过敏性鼻炎的辨证施治及现代研究PPT课件.pptx

1,過敏性鼻炎的辨證施治及現代研究,2,过敏性鼻炎指南及诊疗标准,变应性鼻炎及其对哮喘的影响（Allergicrhinitisanditsimpactonasthma，ARIA）指南（ARIA2010版）1999年/2001年；2004；2008；2010中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会1990年，1997年，2004年2009年变应性鼻炎诊断和治疗指南(武夷山)2010年儿童变应性鼻炎诊断和治疗的专家共识(重庆)中华中医药学会耳鼻喉科专业委员会鼻鼽(变应性鼻炎)的诊断和疗效标准(1991,杭州)国家中医药管理局鼻鼽(变应性鼻炎)的诊断和疗效标准(1995)中药新药治疗鼻鼽的临床研究指导原则(1997),AllergicRhinitis视频,3,ARIAprogramFirstphase:Developmentofevidence-basedguidelinesduringaworkshopheldatWHOinDecember1999(JAllergyClinImmunol,suppl,Nov2001).Documenthasbeenendorsedbyseveralallergy,respiratory,ENTandpediatricassociations.Secondphase:Toproducematerialstohelpimprovedeliveryofcaretothosewithrhinitis.InparticularapocketguideToimplementARIAguidelinesToupdatetheworkshopreport,4,TheARIAinitiativewasdevelopedasastate-of-the-artforthespecialist,thegeneralpractitionerandforhealthcareworkers:toupdatetheirknowledgeofallergicrhinitis,tohighlighttheimpactofallergicrhinitisonasthma,toprovideanevidence-baseddocumentedrevisiononthediagnosismethods,toprovideanevidence-basedrevisiononthetreatmentsavailable,toproposeastepwiseapproachtothemanagementofthedisease,toassessthemagnitudeoftheproblemindevelopingcountriesandtoimplementguidelines,5,AllergicrhinitisisamajorchronicrespiratorydiseaseAllergicrhinitisisassociatedwithsinusitisandotherco-morbiditiessuchasconjunctivitisAllergicrhinitisshouldbeconsideredasariskfactorforasthmaAnewsubdivisionofallergicrhinitishasbeenproposed:Intermittent(IAR)Persistent(PER)Theseverityofallergicrhinitishasbeenclassifiedasmildandmoderate/severe“AstepwisetherapeuticapproachhasbeenproposedThetreatmentofallergicrhinitiscombines:Allergenavoidance(whenpossible)PharmacotherapyImmunotherapyEducationPatientswithpersistentallergicrhinitisshouldbeevaluatedforasthma(10-40%)Patientswithasthmashouldbeappropriatelyevaluatedforrhinitis.(over80%)Acombinedstrategyshouldbeideallyusedtotreattheupperandlowerairwaydiseasesintermsofefficacyandsafety.,RecommendationsoftheARIA2008,6,变态反应、特应性、过敏性鼻炎的概念,变态反应（Allergy）：俗称为过敏，是机体的免疫系统对周围环境中的抗原或自身抗原产生的异常免疫应答，引起病理性的炎性反应。特应性（Atopy）：变态反应一般发生在有过敏体质的人群，即医学上所称的特应性人群。特应性是一种易患变应性疾病的过敏体质。变应性鼻炎(allergicrhinitisAR)也称过敏性鼻炎:2009武夷山指南:是机体接触变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病，打喷嚏、流涕、鼻塞、鼻痒等临床症状出现2项以上（含2项），每天持续或累计1小时.ARIA2008:Rhinitisisdefinedasaninflammationoftheliningofthenoseandischaracterizedbynasalsymptomsincludinganteriororposteriorrhinorrhea,sneezing,nasalblockageand/oritchingofthenose.Thesesymptomsoccurduringtwoormoreconsecutivedaysformorethanonehouronmostdays。Allergicrhinitisisthemostcommonformofnon-infectiousrhinitisandisassociatedwithanIgE-mediatedimmuneresponseagainstallergens.Itisoftenassociatedwithocularsymptoms.,7,变应性鼻炎的流行病学,AR是鼻炎中最常见的类型。全球1025的人群患病，随工业化程度的提高而呈上升的趋势(higherthan50%)。我国发病率约为11.25%30.03%。AR发病的增加可能与大气污染、空气中SO2浓度增高、饮食结构的改变以及“过度清洁”的生活方式有关。,8,病因,遗传和环境因素特应性、变应原常见的过敏原或变应原吸入性过敏原：如室内、外尘埃、尘螨、真菌、动物皮毛、羽毛、棉花絮等，多引起常年性发作；植物花粉引起者多为季节性发作。食物性过敏原：如鱼虾、鸡蛋、牛奶、面粉、花生、大豆等。特别是某些药品，如磺胺类药物、奎宁、抗生素等均可致病。接触物：如化妆品、汽油、油漆、酒精等。其他：某些细菌及其毒素，内分泌失调或体液酸碱平衡失调等病因均可致病。也可由于多种因素同时或先后存在。间歇性(Intermittent)：季节性变应性鼻炎（seasonalallergicrhinitis）/花粉症(pollinosis)。过敏原主要是花粉、柳絮等，多与季节性室外的环境有关。