胎儿监护PPT课件.ppt

,胎儿监护异常图形的识别和处理,胎儿监护异常图形的识别和处理,胎儿电子监护的概况,起自于上世纪70年代，当前广泛应用于临床产前和产程中评价胎儿宫内状态99%的阴性预测值，1040%的阳性预测值（假阳性高60%）大量的研究显示其应用死产围产儿死亡率APGAR评分但：剖宫产率，并没有降低人群的脑瘫发生率如何正确识别图形至关重要,国内外应用的概况,以美国为首的发达国家：产程中（活跃期）连续监护使用率高达50%以上，每1530分钟分析一次当前英国倡导非高危妊娠间断监护+听诊国内：无常规，我院间断监护+听诊由于监护识别问题导致的纠纷在国外占很大比例,连续胎儿监护与间断听诊,EFM（RR)间断听诊CS1.66助产1.16围产儿死亡率0.85NS新生儿抽搐0.50脑瘫1.74NSAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ACOGPracticeBulletinNumber106:nomenclature,interpretation,andgeneralmanagementprinciples.ObstetGynecol.2009,114:192202.,胎儿监护曲线判读和名词,基线和基线率基线变异胎动和胎动后加速减速:早期减速、变异减速、晚期减速和延长减速正弦曲线宫缩过频（tachysystole):5次宫缩/10分钟，在30分钟的时间内,基线,胎心率基线是指无胎动无宫缩影响时10分钟以上的胎心率的平均值。正常的胎心率基线维持在120-160次/分足月后胎心率基线的国际标准为110160次/分胎心基线率异常分为：胎儿心动过缓、胎儿心动过速,基线变异（VariabilityofFHR）,基线变异：胎儿心率发生一跳一跳的变化，长变异：一段时间的胎心率的变化短变异：每一跳和每一跳间的时间差异正常变异为6-25次/分变异异常：变异减少和无变异（MinimalandAbsentVariability）变异5bpm为变异减少，如果2bpm或基本看不到变化为无变异,基线变异,基线的波动，其频率和幅度不规则在10分钟内，并排除加速和减速变异的定量：每分钟内高峰和低谷之差变异缺失：振幅范围无法察觉变异减少：振幅范围可以检测但小于5bpm变异正常（中度）：振幅范围6-25bpm变异显著：振幅范围大于25bpm,变异减少和无变异（平直）原因：,胎儿处于睡眠状态，一般不应超过40分钟；孕妇使用镇静药物，具有可逆性；胎儿不成熟，30周前监护可能表现出胎心率变异减少；严重缺氧：胎儿严重缺氧，引起中枢神经系统缺氧，胎心率变异减少变异消失；胎儿先天神经系统疾病，神经调节障碍。,加速,正常加速：胎动后胎心率增加15次/分，持续至少15秒。提示胎儿氧供正常(32周），如果32周，则应10次/分，持续至少10秒加速持续时间2分钟无加速（无反应）：胎动后胎心率无增加。主要原因有：胎儿安静睡眠时；孕妇使用镇静或镇痛药之后；胎儿缺氧。,减速,早期减速、晚期减速、变异减速和延长减速1、早期减速与宫缩同步，持续时间30s胎头受压兴奋迷走神经所致，可以被阿托品阻断常见于活跃期不提示缺氧但是：早期减速并不常见，一旦出现必须引起注意。可以尝试通过改变母亲体位缓解胎头受压,2、变异减速与宫缩无固定关系曲线下降快，回升快持续时间不超过30s基线和基线变异正常脐带受压所致：脐带缠绕、子宫收缩、胎动、母体翻身和羊水过少轻度的变异减速可以密切观察,3、不典型变异减速或严重变异减速减速低于70bpm并持续60s基线变异或减速峰谷消失连续发生等阿托品不能完全消除与缺氧有关,4、晚期减速：胎儿血供不足，胎儿低氧血症，胎盘功能不良减速延迟于宫缩，波谷落后于宫缩从开始降到低谷时间30秒第一种情况：胎心率基线和变异正常大脑氧气供给尚正常第二种情况：胎心率变异减少或消失或伴胎儿心动过速：胎儿缺氧脑损害，酸中毒可能,正弦曲线胎心率在正常范围内有规律地上下摆动，类似于正弦曲线。典型的正弦图形（每分钟3-5次振动）持续20分钟，提示胎儿贫血和缺氧。,延长减速至少低于基线15次/分，持续时间2分钟，但10分钟这些概念摘自：MaconesGA,etal.The2008NationalInternationalofChildHealthandHumanDevelopmentworkshopreportonelectronicfetalmonitoring:Updateondefinitions,interpretation,andresearchguidelines.ObstetGynecol.2008,112:661666.