有机磷农药中毒ppt课件

有机磷农药中毒,1,公元2014年11月25日中午11点12分，华佗中医院急诊科迎来了这样一位患者。,2,患者，卞丽萍，女，22岁，入院前1小时，自服有机磷农药一瓶（家人证实为甲拌磷），前来我院就诊。急诊予以洗胃后，转入ICU治疗。T：35.6P：136次/分R：16次/分Bp：160/88mmHg入院时查体：神志不清，昏迷，抬入病房，全身湿冷，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射不灵敏，双肺呼吸音粗，双肺布满干湿性罗音，心率136次/分，律齐，无杂音，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无水肿。,3,相关辅助检查,心电图：窦性心动过速。血凝：大致正常。肌钙蛋白：正常。血常规：WBC：15.05*109/L，N%：60.9%，RBC：4.35*109/L，HB：140g/L，PLT：327*109/L。生化：CHE：226U/L（3930-10800），K+：2.6mmol/L，CRP：0.4mg/L，CO2-CP：14.4mmol/L，GLU：16.51mmol/L。,4,诊断：有机磷农药中毒：甲拌磷,有机磷大都呈油状或结晶状，色泽由淡黄至棕色，稍有挥发性，且有蒜臭味。剧毒类：甲拌磷3911、内吸磷1059、对硫磷1605、速灭磷、特普TEPP；高毒类：甲基对硫磷、甲胺磷、氧化乐果、敌敌畏、磷胺、久效磷、水胺硫磷、杀扑磷、亚砜磷；中毒类：乐果、倍硫磷、除线磷、乙硫磷1240、敌百虫、乙酰甲胺磷、二嗪磷、亚胺硫磷；低毒类：马拉硫磷4049、辛硫磷、甲基乙酯磷、碘硫磷、氯硫磷、溴硫磷等。,5,有机磷农药在体内的过程,有机磷农药通过胃肠道、呼吸道、皮肤黏膜吸收。吸收后，肝脏内浓度最高，其次是肾、肺、脾，肌肉和大脑含量最少。吸收后，6-12小时血中浓度达到高峰，24小时由肾脏经尿液排出，48小时后，完全排出体外。,6,生命体征不平稳、昏迷、全身湿冷、瞳孔缩小、对光反射差、肺部及心脏体征。CHE：226U/L（3930-10800）卞丽萍的病情为什么这么重？,7,乙酰胆碱酯酶（AchE）水解乙酰胆碱（Ach）,8,有机磷农药发病机制,9,有机磷农药在体内与乙酰胆碱酯酶（AchE）形成磷酰化AchE，该磷酰化酶不能自行水解，从而使AchE丧失活性，造成乙酰胆碱（Ach）在体内过量蓄积，引起一系列中毒症状。毒蕈碱样症状（M样症状）和烟碱样症状（N样症状），急性有机磷中毒轻度者以M样症状为主，中度者可同时出现M样和N样症状。严重者除M样和N样症状外，还有显著的中枢神经系统症状。部分患者存在有局部损伤。,10,毒蕈碱样症状（M）,M受体位于大多数副交感神经和少数交感神经的节后纤维，兴奋后出现副交感神经兴奋的症状1.平滑肌痉挛：腹痛，腹泻，恶心，呕吐，大小便失禁，心跳减慢和瞳孔缩小。2.腺体分泌增加：多汗，流泪，流涕，流涎，支气管痉挛，支气管分泌物增多，咳嗽，气促，严重者出现肺水肿。,11,烟碱样症状（N）,随着中毒程度加深，乙酰胆碱将激活机体中的N受体，产生N样症状。N受体存在于骨骼肌运动终板。骨骼肌运动终板N受体被激动时表现为肌束颤动，常先从眼睑、颜面等处小肌肉开始，逐渐波及全身，最后又转为肌无力，并可导致肌肉麻痹，严重时可因呼吸肌麻痹而死。