缺血性卒中溶栓治疗.ppt

缺血性卒中的溶栓治疗,上海市第五人民医院药剂科季闽春2016.6,溶栓治疗是目前国内外公认的积极挽救缺血缺氧脑组织行之有效的方法。,溶栓治疗的作用机制,脑组织中几乎无葡萄糖和氧的储备，因此对缺血缺氧非常敏感。为了维持脑组织的正常神经功能，必须有源源不断的血液供应。,张蓉(综述),吴军(审核).脑梗死溶栓与抗栓治疗进展.卒中与神经疾病2014;21(6):399-402,当局部脑组织血流量,脑电功能障碍,神经细胞的电衰竭,神经细胞的膜衰竭,膜衰竭后68h出现血管源性的水肿及胶质细胞为主的细胞水肿，随即出现神经细胞的坏死，此时即使缺血部位的脑组织血供恢复正常，梗死的神经细胞不能恢复相应功能。,神经传导消失，但神经细胞仅丧失部分功能，形态学上改变轻微。,对于处在电衰竭和膜衰竭之间的脑组织，称之为缺血半暗带。,当血流量介于2035之间时溶栓治疗效果明显，可以恢复全部功能或部分功能。,TimeisBrain！,张蓉(综述),吴军(审核).脑梗死溶栓与抗栓治疗进展.卒中与神经疾病2014;21(6):399-402,WechslerLR.IntravenousThrombolyticTherapyforAcuteIschemicStroke.NEnglJMed2011;364:2138-46.,WechslerLR.IntravenousThrombolyticTherapyforAcuteIschemicStroke.NEnglJMed2011;364:2138-46.,When?,溶栓治疗的主要目的挽救缺血半暗带的脑组织因此涉及到溶栓治疗时间窗的问题。按照美国国立神经疾病与卒中研究所的研究表明，溶栓治疗进行的时间是影响预后的关键。就目前来说，大多数学者认同溶栓治疗时间窗为36h。,时间窗,张蓉(综述),吴军(审核).脑梗死溶栓与抗栓治疗进展.卒中与神经疾病2014;21(6):399-402,国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会脑卒中防治系列指导规范编审委员会.中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范.2016,对缺血性脑卒中发病3h内(I级推荐，A级证据）和34.5h(I级推荐，B级证据）的患者，应按照适应证和禁忌证（见表2、3)严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。,2016年中国脑卒中大会发布中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范,Lancet2014;384:192935,NINDS=NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke;ECASS=EuropeanCooperativeAcuteStrokeStudy;ATLANTIS=AlteplaseThrombolysisforAcuteNoninterventionalTherapyinIschemicStroke;EPITHET=EchoplanarImagingThrombolyticEvaluationTrial;IST=InternationalStrokeTrial.,Irrespectiveofageorstrokeseverity,anddespiteanincreasedriskoffatalintracranialhaemorrhageduringthefirstfewdaysaftertreatment,alteplasesignificantlyimprovestheoveralloddsofagoodstrokeoutcomewhendeliveredwithin4.5hofstrokeonset,withearliertreatmentassociatedwithbiggerproportionalbenefits.,Interpretation,卒中急救移动单元（StrokeEmergencyMobileUnit，STEMO）配备神经科医师、技术员、护理人员、CT机即时实验室、远程医疗连接等开展溶栓治疗。,Goldenhour,Figure2.MobileStrokeUnit.Anambulance(A)equippedwithpoint-ofcarelaboratorysystemandtelemedicinedevices(B)andCT(C)requiredforprehospitalstroketreatment.,JAMANeurol2015;72(1):25-30,TheuseofSTEMOincreasesthepercentageofpatientsreceivingthrombolysiswithinthegoldenhour.Goldenhourthrombolysisentailsnorisktothepatientssafetyandisassociatedwithbettershort-termoutcomes.,CONCLUSIONSANDRELEVANCE,How?,是指静脉推注或滴注溶栓药物溶解血栓，让闭塞的血管再通，使缺血半暗带恢复灌注，挽救濒死的脑组织，改善临床结局。,静脉溶栓,张蓉(综述),吴军(审核).脑梗死溶栓与抗栓治疗进展.卒中与神经疾病2014;21(6):399-402,常采用Seldinger技术穿刺股动脉或颈动脉，借助数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography，DSA)图像示踪，了解脑梗死部位、范围、侧支循环建立程度及闭塞程度，将导管或微导管放至闭塞血管内(非接触性溶栓）或直接与栓子接触(接触性溶栓)，再注射溶栓药物，进行超选择性动脉内溶栓治疗。,动脉溶栓,张蓉(综述),吴军(审核).脑梗死溶栓与抗栓治疗进展.卒中与神经疾病2014;21(6):399-402,NEnglJMed2015;372:11-20.,apragmatic,phase3,multicenterclinicaltrialwithrandomizedtreatment-groupassignments,open-labeltreatment,andblindedend-pointevaluation.,MRCLEAN,MulticenterRandomizedClinicalTrialofEndovascularTreatmentforAcuteIschemicStrokeintheNetherlands(MRCLEAN),Inpatientswithacuteischemicstrokecausedbyaproximalintracranialocclusionoftheanteriorcirculation,intraarterialtreatmentadministeredwithin6hoursafterstrokeonsetwaseffectiveandsafe.,CONCLUSIONS,是指在静脉溶栓的基础上进行全脑血管造影，若发现残余血栓，则再进行动脉溶栓，如此既兼顾了静脉溶栓简单、迅速和动脉溶栓血管再通率高的优点，因而得到学者们高度重视。,动静脉联合溶栓,张蓉(综述),吴军(审核).脑梗死溶栓与抗栓治疗进展.卒中与神经疾病2014;21(6):399-402,一、动脉溶栓及静脉-动脉序贯溶栓,(1)动脉溶栓越早，效果越好，应尽早实施治疗(I级推荐，B级证据)；(2)动脉溶栓有益于经严格选择的患者，适用于发病6h内的大脑中动脉供血区的急性缺血性脑卒中(I级推荐，B级证据)；(3)发病24h内、后循环大血管闭塞的重症脑卒中患者，经过严格评估可行动脉溶栓(级推荐，C级证据)；(4)静脉动脉序贯溶栓治疗是一种可供选择的方法(级推荐，B级证据)；(5)动脉溶栓要求在有条件的医院进行(I级推荐，C级证据)。,推荐意见,Which?,EllisK,BrenerS.NewfibrinolyticagentsforMI:Aseffectiveascurrentagentsbuteasiertoadminister.CCJM2004;71(1):20-37,溶栓药物,EllisK,BrenerS.NewfibrinolyticagentsforMI:Aseffectiveascurrentagentsbuteasiertoadminister.CCJM2004;71(1):20-37,FDA于1996年首次批准用于缺血性卒中超急性期治疗，这也是目前唯一一个被批准的，在缺血性卒中急性期应用可改善预后的药物。