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ACOGPracticeBulletinNumber106:nomenclature,interpretation,andgeneralmanagementprinciples.ObstetGynecol.2009,114:192202.,正常的胎儿监护曲线特点（I类）,胎心率正常基线为120160bpm（美国为110160bpm）基线变异为625bpm无减速，有加速,（产程中可以无加速）胎心率加速：2，加速的标准为幅度15bpm，持续时间15秒提示当时胎儿正常的酸碱平衡状态,可疑异常异常曲线（II类）,出现下列任何一种情况：（1）胎儿心动过缓但有正常变异；（2）心动过速；（3）基线率正常，但变异减少；（4）变异减少但是不伴重复出现的减速；(5)受到刺激后胎心率无加速；(6)重复出现的变异减速；(7)延长减速；(8)重复出现的晚期减速但是基线变异正常,异常曲线（III类）,（1）基线变异消失，伴有任何一项：反复出现的晚期减速；反复出现的变异减速；心动过缓；（2）正弦曲线。这类曲线提示胎儿异常的酸碱平衡状态，胎儿情况危急。,AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ACOGPracticeBulletinNumber106:nomenclature,interpretation,andgeneralmanagementprinciples.ObstetGynecol.2009,114:192202.,电子胎心监护3级评价系统,总结,胎心监护的评估,I类,常规处理,II类,评估和监护,加速或中度变异,持续监护+宫内复苏,加速缺失+变异减少或缺失,宫内复苏,III类,准备分娩+宫内复苏,没有改善，考虑立即分娩,没有改善，或进展为III类考虑立即分娩,产前胎儿监护,产前胎儿监护的指征：所有的高危妊娠及胎儿异常者产前监护应用时机：通常32周，某些情况下自26周开始无高危因素者36周开始32周，胎心率加速10次，持续10秒（达标）应用频率：非高危：1次/周，高危孕妇：1次/日2次/周,产前胎心监护指征和频率,无应激试验（NST）低危孕妇：孕36周开始每周1次胎心监护。低危：指没有合并症和并发症。高危孕妇：孕32周（32周后胎儿神经发育趋成熟，监护图形与足月接近）开始每周1次胎心监护，孕36周起每周2次胎心监护。高危：母体因素，如子痫前期、糖尿病合并妊娠等；胎儿因素，如FGR、羊水偏少、胎动减少、脐血流异常等。,监护时间常规20分钟，可以延长到60分钟胎儿睡眠周期60分钟,安静睡眠最长可以持续45分钟BrownandPatrick1981研究发现监护到60分钟无反应是最低的,影响阳性预测值的因素:,胎儿睡眠周期胎龄药物胎儿畸形:先心病、CNS畸形不同判读标准和经验,值得注意,胎儿电子监护可能提示我们胎儿是否缺氧和酸中毒（平直+晚减）胎儿是否有贫血（正弦曲线）胎儿中枢神经系统有无损害（平直+晚减）胎儿有无感染（胎儿心动过速）胎儿有无心律不齐是否需要进一步检查正常的监护不意味着胎儿在宫内完全正常，不能预测突发事件：胎盘早剥，脐带脱垂等,36weeks.胎死宫内病史和轻度IGT,一个正常的CTG不是一个绝对安全的保证,可疑者联合其他监护方法,胎动胎儿生长发育生物物理评分（BPP）脐动脉Doppler血流OCT胎儿窘迫的诊断是结合临床的综合判断,产前其他检测方法及意义,OCT或CST（10分钟三次宫缩，每次宫缩至少持续40秒）阴性预测值：99.9%（一周内）BPPs（NST+羊水量+肌张力+胎动+呼吸运动30分钟）8分正常，6分可疑，4分异常，正常者阴性预测值：99.9%（一周内）无高危因素者脐动脉S/D意义不大ACOGPracticeBulletinNumber145:AntepaturmFetalSurveillance.ObstetGynecol.20014,124:182-192,产前监护ACOG指南的证据级别ACOGPracticeBulletinNumber145:AntepaturmFetalSurveillance.ObstetGynecol.20014,124:182-192,羊水过少的诊断：最大垂直深度2cm由于羊水指数5cmAIUGR胎儿宫内密切监测有助于改善预后ANST或改良BPP异常应进一步行BPPS、CSTB多数高危妊娠NST开始的时间32周/，一般每周重复除非特殊情况。