持续性(Persistent)：常年性变应性鼻炎(perennialallergicrhinitis)：过敏因素主要有：尘螨、霉菌、动物的皮屑、烟、香水、食物及其它化学物质等，多与室内的环境有关。,9,变应性鼻炎发病有两个阶段：致敏阶段：当鼻黏膜接触到抗原（如花粉、霉菌、室尘等）后，经巨噬细胞吞噬处理，将抗原信息传递给免疫活性、淋巴细胞，在淋巴细胞的辅助下，淋巴细胞分裂增殖，转变为产生抗体的浆细胞，随即产生大量的特应性免疫球蛋白（IgE），IgE分子以其Fc端选择性地吸附于肥大细胞（在呼吸道和鼻粘膜中广泛存在）的细胞膜上，此时人体便处于致敏状态；激发阶段：当变应原再次进入鼻腔时，便可激发出AR。早发相(earlyphase):发生与于变应原接触的数分钟内。主要由肥大细胞嗜碱细胞脱颗粒释放的炎性介质引起。晚发相(latephase)：发生于早发相后的46h，主要是由细胞因子引起炎性细胞浸润的粘膜炎症，也是局部炎症得以迁延的主要原因。促炎细胞因子(proinflammatorycytokines)和趋化因子(chemokines)等,变应性鼻炎发病机理,10,变应性鼻炎发病机理,变应原,特应性个体,特异性IgE,肥大细胞和嗜碱性细胞,致敏靶细胞,11,变态反应性炎症：粘膜下T淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和浆细胞浸润。鼻粘膜水肿，血管扩张，腺细胞增生。肥大细胞在粘膜表层乃至上皮细胞间增多。,变应性鼻炎的病理,12,鼻敏感西医称为过敏性鼻炎、变应性鼻炎。鼻敏感中医称为鼻鼽、鼽嚏。陈发作性鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞等为主要特征。持续性:症状发生的天数：4天/周,或病程4周长年发作，多数清晨易发,严重者早晚皆有发作。发作轻重因人而异。间歇性:症状发生的天数：4天/周,或病程4周季节性发作，春秋季节花开时节较易发病,季节一过，则症状减轻或自行停止。症状表现较重。,变应性鼻炎的临床表现,13,鼻敏感的症状体征喷嚏突然而剧烈的，连连不止，多数在510个之间。严重者可达15个以上。鼻痒多刺痒难忍。鼻痒越重，喷嚏越多。流涕发作时，流大量清水样鼻涕。发作过后，鼻涕较少。感染时为脓涕；鼻塞发作时鼻塞明显，发作过后，可缓解；病情严重者，可有长期鼻塞。嗅觉减退发作时嗅觉减退明显，过后复常。发病特点发病迅速，消失也快，发作后则如常人过敏性鼻炎的其它症状：1、眼睛发红发痒及流泪；2、耳闷；3、眼眶下黑眼圈(经常揉眼所致)；4、经口呼吸；5、头昏，头痛；6、儿童可由于揉鼻子出现过敏性敬礼征鼻腔检查：鼻粘膜淡白、灰白或苍白水腫，鼻甲肿大。,14,过敏性黑眼圈,儿童过敏性敬礼征,鼻粘膜苍白水肿,鼻粘膜灰白水肿,15,间歇性症状发生的天数：4周,轻度睡眠正常日常活动、体育和娱乐正常工作、学习正常无令人烦恼的症状,中-重度下列一项或多项：不能正常睡眠日常活动、体育和娱乐等受影响不能正常工作、学习有令人烦恼的症状,变应性鼻炎分类,16,一般检查：季节性鼻炎者常可见眼睑肿胀、结膜充血、鼻粘膜水肿，苍白；鼻腔有水样或粘液样分泌物，鼻甲肿大，1麻黄素可使其缩小，有时可发现中鼻道小息肉。鼻分泌物涂片：发作期可见较多嗜酸性粒细胞以及活化的嗜酸性粒细胞。特异性检查：皮肤点刺试验（skinpricktest，SPT）:在前臂屈侧皮肤上放一滴变应原点刺液(或对照液)，使用一次性的点刺针，小角度或垂直进针，通过变应原试剂，斜面朝上迅速的刺人表皮，然后轻抬针头，挑起表皮层的表层但不引起出血。不同变应原点刺液之间间隔25cm以避免假阳性反应。