交感神经节受乙酰胆碱刺激时，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。,12,中枢神经系统症状,有机磷酸酯易挥发、脂溶性高，可通过血脑屏障而产生中枢神经系统作用，表现为先兴奋，不安，出现头痛，头晕，继而出现惊厥，后转为抑制，出现意识模糊，共济失调，谵妄，发射消失，昏迷。,13,局部损伤：有机磷农药接触皮肤后，出现过敏性皮炎、皮肤水泡或剥脱性皮炎，污染眼部时，会出现结膜充血和瞳孔缩小。,14,急性中毒后的24-96小时,少数病例在急性症状缓解后和迟发性病变发生前，约在急性中毒后的24-96小时，突然发生死亡，称“中间综合征”。其发病机制与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触后的功能有关。以突然多组肌肉无力和麻痹为主的征象。,15,中毒后的2-9日,中毒患者经积极抢救治疗后，症状明显缓解的恢复期，病情突然恶化，重新出现有机磷中毒的胆碱能危象，这种现象称之为“反跳”，多发生在中毒后的2-9日。导致“反跳”的六大原因：1.残毒吸收：服毒量大、中毒时间长，而洗胃或导泻又不彻底、不及时，致使胃肠内残余毒物又吸收。,16,2.治疗药物减量过快、用药的间隔时间过长、停药过早。3.部分有机磷农药被人体吸收后,会在肝内氧化生成毒性更大的物质,并储存于胆囊内,人在进食后因反射性刺激胆囊收缩,毒物即会随胆汁进入小肠,再吸收入血产生反跳现象。4.因补液过多,使血中有活性的胆碱酯酶被稀释,而给予的治疗药物也因稀释而降低了浓度,致使病情反复。,17,5.有机磷农药中毒者也可因自身机体抵抗力下降,代谢能力降低使毒物的分解与排泄产生障碍而出现反跳。6.与毒物的种类有关,有些有机磷农药品种中毒易出现反跳,如久效磷、氧化乐果。因其在体内持续时间较长,而导致中毒的反跳。,18,中毒后的2-3周,迟发性多发性神经病：急性中毒的个别患者，在重度中毒症状消失后的2-3周，可发生迟发型神经损害出现感觉运动型多发性神经病变表现，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。,19,20,21,卞丽萍的病情,M样症状（瞳孔缩小，全身湿冷，双肺布满干湿性罗音）+N样症状（血压升高，心率增快）+中枢神经症状（昏迷）CHE：226U/L（3930-10800）病情如此危重，我们该怎么办？,22,洗胃,目的：彻底清除胃内自服或误服的毒物，排空胃内食物残渣，为某些手术或检查做准备。时间：洗胃是抢救服毒者生命的关键，一般服毒者，除吞服腐蚀剂（强酸、强碱等）者外，一律要在6小时内迅速，彻底的洗胃，超过6小时以上者，也要争取尽可能洗胃。,23,洗胃,禁忌症：1.强腐蚀性毒物（强酸，强碱等）中毒2.肝硬化伴食管胃底静脉曲张、近期内有上消化道出血及胃穿孔患者3.上消化道溃疡，胃癌患者不宜洗胃,24,因为口服的有机磷农药一般为农药原液，在胃中较难吸收，当洗胃液冲淡以后，会突然加快吸收，而加重中毒症状甚至死亡；再则，灌入洗胃液后，胃扩张充血，蠕动加快，反促进毒物进入肠道，所以，每次灌液量不宜太大，应小于400ml，如此反复洗胃，总量可达10-20L，甚至更多。一般胃管洗胃，头24H内，可反复持续洗胃，之后可间断洗胃，洗胃过程中应改变体位，并按摩胃区，避免出现洗胃盲区。