抗菌药物的临床合理运用培训.ppt

PowerPointTemplate,抗菌药物的临床合理应用培训（2）,1,.,主要内容,2,3,2004年卫生部：抗菌药物临床应用指导原则2008卫生部办公厅：卫办医政发200848号关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知2009年卫生部：卫办医政发200938号关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,抗菌药物临床应用相关政策、法规,4,2011年(卫办医政发201156号)全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案2012年（卫办医政发201232号）全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案2012卫生部令第84号抗菌药物临床应用管理办法(2012年8月1日起施行)2013（卫办医政发201337号）关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知,我院抗菌药物相关管理规定,曲靖市第一人民医院2012年抗菌药物临床应用专项整治实施方案曲靖市第一人民医院特殊使用抗菌药物的管理规定曲靖市第一人民医院抗菌药物动态监测及超常预警制度曲靖市第一人民医院抗菌药物处方、医嘱专项点评制度,5,我院抗菌药物相关管理规定,特殊使用抗菌药物临床合理应用评价制度曲靖市第一人民医院抗菌药物临床应用管理实施细则曲靖市第一人民医院抗菌药物分级管理实施细则（试行）曲靖市第一人民医院围手术期抗菌药物临床应用管理规定,6,2013（卫办医政发201337号）关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知,各省级卫生行政部门（卫生计生委）和医疗机构要在3年专项整治活动的基础上，认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和长效工作机制，采取有效措施，巩固活动成果，坚决避免出现“反弹”现象。将活动重点转移到监督医疗机构落实抗菌药物临床应用管理办法，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。,7,抗菌药物管理的硬性指标,三级综合医院抗菌药物品种不超过50种同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。,8,抗菌药物管理的硬性指标,同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。医疗机构应定期调整抗菌药物供应目录品种结构，调整周期原则上为2年，最短不得少于1年。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。,9,抗菌药物管理的硬性指标,住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。,10,抗菌药物使用中存在的问题,11,围手术期抗菌药物预防用药存在的问题,用药选择,用药时机,疗程,用法用量,切口判断不准确。起点过高：如I类切口选择头孢三代或选择限制性抗菌药物。遴选的药品不适宜。如拉氧头孢。,大于术前2小时给药，目前这问题已经有较大改观；术前给药时间小于0.5h；术前用半衰期短的抗菌药物，手术超3小时未追加,I类切口控制较好。II类切口预防用药时间超过48小时。,给药频次不正确；给药剂量过大。,12,抗菌药物的临床合理应用,抗菌药物的个性化给药原则,13,一、抗菌药物应用的指征及围手术期抗菌药物的合理使用,1治疗性用药指征(1)根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果初步诊断为细菌性感染者(2)经病原检查确诊为细菌性感染者(3)由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等其它病原微生物所致的感染,14,以下情况可认为治疗用药有适应症,15,2预防性用药指征-1,内科、儿科领域：1预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染*预防新生儿眼炎，四环素或红霉素眼液局部外用*进入非洲疫区,注射防疟疫苗2预防在一段时间内发生的感染*预防脑膜炎球菌所致的流脑*防止A组溶血性链球菌感染所致的风湿热复发,不宜常规预防应用抗菌药物的情况，包括普通感冒、麻疹、水痘等病毒性感染、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者,16,预防性用药指征-2,外科领域：手术类型抗菌药物是否使用抗菌药物的选择给药方法,17,手术类型与抗菌药物是否使用,18,感染高危因素具体范围指：高龄（70岁）、多年糖尿病控制不佳、近期使用过较大剂量糖皮质激素或进行过糖皮质激素的长程治疗、近期使用过较大剂量免疫抑制剂或进行过免疫抑制剂的长程治疗、近期行过恶性肿瘤放化疗、严重营养不良或免疫缺陷者等高危人群。腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物）,19,20,给药方法：1起始：术前0.52小时内或麻醉开始时2剂量：手术时间较短(1500ml，术中给予第2剂。（头孢曲松除外）3途径：ivgtt，20-30min，起效-开始手术4溶媒：适量,21,4有效覆盖时间：至手术结束后4h总的预防用药时间不超过24h，特殊情况可延长至48h污染手术可依据患者情况酌量延长短时间(基本上是一次性)用药的优点在于：(1)避免药物不良反应；(2)不产生或少产生耐药菌株；(3)不引起肠道菌群紊乱；(4)减轻患者经济负担，节约资源；(5)减少护理工作量；5转换：手术前已形成感染者-治疗性应用,22,二、治疗用药：尽早查明感染病原，针对性用药,合理用药关键所在：“尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物”要求“有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可根据病情需要开展药敏工作”。,23,经验用药问题：“可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等来推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后对疗效不佳的患者调整给药方案”。,24,根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括：抗菌药物的选用品种给药剂量给药频次给药途径用药疗程联合用药,三、制定合理、科学的给药方案,25,抗菌药物的选用品种根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物要求在感染部位达到有效的抗菌浓度：前列腺炎：氟喹诺酮类、大环类酯类、SMZ/TMP等骨髓炎：林可霉素类、氟喹诺酮类、磷霉素等；脑膜炎：SD、青霉素、氯霉素、氟喹诺酮类、头孢曲松、头孢他啶、头孢呋辛、异烟肼和利福平等；肝胆系统感染：头孢哌酮和头孢曲松、氟喹诺酮类、利福平、大环类酯类、林可霉素类等；泌尿系统感染：SMZ/TMP、头孢菌素类、青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。,26,给药剂量1治疗重症感染剂量宜较大(剂量高限)如败血症、感染性心内膜炎等和抗菌药物不易达到的部位感染（如CNS）2治疗单纯性下尿路感染较小剂量(剂量低限)由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度,给药次数根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次。,临床药理学PK/PD理论,27,依据PK/PD抗菌药物分类,浓度依赖性,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,时间依赖且PAE或T1/2较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B,多数-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类,阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药,主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC,主要参数TMIC,主要参数AUC/MIC,28,给药途径1轻症感染po2重症感染、全身性感染iv+po(序贯疗法)3尽量避免局部应用抗菌药物，易引起过敏反应或导致耐药菌产生。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。,用药疗程1一般用至体温正常、症状消退后7296小时2严重感染：败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,29,联合用药仅在下列情况：1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5.由于药物的协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。联合用药通常采用2种药物联合,30,特殊生理状况：老年人新生儿、儿童孕妇和哺乳期妇女特殊病理状况：肝功能减退肾功能减退,四、抗菌药物的个性化给药原则,31,老年人抗菌药物使用,1.老年人肾功能呈生理性减退，易体内积蓄可用正常治疗量的2/31/2。2.宜用毒性低、具杀菌作用的抗菌药物常用：内酰胺类避免：氨基糖苷类糖肽类,32,儿童用药,新生儿：四环素类、喹诺酮类禁用，氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺类和呋喃类药避免应用小儿：氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素应尽量避免应用，临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。四环素类抗生素不可用于8岁以下小儿，喹诺酮类抗菌药避免用于18岁以下未成年人，有文献认为儿童使用甲硝唑应谨慎，宜减量使用。奥硝唑3岁以下不建议使用注射剂。,33,新生儿抗菌药物用后可能的不良反应,34,妊娠期患者抗菌药物的选用,35,哺乳期妇女抗菌药物的应用,通常母乳中抗菌药物不超过哺乳期患者每日用药量的1；氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量较高，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。调整用药与哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，将婴