1min之后使用吸滤纸吸除多余的点刺液，1520min后读取结果。特异性血清IgE抗体（specificIgE)：变应性鼻炎患者血清和鼻分泌物特异性IgE可为阳性，其血清总IgE水平可在正常范围内，但若合并支气管哮喘者则可升高。鼻部激发试验（nasalprovocationtesting，NPT）在鉴别AR与非AR应用中，是一个十分有效且安全的诊断方法。,变应性鼻炎的辅助检查,17,其它皮肤试验,皮内试验：用0.5ml或1.0ml的结核菌素注射器，通过26号或27号针头，将变应原皮试液注入皮内，注射器和皮肤间呈45角，针头的斜面面向皮肤，刺入的深度应达到真皮层，但不能深于皮肤浅层。注入的变应原量在001005ml，在皮肤表面形成一个直径约47mm的皮丘，1015min后读取结果。划痕试验：其主要用于诊断荨麻疹、异位性皮炎、药物性皮炎及食物过敏等。操作方法是在前臂屈侧皮肤(上臂外侧或背部皮肤)用针尖划一0.5lcm长的条痕，以不出血为度，将变应原提取液滴于其上，相邻划痕间隔45cm，1530min后读取结果。斑贴试验：主要应用于诊断迟发型变态反应(IV型变态反应)，如接触性皮炎等。其操作方法是应用铝制的小室装置，贴附于微孔胶纸上，试验时将变应原放于小室内，然后将带有变应原的微孔胶纸贴于患者的皮肤上，48h后除去，分别在48、72以及96h观察结果。,18,诊断临床表现：喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等症状出现2项以上(含2项)，每天症状持续或累计在1h以上。确诊需临床表现与SPT或血清特异性IgE检测结果相符。鉴别诊断血管运动性鼻炎：与自主神经系统功能失调有关。环境温度变化、情绪波动、精神紧张、疲劳、内分泌失调可诱发本病。临床表现与变应性鼻炎极为相似，但SPT及sIgE测定为阴性，鼻分泌物涂片无典型改变。非变应性鼻炎伴嗜酸性粒细胞增多综合征：Non-allergicrhinitiswitheosinophiliasyndrome(NARES)：症状与变应性鼻炎相似，鼻分泌物中有大量嗜酸性粒细胞，但SPT及sIgE测定为阴性，也无明显的诱因使症状发作。病因及发病机制不清。aspirinhypersensitivity。鼻中隔偏曲、鼻肿瘤、腺样增殖体肥大、鼻甲肥大、韦格纳肉芽肿病、伯克(氏)肉样瘤、复发性多发软骨炎、中线肉芽肿等也需鉴别。Manynon-allergictriggersinducenasalsymptomswhichmimicallergicrhinitis.Theyincludedrugs(aspirinandothernon-steroidalanti-inflammatoryagents),occupationalagents,foods,physical,emotionalandchemicalfactors,andviralinfections,变应性鼻炎的诊断与鉴别诊断,19,鼻炎的分类鉴别,感染性鼻炎细菌性Bacterial病毒性Viral其他感染因素Otherinfectiousagents过敏性鼻炎间歇性Intermittent持续性Persistent职业性（过敏性及非过敏性）间歇性Intermittent持续性Persistent药物性阿司匹林Aspirin其他药物Othermedications激素性孕妇Pregnancy其他原因(常年性非过敏性鼻炎)非过敏性鼻炎伴嗜酸性细胞增多综合症NAREs刺激性Irritants食物性Food情绪性Emotional萎缩性Atrophic胃食管反流GER特发性,20,支气管哮喘:变应性鼻窦炎：鼻窦粘膜有明显水肿，与鼻腔病理改变类似。病人多有头部不适或头痛。