胶质瘤指南新旧对比.ppt

中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识简介,2012版指南新增内容：毛细胞型星形胶质瘤胚胎发育不良性神经上皮瘤（DNET）节细胞瘤节细胞胶质瘤WHO级胶质瘤（如弥漫性星形胶质瘤、少突胶质瘤和室管膜瘤等）WHO级、级中的脑胶质瘤病、髓母细胞瘤和幕上神经外胚叶瘤等,2012版：编写者增加了神经病理专家、神经影像学专家和康复专家,背景,胶质瘤是最常见的原发性脑肿瘤，占颅内肿瘤发病的45%根据2007版WHO中枢神经系统肿瘤分类，III和IV级胶质瘤被称为高级别胶质瘤或恶性胶质瘤，而且恶性脑胶质瘤占胶质瘤的大多数（70%以上）常规治疗（手术、放疗和化疗）的疗效不理想,FullerGN,etal.BrainPathol.2007Jul;17(3):304-7.,胶质瘤治疗现状,国内对于恶性胶质瘤的治疗存在较大差异且不规范众多神经外科医生重手术、轻放疗和化疗立体定向放疗（刀、X刀等）被不恰当大量用于术后神经外科和放疗科医生对脑胶质瘤特异性化疗药物的了解较少,恶性胶质瘤诊疗共识诞生,脑胶质瘤的规范化治疗是当今提高治疗效果的重要措施中华医学会神经外科学会牵头，汇同来自影像学、病理学、神经外科学、放射肿瘤学等领域的专家进行编撰2009年10月，出版了中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识,共识简介,影像学诊断病理学诊断手术治疗放射治疗化学治疗,2012版：增加了“康复”和“处理原则”章节,影像学诊断,2012版：增加“低级别胶质瘤的影像学特征及鉴别”，“高级别胶质瘤和胚胎性肿瘤的影像学特征及鉴别”,2012版：详细描述了各类胶质瘤的影像学特征及强烈推荐、推荐的检查方式,病理学诊断,强烈推荐：进行IDH1/IDH2突变检测MGMT检测，1p/19q杂合性缺失。反映了这两年的转化医学进展推荐：对毛细胞型星形细胞瘤进行KIAA1549-BRAF融合基因检测,2012版：将WHO分类（2007版）进行表格化描述，使读者对神经上皮肿瘤的病理学全貌有所认识。,中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识手术部分简介,手术目的,安全前提下最大限度切除肿瘤降低肿瘤细胞负荷，为辅助放化疗创造有利条件明确组织病理学诊断降低颅内压，缓解或改善神经功能障碍,2012版中增加了一条即“筛选化疗药物”,手术预后相关因素,肿瘤级别年龄术前神经功能状况肿瘤切除程度病灶部位和数量原发或复发,手术策略,最大范围安全切除肿瘤适用条件：局限于脑叶的原发性高级别胶质瘤（WHOIIIIV）和低级别胶质瘤（WHOII）切除原则：以最小组织和神经功能损伤获最大肿瘤切除显微神经外科技术以脑沟、脑回为边界沿肿瘤边缘白质纤维束走向作解剖性切除,强烈推荐,不能全切除者：肿瘤部分切除/活检，适用于优势半球弥漫浸润性生长病灶侵及双侧半球老年患者（65岁）术前神经功能状况较差（KPS70）脑内深部或脑干部位的恶性脑胶质瘤脑胶质瘤病肿瘤部分切除比活检具更高的生存优势,手术策略,手术策略,活检开颅手术活检适用于位置浅表或接近功能区皮质的病灶立体定向（或导航下）活检适用于位置更加深在的病灶,术后切除程度评估,手术后早期（10%，且脑水肿时必须再次手术去除植入物尚未在我国上市，还没有其对国人疗效和安全性的报道,1.WestphalM,etal.NeuroOncol.2003;5:79-88.2.WhittleIR,etal.BritishJournalofNeurosurgery.2003;17:352-354.,动脉用药和骨髓移植,亚硝脲类药物动脉介入疗法尚无大规模的随机对照研究结果支持，且费用和技术要求高骨髓移植尚无证据表明高剂量化疗时需要常规自体骨髓移植,基因标志物,MGMT通过MGMT指导选择化疗方案，可以明显提高近期化疗疗效，毒副反应耐受性好（IV级证据）2尽快开展MGMT蛋白的免疫组化检测,1.HegiME,etal.NEnglJMed.2005;352:997-1003.2.张俊平，等.中华神经外科杂志.2007;23:96-98.,2012版：明确了MGMT启动子甲基化是预后因素而不是替莫唑胺化疗的预测因素。