C确定终止妊娠者可行缩宫素引产，并持续监护C持续羊水过少而无其他原因，可在3637周引产C每日严格计数胎动不推荐，但是宜关注胎动,产程中的监护,连续监护（适用于高危妊娠和医疗资源丰富的医院）入室实验+间断听诊入室实验+间断听诊+间断电子监护美国产程中活跃期连续使用胎儿监护的常规：非高危孕妇：活跃期：每30m分析一次二程：每15分钟分析一次高危孕妇：则15和5分钟审阅英国倡导无高危因素者间断听诊+间断监护,产时胎心监护指征和频率,没有研究证据证明持续EFM在改善围产儿预后方面优于间断胎心听诊对于高危孕妇产程中更推荐持续监护，如进行间断听诊，应至少听诊60sec，并包括宫缩前、中、后，并建议一对一护理间断听诊如异常，建议持续监护目前也没有研究证据表明究竟间隔时间多长最为合适,产时胎心监护指征和频率,胎儿缺氧的可能途径、程度和相应的监护图形,变异减速、晚期减速和延长减速提示氧供异常基线变异正常和或伴有加速可以排除代谢性酸中毒,与此相应的图形将是：基线变异消失伴发频发减速或心动过缓或正弦曲线,产程中异常曲线的处理,早减：不常见、密切观察、继续监护+保守处理晚减基线变异正常加速（II类曲线）变换体位吸氧停用缩宫素纠正低血压宫缩过强应用宫缩抑制剂硫酸镁短期不能纠正：如有条件测量胎儿头皮血气血气异常（PH7.20)或监护无改善手术分娩,ConventionalTechniquesPositionchange、supplementalO2、hydration,decreasing/discontinuingoxytocin、amnioinfusion,tocolysis,晚减基线平直（III类曲线）常常提示胎儿酸中毒快速结束分娩严重变异减速提示缺氧，依据患者当时情况处理延长减速减速持续2分钟，但10分钟变换体位，检查有无脐带脱垂、补液、吸氧等,药物对胎儿监护的影响,促胎肺成熟药物胎心基线率无变化，变异和胎动次数明显降低，倍他米松下降比地塞米松明显降压药物受体阻滞剂可导致胎心率减慢硫酸镁基线和变异度下降影响均可逆,哌替啶变异度下降，基线率下降，加速数量和幅度下降最大影响出现在用药后40分钟，60分钟后恢复,病例分析,不能单纯依图分析，要结合病史判断是否缺氧不能单纯考虑母病因素，要想到胎儿和脐带因素胎儿监护不能预测突发事件的发生如胎盘早剥、前置血管破裂、不明原因、脐带脱垂等结合其他监护手段如胎动，超声，BPPS,病例1：孕39周，因漏斗骨盆入院拟行选择性CS,入院当日胎儿监护，紧急行CS,新生儿APGAR:0,4,4,减速（可以很小）平直,病例2(581937)：孕39周，IUGR,此前多次NST无反应，又复查NST为反应型,NST只能说明当时情况,3h后，规律宫缩临产图形，3h后胎心听不到，B超诊断胎死宫内，新生儿2100g,胎盘重220g,新生儿尸解：多处提示感染胎盘病理：胎膜间可见白细胞,平直+晚减,病例4：35岁，385W,自然临产，胎儿监护图如下：羊水胎粪污染，新生儿苍白,Hb68g/L,病例5：33岁，35周，胎动减少1天，消失1天，胎儿监护曲线如下：新生儿重度窒息，放弃抢救后死亡,病例6：395周，曲线如下图，仪胎儿窘迫急诊CS,APGAR9，9，新生儿检查为心律不齐，二联律和三联律，诊为心肌炎,病例7：593981，34周，阴道出血2天，重度妊高症，不良产史，胎盘早剥史转入我院，入院时(9pm)监护图如下：,图形分析：,入院处理：硫酸镁抑制宫缩，3am之后胎儿监护如下多次监护均如此监护时间宫约3个小时图形分析：,妊娠结局：8am行CS,术中见胎盘后有陈旧血块约56cm，APGAR评分9，10,病例8:580887，384，因NST可疑入院引产，羊水清，OCT如下：图形分析基线平直晚减，立即行CS,新生儿apgar评分8，9，很快出现呼吸困难，新生儿血气PH=7.11,BE=-10.,入NICU上呼吸机，多脏器受损，生后8天放弃抢救死亡,病例9:36周