如继发感染，可有脓涕.过敏性咽喉炎：咽喉痒、咳嗽或有轻度声哑；严重者可出现会厌、喉粘膜水肿而有呼吸困难。一般多为食物性和化学性变应原。分泌性中耳炎：耳闷、耳鸣、听力下降，可随鼻部症状的变化有波动性，时轻时重，可能与接触变应原与否有关。结膜炎鼻息肉,变应性鼻炎的并发症,21,AR的治疗,避免接触变应原药物治疗抗组胺药物糖皮质激素类药减充血剂肥大细胞稳定剂抗胆碱类药物白三烯受体拮抗剂免疫疗法抗IgE抗体皮下免疫疗法舌下免疫疗法手术疗法其它疗法,21,22,避免接触变应原室尘螨猫狗皮毛蟑螂室外花粉室内霉菌职业性过敏原食物过敏原,过敏性鼻炎的治疗,23,抗组胺药阻断H1受体第一代：扑尔敏、赛更啶、溴苯那敏等。中枢抑制作用，从事驾驶、机械操作，精密设备使用等人员不应服用。第二代（非脂溶性）：氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀、特非那丁、阿斯咪唑等。第三代：地氯他定、左旋西替利嗪、菲索非那丁等。新一代抗组胺药作用更持久，不良反应少。近年已有鼻内局部用的抗组胺药氮卓斯丁用于临床。,变应性鼻炎的药物治疗,24,鼻内糖皮质激素INCs（IntranasalCorticosteroids）INCs可减少炎性细胞浸润及释放细胞因子，减少产生新的炎性介质。治疗剂量的口腔生物利用度低，全身反应极低，因而成为中重度AR的首选药物；鼻用糖皮质激素能有效缓解AR的所有症状（流涕、喷嚏、鼻塞、鼻痒）；INCs规律用药后还可有效防止哮喘恶化；用药后78小时起效，2周后达最佳疗效；对HPA轴和儿童生长发育基本无抑制；具有良好的费用-效果比；丙酸倍氯米松（伯克纳）鼻雾剂、丙酸氟替卡松（辅舒良）喷雾剂、曲安奈德（珍德）鼻喷雾剂、布地奈德（雷诺考特）气雾剂。,变应性鼻炎的药物治疗,25,减充血剂鼻内局部应用。鼻粘膜肿胀的血管有两种肾上腺能受体-1和-2，前者对儿茶酚胺类敏感，常用者为1麻黄素（儿童为0.5）；后者对异吡唑林类（imidazoline）的衍生物敏感，如羟甲唑林（oxymetazoline）。收缩鼻通道血管，减轻鼻塞缺点：对鼻痒，喷嚏，流涕无作用易导致药物性鼻炎和反跳性鼻塞不能长期使用（不能超过7-10天）口服应用。如伪麻黄碱(pseudoephedrine)，药效时间长是其优点，但婴幼儿、60岁以上、青光眼、糖尿病、孕妇以及高血压和心血管疾病者应慎用。,变应性鼻炎的药物治疗,26,肥大细胞稳定剂色酮类药物：抑制肥大细胞释放介质，用于治疗AR和变应性结膜炎眼用色酮(色甘酸钠和尼多克罗)疗效明显，鼻用色酮起效较慢，通常在用药12周后出现疗效。对鼻痒，喷嚏和流涕的治疗效果优于鼻塞症状仅适用于轻症患者短效，一天至少三至四次，患者依从性差色酮类药物具有极好的安全性，适用于儿童和妊娠期妇女。,变应性鼻炎的药物治疗,27,抗胆碱能药物：通过阻断鼻黏膜分泌腺体上的毒覃碱样受体，主要用于控制流涕症状。如异丙托溴铵能通过强效抗胆碱作用而控制流涕症状，但对鼻塞或喷嚏无效。二线用药，适用于以流涕为主要症状的AR患者。,变应性鼻炎的药物治疗,28,白三烯受体拮抗剂（Leukotrienereceptorantagonists，LTRAs）LTRAs属非激素类抗炎药物，可阻断半胱氨酰白三烯CysLTs（CysteinlyLeukotriene）受体而有效控制鼻部和眼部症状，包括普仑司特、孟鲁司特钠和扎鲁司特。CysLTs是变应性炎症反应的主要介质，产生喷嚏、流涕、鼻塞症状。CysLTs可诱导嗜酸粒细胞粘附、迁移、浸润至鼻粘膜。在控制AR症状方面，白三烯拮抗剂与口服Hl抗组胺药物等效，但不及鼻用糖皮质激素。