,25,卞丽萍洗胃之后，进入ICU，我们的天使护士们为她“沐浴更衣”，洗头，擦拭全身，更换衣物。,26,有机磷中毒救治措施,迅速清除毒物未吸收的毒物：洗胃、导泻、局部清洗已吸收的毒物：补液、利尿、血液净化尽早、足量的使用：胆碱酯酶复能剂和抗胆碱药,27,28,29,阿托品与长托宁,阿托品在体内代谢快，作用时间短，首次静注1-4min产生作用；8min达到高峰；10min从肾脏排出，部分被氧化；18min高峰消除，1h消失。经观察认为，阿托品静注，起效快，半衰期短，易于调整剂量，仍为重度AOPP抢救必用药物。,30,长托宁起效慢，半衰期长，健康成人肌注1mg后，约0.56h血压浓度达到峰值，其除对M样症状有效外，对N样症状及中枢神经症状也均有效。两药抢救开始当即合用，既争取到抢救时间，又能及时发挥长托宁易通过血脑屏障，对中枢系统发挥作用，维持稳定的“阿托品化”状态。,31,阿托品化与阿托品中毒,抢救有机磷中毒，及早、适量、反复、正确地使用阿托品，尽快达到阿托品化，是提高抢救成功的关键之一。阿托品化指征：皮肤干燥，面部潮红、瞳孔扩大、肺部啰音消失、定位症状好转、心率100-140次/分，意识障碍减轻或昏迷开始苏醒。,32,阿托品化与阿托品中毒,使用长托宁的阿托品化指征为：口干、皮肤粘膜干燥，长托宁使用中阿托品化和过量的分界以患者出现燥动为宜。中毒指征为出现神志模糊，皮肤潮红、高热、狂燥不安等征象。,33,在抢救重度有机磷中毒时，较长时间应用阿托品后，由于患者交感、副交感神经调节功能紊乱，或者较大剂量的阿托品破坏了乙酰胆碱释放的调控系统，在仍然使用阿托品的情况下，瞳孔反可出现变小或大小不定，肺部又重新出现湿性啰音，非常容易误认为是中毒症状的反跳而继续加大阿托品用量，导致阿托品中毒。,34,由于阿托品对烟碱样受体离子通道的阻断作用，长时间阿托品的应用是外周呼吸肌麻痹的主要原因之一；再者大剂量不合理的应用阿托品，除可产生溶血、促进脑水肿和肺水肿的发生外，更多见的是容易并发肺部感染。在抢救、治疗过程中，应尽可能做到使用最佳计量，以避免阿托品用量不足或过量中毒。,35,对体温进行连续观察，来提高对阿托品化的判断，指导阿托品用量。当患者达到阿托品化时，一般体温上升1.21.9，而随着阿托品减量，体温趋于正常，因此体温应控制在3738（应排除感染等因素）。如果体温持续高于38.5或者阿托品用量很大而体温不升、持续低于36，尤其在急诊洗胃和血液灌流治疗及大量输液后，则有阿托品中毒的可能，建议此时在呼吸支持下，停用阿托品，严密观察，如果患者意识由抑制转为兴奋，则可明确为阿托品中毒。,36,37,38,39,血液净化,血液净化借助体外循环，通过具有广谱高效吸附效果的活性炭或树脂，迅速清除血液中的有机磷达到血液净化的目的。血液灌流（HP）联合连续性肾脏替代治疗（CRRT）抢救重度有机磷中毒。HP是通过吸附原理将血液中的有机磷迅速清除。CRRT是采用对流方式清除体内中大分子溶质及炎症介质,并能纠正酸碱紊乱。在HP后连接CRRT可进一步清除体内毒素,纠正患者体内存在的电解质紊乱和酸碱失衡,提高患者的抢救成功率。,40,血液净化具有快速清除体内毒物的特点，但血液净化治疗时间短，不能持续清除体内毒物，血液净化治疗后，毒物浓度的反跳很常见，并导致患者临床症状的反复，这主要是血液中毒物浓度降低后，毒物从细胞内或组织中大量转移至血液中所致。此外，血液净化仅能清除毒物本身，不能纠正毒物所引起的