,基因标志物,MGMT启动子甲基化MGMT启动子甲基化的患者，其中位生存时间显著长于启动子未甲基化的患者（级证据）1替莫唑胺同步放化疗在MGMT启动子甲基化的患者中治疗效果更佳无论患者MGMT启动子甲基化或未甲基化，替莫唑胺同步放化疗效果均优于单独放疗尽快开展MGMT启动子甲基化PCR检查,临床研究：MGMT启动子甲基化可预测患者生存预后,HegiME,etal.NEnglJMed,352:997-1003,2005,临床研究：无论MGMT启动子是否甲基化替莫唑胺同步放化疗均比单独放疗的疗效好,StuppR,etal.LancetOncol.2009;10(5):459-66.,MGMT启动子甲基化,MGMT启动子未甲基化,基因标志物,染色体1p19q对于间变性少突胶质细胞瘤和间变性少突-星形细胞瘤，若有染色体1p19q的联合缺失，则这些病人不但对化疗敏感，生存期也显著延长,CairncrossJG,etal.JNatlCancerInst1998;90:1473-9.,新诊断的多形性胶质母细胞瘤（WHOIV级）放疗同步替莫唑胺化疗(75mg/m2/d,共6周)，随后给予6个周期的替莫唑胺(150-200mg/m2,5/28天)辅助化疗新诊断的间变性星形细胞瘤（WHOIII级）放疗联合替莫唑胺或亚硝脲类化疗药物(PCV或ACNU方案),新诊断恶性胶质瘤的化疗,化疗与放疗同步进行,2005年由Stupp等组织的一项大规模国际多中心RCT研究EORTC26981：替莫唑胺（TMZ）联合放疗+续贯辅助化疗较单纯放疗可延长病人中位生存时间2.5个月，同时2年生存者的比例提高了16%(+级证据)12009年Stupp等组织的EORCT26981研究跟踪随访5年结果：替莫唑胺（TMZ）联合放疗+续贯辅助化疗较单纯放疗可持续延长患者生存率，5年生存率为9.8%VS1.9%（+级证据）2,1.StuppR,etal.NEnglJMed.2005;352:987-96.2.StuppR,etal.LancetOncology.2009;10(5):459-66.,TMZ同步放化疗显著延长患者的无进展生存期,StuppRetal.NEnglJMed2005;352:987StuppR,etal.LancetOncol.2009;10(5):459-66.,TMZ同步放化疗显著延长患者总生存期,StuppRetal.NEnglJMed2005;352:987-996,5年随访结果替莫唑胺同步放化疗+辅助化疗具有长期生存获益,StuppR,etal.LancetOncol.2009;10(5):459-66.,TMZ同步放化疗+辅助化疗的2年、3年、4年、5年的生存率均显著优于单独放疗,复发恶性胶质瘤的化疗,既往未接受过化疗的患者：多形性胶质母细胞瘤（WHOIV级）放疗同步替莫唑胺化疗(75mg/m2/d,共6周)，随后给予6个周期的替莫唑胺(150-200mg/m2,5/28天)辅助化疗间变性胶质瘤（WHOIII级）放疗联合替莫唑胺或亚硝脲类化疗药物(PCV或ACNU方案),既往接受过化疗的患者亚硝脲类药物方案或TMZ单药5/28天化疗后复发肿瘤MGMT表达阳性：不含亚硝脲类药物的方案（如DDP+VM-26）TMZ非标准方案化疗（DDP+TMZ），或小剂量单药TMZ持续方案TMZ+CPT-11（伊立替康）肿瘤MGMT表达阴性：既往未采用过的化疗方案既往用过亚硝脲类药物方案者，给予TMZ单药5/28天常规方案,复发恶性胶质瘤的化疗,既往接受过化疗的患者：非亚硝脲类药物方案和非TMZ单药5/28标准化疗后复发肿瘤MGMT表达阳性：既往未采用过的化疗方案，但不能是亚硝脲类药物或TMZ单药5/28天化疗DDP+TMZ，或小剂量单药TMZ持续方案肿瘤MGMT表达阴性：既往未采用过的化疗方案，可以是亚硝脲类药物方案（如ACNU+VM-26，PCV方案）TMZ单药5/28天方案,复发的恶性胶质瘤化疗,替莫唑胺标准方案(5days/28days)治疗复发GBM,YungWKA,etal,BritishJournalofCancer2000;83(5):588-593.,组织学证实GBM放疗亚硝基脲化疗失败KPS评分70无立体定向或近距离放疗,（n=179）,替莫唑胺200mg/m2/天或150mg/m2/天,6个月无进展生存期,甲基苄肼150mg/m2/天或125mg/m2/天,随机化,研究设计,YungWKA,etal,BritishJournalofCancer2000;83(5):588-593.,替莫唑胺显著延长患者的生存期,替莫唑胺和甲基苄肼组患者的6个月PFS分别为21%和8%。总无进展生存期结果支持替莫唑胺(风险比为1.54；P=0.008)。,YungWKA,etal,BritishJournalofCancer2000;83(5):588-593.,替莫唑胺显著提高复发GBM患者的缓解率,YungWKA,etal,BritishJournalofCancer2000;83(5):588-593.,替莫唑胺剂量密度方案（7dayon/7dayoff）治疗复发GBM的疗效和安全性评估,WickA,etal.JClinOncol2007;25:3357-61.,研究设计,90例复发胶质瘤患者入组（其中包括64例GBM、9例AA、2例AO、9例LGG）,TMZ150mg/m2/dd1-7,d15-21,q28天12个周期,主要研究终点:GBM患者的6个月无进展生存率、总体人群的毒性,WickA,etal.JClinOncol2007;25:3357-61.,替莫唑胺剂量密度法的无进展生存率较高,WickA,etal.JClinOncol2007;25:3357