ARIA08版将LTRAs定位于治疗AR的二线药物，尤其适用于AR伴随哮喘的治疗,变应性鼻炎的药物治疗,29,免疫疗法皮下免疫疗法（SCIT,subcutaneousimmunotherapy）舌下免疫疗法（SLIT,sublingualimmunotherapy）,免疫疗法：抗IgE单克隆抗体、SCIT、SLIT、脂质体胶囊、DNA疫苗、抗-IL-4抗体、抗-IL-5抗体等。SCIT，SLIT可防止AR发展至哮喘。SCIT有潜在风险，SLIT相对安全有效。WHO推荐SLIT治疗AR。机制是抑制Th细胞向Th2细胞转化从而减少Th2型细胞因子的产生。SCIT方法：用皮试阳性的变应原浸液制备的标准化变应原疫苗从极低浓度开始皮下注射，每周23次，逐渐增加剂量和浓度，数周（快速减敏）或数月注射至一定浓度改为维持量。SLIT方法：用皮试阳性的变应原浸出物放在舌下12分钟后吞咽。此法的全身性副作用极少发生，即使发生也不会严重到需要复苏措施。小部分患者会出现局部（如口腔和舌）不适，此症可自行消退。SublingualImmunotherapy(SLIT)AllergyDrops视频,30,抗IgE抗体IgE抗体在过敏性免疫应答中起重要作用。抗IgE抗体通过抑制炎症级联反应中的主要启动因子而发挥功能。Omalizumab是人工合成的单克隆抗IgE抗体，直接作用于IgE及其高亲和力的Fc受体结合位点，减少血清游离IgE水平，同时使肥大细胞及嗜碱粒细胞IgE受体表达降低。该药对同时合并其它过敏性疾病（变应性眼结膜炎，特应性皮炎,食物过敏）的患者非常有用。,免疫疗法Anti-ImmunglobulinEAb,31,手术治疗的选择,手术本身不能治疗过敏手术治疗的适应症如下:1、药物治疗无效的下甲肥大2、影响鼻腔功能的鼻腔解剖变异3、继发的鼻窦炎4、霉菌性过敏性鼻窦炎不推荐翼管神经切断术未提及筛前神经切断术多种减少下鼻甲体积的方法都可使用1、激光2、射频3、下甲部分切除4、内镜下粘膜下切除,32,其它疗法,激光疗法:激光是通过光导纤维,直接照射于鼻腔黏膜,引起局部血管扩张,血流加快,从而改善脑和鼻腔血液循环,促进炎症吸收。微波疗法:微波治疗作为一种新兴的物理疗法,被越来越多地应用于临床。,33,轻度间歇性,轻度持续性,中-重度间歇性,中重度持续性,如有结膜炎则加用:口服H1抗组胺药;或眼内H1抗组胺药;或眼内色酮,免疫治疗,避免接触变应原和刺激物,不按顺序选择药物口服H1抗组胺药或鼻用抗组胺药和（或）减充血药或鼻内糖皮质激素或LTRA（或色酮）,不按顺序选择药物口服H1抗组胺药或鼻用抗组胺药和（或）减充血药或LTRA,按顺序选择:鼻内糖皮质激素H1抗组胺药或LTRA24周后评估升降级加用鼻内糖皮质激素鼻漏加用异丙托溴铵鼻塞加用减充血药或短期口服激素等,变应性鼻炎的治疗（2008update）,34,历代鼻鼽认识沿革,变应性鼻炎属中医学“鼻鼽”范畴症状描述可以追溯到西周,礼记月令中有“季秋行夏令,则其国大水,冬藏殃败,民多鼽嚏”。内经中出现“鼻鼽”病名。唐代孙思邈则从肺、肾虚论治,金元寒凉派代表刘河间则认为本病应属热属火；补脾派李东垣则认为属虚属寒。明清医家多认为该病乃“肺脾气虚不能实腠理”。现代较多研究者认为本病的内因多为肺、脾、肾功能失调,外因则多为风寒邪作祟。,35,肺脾肾阳气亏虚，体质特异，卫外不固，不任风寒异气或花粉等不洁之气侵袭，或因某些饮食物触发，或因郁热内蕴、阴阳失调、寒热错杂所致。肺气虚寒，卫表不固肺气虚寒，卫表不固，则腠理疏松，风寒乘虚而入，邪聚鼻窍，邪正相搏，肺气不宣，津液停聚，遂致喷嚏、流清涕、鼻塞等，发为鼻鼽。脾气虚弱，清阳不升脾气虚弱，化生不足，鼻窍失养，外邪或异气从口鼻侵袭，停聚鼻窍而发为鼻鼽。