,重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinanttissueplasminogenactivator，rt-PA）阿替普酶,溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施之一，重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)和尿激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药。,国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会脑卒中防治系列指导规范编审委员会.中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范.2016,RameeSR,WhiteCJ.AcuteStrokeIntervention.CurrProblCardiol2014;39:5976,使用方法：rtPA0.9mgkg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者(见表5)(I级推荐，A级证据)。,溶栓药物剂量,中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014.中华神经科杂志2015；48（4）：246-257,小剂量vs标准剂量,入选患者来自中国急性缺血性卒中溶栓监测登记研究（ThrombolysisImplementationandMonitorofAcuteIschemicStrokeinChina，TIMS-China）。TIMS-China是一个前瞻性、多中心、急性缺血性卒中静脉溶栓监测登记研究，自2007年5月至2012年4月，本研究共登记了来自全国67家中心的1440例阿替普酶静脉溶栓患者。,选取发病4.5h内且阿替普酶使用剂量约为0.6mg/kg（0.50.7mg/kg）及0.9mg/kg（0.850.95mg/kg）的静脉溶栓患者，对溶栓后症状性颅内出血（symptomaticintracranialhemorrhage，SICH）、死亡率及90d随访结局等进行比较。,回顾性研究,本研究提示，在中国人群中，标准剂量（0.9mg/kg）较低剂量（0.6mg/kg）阿替普酶静脉溶栓具有更好的有效性，且不会显著增加SICH风险。,结论,NEnglJMed2016;,ENhancedControlofHypertensionandThrombolysisstrokEstuDy(ENCHANTED),ThestudyisbeingconductedinAustraliaandinothercountriesaroundtheworld.Ithasbeendesigned,andisbeingconducted,bydoctorsandmedicalresearchscientistsatTheGeorgeInstituteforGlobalHealth,amedicalresearchinstituteaffiliatedwiththeUniversityofSydney,incollaborationwithsimilarpeoplearoundtheworld.,SubsequentresearchstudieshaveconfirmedbenefitsofrtPAinpatientsofdifferentagesandindifferentpopulations,whenuseduptofourandahalfhoursaftertheonsetofischaemicstroke.However,researchinthelast10yearssuggeststhataslightlylowerdoseofrtPA0.6mgperkilogrambodyweightisequallyeffectiveandpossiblyevensaferintermsoftheriskofbrainhaemorrhage.,AsmostofthisresearchhasbeenconductedinJapan,low-dosertPA(0.6mg/kg)isthestandardapprovedtreatmentforacuteischaemicstrokeinthatcountry.OnehypothesisisthatJapanesepeople,andpossiblyotherAsianpeople,aremoresensitivetortPAthanCaucasianpeople,butanotherexplanationisthatthedoseofrtPAdependsonthesizeoftheclotinthebraincausingthestroke.ExaminationofbloodvesselsinthebrainduringadministrationofrtPAhasshownthatmostclotsdissolvequicklyaftertheinjectionofrtPA,thatisbeforethefulldoseisgivenoveranhour.,WhyPartA?,However,astherehavebeennocarefullydesignedresearchstudiestocomparebetweenpatientswhohavereceivedthe0.9mg/kgand0.6mg/kgdosesofrtPA,wedonotknowwhichofthetwodosesisthebestandsafest.Also,giventhatrtPAisanexpensivedrug,whichcostsbetween$1000and$2000inmostcountriesaroundtheworld,therearesignificantfinancialgainsforpatients,doctorsandgovernmentsresponsibleforhealthcareinknowingwhetherthe0.6mg/kgdose,whichcostsless,isequallygoodorbetter,orpossiblyworse,thanthe0.9mg/kgdose.,Thereisuncertaintyaboutthebestmanagementstrategyforelevatedbloodpressureaftertheonsetofacuteischaemicstroke.Studieshavesuggestedthatveryhighbloodpressuremakesgoodrecoveryfromstrokelesslikely,andpossiblyincreasestheriskofbleedinginthebrain.,WhyPartB?,Inaninternational,multicenter,prospective,randomized,open-labeltrialwithblindedoutcomeevaluation,twodosesofintravenousalteplasewerecomparedinpatientswithanacuteischemicstrokewhowereeligibleforthrombolytictherapy;administrationofthedrugwascommencedwithin4.5hoursaftertheonsetofthestroke.,1Doeslow-dose(0.6mg/kg)intravenous(i.v.)recombinanttissueplasminogenactivator(rtPA)provideequivalentbenefitscomparedtostandard-dose(0.9mg/kg)rtPA?2Doesintensivebloodp