圆柱形基本形态椭圆形其他型,Cage之设计与特点（之九4）,圆柱形,多呈鸟笼状设计最早用于临床（1995年）接触面大，易融合握持力强不易滑出及滑入放置过深易塌陷,椭方扁平形,中空用于植骨上下两面呈纹状或刺状面因保留终板不易下沉植骨面大则有利骨融合易滑出者（尤以过伸状）需加用钢板,其他形状,方形（方扁状）或长方形或楔形兼具圆柱形及扁平形二者之优缺点其他设计带钢板之扁形Cage带刺之扁形Cage,Cage放置位置应偏前力点位于椎体前缘（方）如过深易下沉,防止Cage下沉(九5),各种Cage举例,颈椎病（跳跃型）C34,C56,CHTF,BAK,InterFix,常用之Cage,扁形Cage,单节段,多节段,钛金属,可降解之碳纤维,聚醚醚酮,聚醚醚酮,扁形Cage钢板,扁形Cage钢板,扁形Cage钢板,扁形Cage双钢板,前路减压植骨融合术后7年再次手术,钛网+钢板大多用于颈椎骨折脱位及伴有OPLL病例（九6）,人工椎体适用于切骨范围较大者颈椎病较少选用（九7）,单节段仅切开横突孔前壁+刮除骨赘伴脊髓症状者，应采取正中+侧前方减压术伴同侧脊神经受压者，切骨范围较大术中切忌误伤椎动脉，曾有失血万余毫升之病例,有可能涉及椎动脉之减压手术一定要小心！（十）,钩椎关节型颈椎病时颈椎侧前方减压术要点,椎动脉型颈椎病典型发作病史,依据椎动脉造影阳性所见决定施术椎节,切除钩椎关节,难度大风险大小心、再小心！,显露椎体前方,缝合结扎颈长肌或电凝（止血）后切断,显露椎体外侧缘及横突孔前壁,显露游离椎动脉,切除横突孔前壁,钩椎关节切除术之一,凿除钩椎前部,钩椎关节切除术之二,凿除钩椎后部,钩椎关节切除术之三,女，42岁，右臂及手部疼痛、麻木、无力，细微动作完全障碍,斜位片显示颈6钩突有一乳头状骨赘,术前,术后,术后5天可将5磅重水瓶举起，并可刺绣，随访廿四年无复发,严格按颈椎术后常规处理术后感觉功能恢复不佳者，应考虑后路手术术后腰部症状仍十分明确者，可及早行腰椎手术必要的药物治疗：弥可保、妙纳及丹参等,术后处理及后继治疗（十一）,以颈椎病为主的颈椎翻修术,目的：以手术方式矫正或解除前次手术残留的致压物或引起症状的畸形、不稳、内固定失效及其他致使脊髓功能障碍的因素,为什么要翻修？,对脊髓和神经根残留压迫物新形成的致压因素邻节退变椎节不稳定继发性畸形内植物引起的各种并发症其他病理因素,消除各种病理因素,常见翻修因素举例之一,首次手术减压不彻底神经功能障碍无改善或加重者,常见翻修因素举例之二,环锯减压植骨术后,切骨偏斜以致融合失败及椎节高度丢失,常见翻修因素举例之三,植骨块位移,向椎管方向移位,向前移位,手术后当时,术后3年7个月,内固定断裂,常见翻修因素举例之四,常见翻修因素举例之五,内固定位移（滑出）,常见翻修因素举例之六,植入物进入椎管及横突孔,引发脊髓及神经根损害,常见翻修因素举例之七,内固定选择不当,常见翻修因素举例之八,术后未固定，以致椎节高度丢失，症状加重,前路减压植骨融合术后8年,常见翻修因素举例之九,相邻节段退变,常见翻修因素举例之十,回避风险区,第一次手术无效！,常见翻修因素举例十一,第二次手术灾难！,常见翻修因素举例十一,感染轻者：清创+引流重者：清创+取出内固定物,常见翻修因素举例十二,造成翻修的主要致病因素,继发性（退变）因素医源性因素内固定（质量及使用）因素,翻修术的目的及需要面对的问题,消除致压因素、缓解痛苦、改善功能矫正畸形、恢复椎节生理曲度及高度加强椎节稳定（或恢复生理活动）,手术前准备,充分的影象学检查,重视线平片，尤其是动态片MR脊髓与神经根形态及信号变化水成像观察脊髓形态,详细的病史及体检,脊髓水成像MR有助于对受压脊髓部位的判定,术式虽较多，但常用的主要是切骨减压术内固定拔（取）出（更换）术椎节固定融合术,翻修术式的选择,手术入路选择,主要依据病变所处之解剖部位而定致压因素位于椎管前方或以前方为主者，宜前路病变位于椎管后方，尤其是伴有椎管狭窄者，宜后路,以颈椎病为主的翻修术举例,切除残留致压物，更换有效内固定,翻修术前,翻修术后,切除骨性致压物及非骨性致压物，更换内固定,切除残留致压物椎节固定融合,植骨块过深，切除后cage融合,初次术后症状无改善,症状消失,植骨块滑出，取出骨块更换有效之内固定,强直性脊柱炎骨折后复位固定的特殊性内固定应确实有效,前路减压植骨融合术后10年再减压,前路减压植骨融合术后7年再次手术,选用钢板螺钉一定要注意螺钉位置，以防滑出,男，46岁，第一次手术前,前路减压术后4年，椎管前后方仍有压迫，伴肢体麻木等,后路减压及固定术后双上肢麻木缓解,女性，52岁，前路及后路减压均欠理想,前后路再次减压，并调整内固定,颈椎椎板切除术后,Cervifix重建术后,手术恢复生理曲度,颈椎后路减压术后引发畸形,前路Syncage术后,男性，62岁，脊髓型颈椎病,术前MR所见,第一次术前,第一次手术后,MR显示新的致压物,第一次手术术后及术前原症状均消失,影响翻修术疗效诸因素,病理解剖与病理生理状态神经受压程度病变范围病程手术方法的选择及时机施术者之临床经验病人的心理、体力状态其他，包括年龄、经济状态等,术前准备是否充分入路选择是否正确减压是否彻底椎管形态及椎节高度是否恢复融合固定术是否确实有效,翻修术成败之要点,为提高手术成功率,严格手术适应证术前详细制定手术方案及早施术提高手术技巧水平重视、强调术后处理,要求,术后天天打麻将，以致术后2年症状复发，cage下沉,切除艰难,请牢记：,不要过高估计自己学艺三年再学三年你的水平不一定比初次手术者高每次手术当成第一次