肾阳不足，温煦失职肾阳不足，则摄纳无权，气不归元，温煦失职，腠理、鼻窍失于温煦，则外邪、异气易侵，而发为鼻鼽。肺经伏热，上犯鼻窍肺经素有郁热，肃降失职，邪热上犯鼻窍，亦可发为鼻鼽。,鼻敏感的中医病因病机,36,一、肺经伏热病因：多由过食辛辣，烟酒，或居住、工作环境空气污浊，粉尘、烟雾多，致使肺经蕴热所致。证候：鼻痒、喷嚏、流涕，头昏，日间易发，或在温热潮湿环境中易发，或季节性发作，鼻腔粘膜淡红，舌尖红，苔薄黄，脉实有力。治法：清热泻肺。方药：黄芩汤加减。参考处方：黄芩12克、桑白皮15克、栀子10克、桔梗12克、赤芍12克、连翘10克、薄荷10克、生甘草6克、辛夷10克、蝉衣6克。类方：辛夷清肺饮,鼻敏感的中医辨证施治,37,二、肺气虚弱病因：体弱多病，反复感冒，烟酒过度，久病咳喘等，伤耗肺气，致使肺气虚弱，鼻失温养所致。证候：鼻痒、喷嚏、流涕清稀量多，鼻塞，遇风冷或天气变化易发或加重，少气乏力，懒言声低，易感冒，自汗恶风，喉痒咳嗽，咯痰稀白，舌淡苔白，脉弱。治法：补益肺气，祛风散寒。方药：温肺止流丹合玉屏风散加减。参考处方：人参12克、荆芥10克、细辛3克、诃子12克、甘草6克、桔梗12克、鱼脑骨15克；炙黄芪15克，防风12克、炒白术12克。类方：小青龙汤；玉屏风散；桂枝汤；,鼻敏感的中医辨证施治,38,三、脾气虚弱病因：劳倦过度，饮食失调，体弱久病、损伤脾胃，致使脾胃虚弱，鼻失温养。证候：鼽嚏反复发作，缠绵不愈，清晨易发，鼻塞较重，涕稀白粘量多，鼻粘膜苍白或灰白，水肿明显，头重身困，倦怠乏力，纳差便溏，舌淡胖有齿痕，苔白水滑，脉缓弱。治法：健脾益气，升清化湿。方药：补中益气汤加减。参考处方：炙黄芪15克，炒白术12克，陈皮12克,升麻6克,柴胡12克，当归12克，党参15克，防风12克,白芷12克，甘草6克、茯苓20克。类方：参苓白术散,鼻敏感的中医辨证施治,39,四、肾阳不足病因：先禀不足，家族遗传，或鼽嚏年久不愈，累及肾阳，致使肾阳亏虚，鼻失温养。证候：鼽嚏经年不愈，反复发作，冬季尤甚或遇寒易发；鼻内冷楚，痒嚏不已，清涕如水量多，鼻粘膜苍白水肿，怕冷，腰膝冷痛，耳鸣重听，舌淡苔白，脉沉迟。治法：温肾益督，散寒止鼽。方药：金匮肾气丸合麻黄附子细辛汤加减。参考处方：制附子10克，桂枝10克，麻黄6克，细辛3克，茯苓20克，熟地15克，炒山药12克，泽泻15克，五味子12克，益智仁12克，金樱子12克，甘草6克。类方：右归丸,鼻敏感的中医辨证施治,40,临床辨证治疗举例张国雄将鼻鼽分为3型,肺脾气虚,治以健脾补肺收敛,方用四君子汤或补中益气汤加减;肺气虚寒,治以温肺散寒,方用温肺止流丹、玉屏风散、桂枝汤等加减;肺肾两虚,治以滋补肺肾、纳气固表,方用益督养元汤、细辛散等加减赵翠英等将过敏性鼻炎分为3型治疗。风寒型：疏风散寒、宣肺通窍，药用桂枝、白芍、防风、白芷、辛夷、苍耳子、炙麻黄。虚寒型：温肺散寒、宣肺通窍，药用干姜、细辛、白术、防风、苍耳子、炙甘草。肺热型：清热宣肺通窍，药用黄芩、牛蒡子、薄荷、苍耳子、桔梗、生石膏、鱼腥草、甘草。周新蓉分为3型风邪袭表型：治以疏风解表、宣肺开窍,方用苍耳子散加味;肺脾肾虚型：以玉屏风散加味,视其偏虚的脏腑而加减;血虚风燥型：治以养血活血、疏风开窍,方选桃红四物汤加味。,41,临床专方加减治疗举例王灵萍用玉屏风散加减治疗过敏性鼻炎，药用黄芪、白术、防风、辛夷、苍耳子、细辛、川芎、甘草。咽痛、头痛者加黄芩、牛蒡子、菊花、白芷，鼻涕黏稠、痰黏稠者加藿香、陈皮、半夏、茯苓。袁碧华用桂枝汤随证加减治疗过敏性鼻炎，药用桂枝、白芍各15g，生姜3片，大枣10g，甘草6g，总有效率93.33%。魏茂华用补中益气汤加减治疗过敏性鼻炎84例，总有效率94%。气虚加党参、百合以补气，阳虚加细辛、仙茅以补肾阳，鼻息肉加车前子、泽泻、海藻、浙贝、海浮石，鼻塞较甚加桂枝、细辛，喷嚏多涕加蝉蜕、蛇蜕、乌梅、五味子、诃子以敛肺止涕。郑斌用桂枝脱敏汤（桂枝、白芍、大枣、生姜、白术、防风、辛夷各15g，蝉蜕、苍耳子各10g，黄芪3g，炙甘草5g）。畏寒肢冷、夜尿多加熟附子15g，嗅觉不灵加藿香15g、白芷10g。结果痊愈30例，显效62例，好转8例。刘绍炼用桂枝人参汤（桂枝15g，白术10g，生晒参10g，干姜10g，杏仁10g，蝉蜕10g，白芍10g，炙甘草10g，葶苈子6g，大枣6枚）。有热者去干姜加黄芩10g，清涕多者加五味子10g。结果显效50例，占83.3%。,42,临床专方专病治疗举例刘金霞等自拟御风健鼻汤(黄芪、党参、白术、防风、苍耳子、辛夷、诃子、陈皮、僵蚕、菖蒲、甘草)治疗鼻鼽168例,痊愈59例,显效89例,有效18例,无效2例,有效率99%。于万海用敏愈汤(党参、黄芪、苍术、白术、苍耳子、辛夷、僵蚕、细辛、黄芩、防风、白芷、川芎、甘草)治疗54例,显效33例,有效l8例,无效3例。吴朝晖用蔡氏抗敏鼻炎方(黄芪、白术、防风、沙参、麦冬、五味子、桔梗、辛夷花、苍耳子、甘草)治疗鼻鼽35例,显效25例,有效8例,无效2例,有效率94.3%。温跃才用自拟鼻鼽灵(黄芪、白术、防风、淫羊藿、徐长卿、乌梅、石菖蒲、路路通、白芷、当归、露蜂房、细辛、甘草)治疗100例,有效率达95%。,43,抗过敏性中药及复方中药：徐长卿、蝉衣、黄芩、北沙参、南沙参、生地、玄参、麦冬、荆芥、防风、鹅不食草、防已、秦艽、地肤子、地龙、僵蚕、蜂房、丹皮、浮萍、五味子、乌梅、柴胡、银柴胡、黄芪、党参、苍耳、辛夷、紫草、茜草、旱莲草、丝瓜藤醇提取物方药：小柴胡汤、麻杏石甘汤、桂枝汤、小青龙汤、玉屏风散、苍耳子散、补中益气汤、肾气丸等,44,中药治疗变应性鼻炎作用机理,降低IgE过敏性鼻炎是主要由IgE介导的变态反应性炎症。多种因素（主要是IL-4/IL-13）参与IgE合成的调细胞表面高亲和力受体结合可诱发释放多种炎性介质，在过敏性鼻炎中起重要作用。对嗜酸性粒细胞凋亡的影响AR是以嗜酸性粒细胞浸润为主的慢性炎症，嗜酸性粒细胞作为变态反应的主要效应细胞，促进嗜酸粒细胞凋亡可以避免气道上皮细胞损伤、促进气道炎症消退、改善患者临床症状、有利于吞噬细胞对其清除。对Th1/Th2失衡的调节变应性鼻炎是鼻腔粘膜Th2免疫反应为主的变应性炎症反应，TH1细胞分泌IL-2、IFN-和肿瘤坏死因子（TNF-），但不分泌IL-4、IL-5和IL-6；TH2细胞分泌IL-4、IL-5、IL-6和IL-10，但不分泌IL-2、IFN-。对粘附分子水平的影响ICAM-1（intercellularadhesionmolecule-1，细胞间粘附分子-1在变应性鼻炎鼻黏膜固有层血管内皮及内皮细胞有较强表达。对肥大细胞脱颗粒的影响对趋化因子的影响对核转录因子B（NF-B）表达的影响,45,单味中药机理研究,降低IgE效价的药物：甘草、柴胡、寄生、当归、泽泻、大枣、桃仁、龙胆草、砂仁、竹茹、人参等抑制变态反应炎症介质：黄芩、细辛、牛膝、桂枝、麻黄、辛夷、牛胆、牡丹皮、枳实、防己等作用于变态反应发病的第三阶段的中药：此阶段是指化学介质游离释放而出现平滑肌收缩，血管通透性亢进，腺体分泌亢进等药理作用阶段。中药的应用则以姜科植物为基源的生药为主，主要有：莪术、生姜、良姜、缩砂仁、白豆蔻、益智仁等,46,复方机理研究,补肾温肺法（仙灵脾20细辛10黄芪30紫河车3防风10白术10山茱萸10荜拔10大枣5）治疗变应性鼻炎：能调介机体免疫功能，抑制局部的过敏性炎性反应，减少IgE的合成，减轻组织水肿。清金